杜進(jìn)波 王麗娜 符維騰

（廣東省湛江市民享路海軍軍休所 廣東 湛江 524002）

1 個(gè)性化治療

高血壓病治療方案因年齡、性別、體重、血壓值、既往病史、合并癥、血生化變化及患者經(jīng)濟(jì)承受能力等等，治療個(gè)體差異很大。臨床發(fā)現(xiàn)，有的患者血壓超過(guò)140／90mmHg就有頭痛、頭暈，而有的血壓達(dá)到200／100mmHg時(shí)仍沒(méi)有仍何癥狀。這表明不同患者對(duì)血壓升高的耐受性、敏感性存在明顯差異。對(duì)藥物的耐受程度，一般而言，肝腎功能正常較合并肝腎疾病患者耐受性更好。臨床醫(yī)師必須全盤(pán)考慮，了解患者綜合情況，熟練掌握合理用藥原則，做到個(gè)性化治療用藥。

2 長(zhǎng)期性治療

要消除患者短期根治高血壓病的幻想。高血壓病屬于一種終身性心血管疾病，其治療是一個(gè)長(zhǎng)期性的過(guò)程。要讓患者建立起和疾病長(zhǎng)期作戰(zhàn)的思想，可能是數(shù)十年，甚至是一生都要服藥。要讓患者樹(shù)立起與疾病和平共處、互不干涉、打持久仗、最終戰(zhàn)勝疾病的信心。

3 綜合性治療

3.1 加大對(duì)高血壓病基本常識(shí)的教育宣傳：高血壓病的治療手段十分廣泛。實(shí)際上，高血壓病患者發(fā)病和神經(jīng)精神因素也是密切相關(guān)，尤其需要關(guān)注非藥物手段所發(fā)揮的作用。高血壓的全程治療包括心理疏導(dǎo)和健康教育，而且心理疏導(dǎo)、宣傳教育應(yīng)放在首位。要加大對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的宣傳力度，避免患者對(duì)疾病存在認(rèn)識(shí)誤區(qū)，避免治療用藥的從眾心理，幫助患者樹(shù)立起戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.2 飲食控制：吸煙、酗酒、高鈉、高脂飲食、肥胖是高血壓病的危險(xiǎn)因素。應(yīng)囑咐患者清淡飲食，多食富含維生素、纖維素的蔬菜、水果，富含不飽和脂肪酸和碘的海鮮，富含優(yōu)質(zhì)蛋白的雞蛋、肉類(lèi)和豆制品。忌辛辣食品，限酒，戒煙，少食多餐。

3.3 運(yùn)動(dòng)治療：經(jīng)常從事運(yùn)動(dòng)，能對(duì)心血管系統(tǒng)功能產(chǎn)生良好的影響?？墒剐募≡鰪?qiáng)、心臟容量增大、血管彈性增強(qiáng)，從而提高心臟的收縮力和血管的舒張能力，使心輸出量增加，促進(jìn)血液循環(huán)，提高胰島素敏感性，減輕胰島素抵抗，改善糖尿病、高脂血癥和左室肥厚等。研究表明，控制體重可使高血壓病的發(fā)生率降低28～40%。因此，減輕體重，適當(dāng)進(jìn)行體育鍛練，對(duì)預(yù)防高血壓病有積極的作用。要按運(yùn)動(dòng)前后的脈搏變化及自我感覺(jué)來(lái)調(diào)整運(yùn)動(dòng)量。運(yùn)動(dòng)時(shí)心率一般控制在100～126次／分，或者運(yùn)動(dòng)后的心率增加不超過(guò)運(yùn)動(dòng)前心率的50%為宜。運(yùn)動(dòng)方式的選擇可根據(jù)患者自身的喜好而定，如散步、跑步、游泳、打太極拳、登山等。晚飯后外出散步是比較科學(xué)的選擇。

3.4 聯(lián)合用藥：控制高血壓患者的血壓，不主張無(wú)限制地?cái)U(kuò)大單一治療藥物使用劑量。由于治療藥物或多或少地具有不良反應(yīng)甚至毒副作用，聯(lián)合利用藥物的協(xié)同作用，可以最大限度減少藥物副作用，抵消單一藥物的不良反應(yīng)，是降壓治療方案的良好選擇。聯(lián)合用藥原則應(yīng)是先聯(lián)合、后加量。增加藥物使用劑量不得隨意超過(guò)該藥的最大使用劑量。英國(guó)高血壓指南提出聯(lián)合用藥的方式是：A／B＋C／D。加拿大高血壓教育計(jì)劃提出，對(duì)無(wú)合并癥的高血壓患者在單藥未達(dá)標(biāo)時(shí)，聯(lián)合用藥方式為：D／C＋A／B［1］。（A：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；B：β－受體阻滯劑；C：鈣拮抗劑；D：利尿劑）；多數(shù)高血壓患者合并有血糖、血脂代謝紊亂、早期或亞臨床心血管疾病等。所以在治療過(guò)程中，應(yīng)密切隨訪(fǎng)觀察，定期檢測(cè)血生化變化，并根據(jù)情況適時(shí)調(diào)整用藥。有時(shí)病人耐受性較好，即便血壓超過(guò)200／100mmHg，仍然沒(méi)有任何不適，但長(zhǎng)期的無(wú)癥狀高血壓對(duì)心、腦、腎等重要臟器的惡劣影響卻是潛在的。選擇降壓藥，不僅有較好的降壓效果，同時(shí)能減少其它心血管病危險(xiǎn)事件的發(fā)生。一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果顯示，鈣拮抗劑對(duì)降低高血壓患者的腦卒中、冠心病等并發(fā)癥更有利［2］。腎素－血管緊張素系統(tǒng)抑制劑（RASI）／鈣拮抗劑聯(lián)用，對(duì)降低心血管危險(xiǎn)因素帶來(lái)更多益處［3］。治療過(guò)程最大限度降低總心血管病事件盡管降壓達(dá)標(biāo)仍是降壓治療的核心目的。臨床醫(yī)師應(yīng)熟練掌握治療用藥的適應(yīng)征、不良反應(yīng)和聯(lián)合配伍的適應(yīng)指針。

4 講究實(shí)效性

有效、快捷、廉價(jià)才是硬道理。應(yīng)盡可能結(jié)合患者綜合情況，選擇降壓效果明確，價(jià)廉物美的降壓藥物。價(jià)格不是衡量藥物優(yōu)劣的標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)血壓值正常但合并有心腦腎等重要臟器損害、高血壓前期的患者應(yīng)爭(zhēng)取早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早達(dá)標(biāo)。流行病學(xué)資料顯示，當(dāng)血壓從120／80上升到140／90mmHg時(shí)，心血管疾病增加2倍以上。及早達(dá)標(biāo)可以有效保護(hù)靶器官，減輕潛在的靶器官損害。實(shí)踐證明，調(diào)節(jié)血壓的獲益主要來(lái)自降壓本身。收 縮 壓 （SBP）降低10～12mmHg（1mmHg＝0.133kPa）或舒張壓（DBP）降低5～6mmHg，心力衰竭減少50%、心肌梗死減少20%～25%、腦卒中發(fā)生率降低35%～40%。Framingham研究顯示，血壓自115／75mmHg始，無(wú)論年齡、性別如何，心血管病與血壓水平呈正相關(guān)，血壓每升高20／10mmHg，心血管危險(xiǎn)增加1倍。

在強(qiáng)調(diào)盡早達(dá)標(biāo)的同時(shí)要注意降壓帶來(lái)的雙重效應(yīng)：一方面減少靶器官壓力負(fù)荷，另一方面降壓過(guò)低可能影響靶器官灌注，有利有弊。對(duì)單純高血壓者可以更低，而對(duì)心、腦、腎等器官動(dòng)脈硬化者應(yīng)降壓有度。一般而言，普通高血壓患者應(yīng)將血壓降至140／90mmHg以下；對(duì)于老年高血壓患者，降壓目標(biāo)應(yīng)為140／90mmHg，如能耐受，可以考慮降壓至更低［4］。有多種心血管危險(xiǎn)因素、靶器官損害及心腦腎疾病者，靶目標(biāo)血壓均應(yīng)降至130／83mmHg，甚至更低。

5 提高依從性

高血壓病的治療過(guò)程是長(zhǎng)期性的，對(duì)患者的個(gè)人耐心、體質(zhì)和經(jīng)濟(jì)狀況都是嚴(yán)峻考驗(yàn)。采用一套高效、合理、經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)單的治療方案，可以提高患者的依從性。實(shí)踐證實(shí)，服用降壓藥的種類(lèi)過(guò)多、劑量復(fù)雜、次數(shù)過(guò)頻，患者錯(cuò)服、忘服、漏服藥物的幾率明顯增加，直接影響降壓療效［5］。這種現(xiàn)象在老年群體尤為突出。使用優(yōu)質(zhì)價(jià)廉、毒副作用和不良反應(yīng)少、長(zhǎng)效制劑、復(fù)方制劑是提高患者依從性的重要方法。

5.1 選用效價(jià)比高的降壓藥物：高血壓是一種終身治療性疾病，經(jīng)濟(jì)承受能力常常影響著患者的治療依從性，影響著療效。在降壓達(dá)標(biāo)基礎(chǔ)上，應(yīng)提倡優(yōu)先選用降壓作用平穩(wěn)、緩和，治療用藥單一、質(zhì)優(yōu)價(jià)廉、效價(jià)比高的降壓藥物。在老年群體，由于年齡大、記憶力差、病種多、用藥種類(lèi)過(guò)多等原因，用藥隨意性大，治療中錯(cuò)服、漏服、重復(fù)使用、頻繁換藥等現(xiàn)象普遍。

5.2 使用長(zhǎng)效制劑：從方便病人、提高療效、減少不良反應(yīng)及毒副作用、最大限度地減少晨峰事件，主張盡量使用長(zhǎng)效制劑。減少給藥次數(shù)和種類(lèi)可顯著提高治療依從性，也提高血壓調(diào)節(jié)達(dá)標(biāo)率。長(zhǎng)效、平穩(wěn)降壓，不僅有助于患者接受更低的血壓目標(biāo)，而且能較大程度地減少心血管事件發(fā)生。

5.3 使用復(fù)方制劑：大多數(shù)復(fù)方制劑具有新藥與老藥、長(zhǎng)效與短效、速效與緩效、排鉀與保鉀、強(qiáng)效與弱效、價(jià)高與價(jià)廉等相結(jié)合的特點(diǎn)，很受患者親睞。RASI（作用于腎素－血管緊張素醛固酮系統(tǒng)抑制劑藥物）＋利尿劑組成的復(fù)方制劑如海捷亞（氯沙坦＋ 氫氯噻嗪）、RASI＋鈣拮抗劑、β－受體阻滯劑＋利尿劑、β－受體阻滯劑＋鈣拮抗劑等等新型復(fù)方制劑已廣泛運(yùn)用到臨床［6］。

6 結(jié)束語(yǔ)

綜上所述，高血壓病治療是個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程。在運(yùn)動(dòng)、膳食調(diào)節(jié)、心理干預(yù)的基礎(chǔ)上合理使用降壓藥物，嚴(yán)格遵循治療原則，規(guī)律用藥，執(zhí)行個(gè)性化治療、長(zhǎng)期治療、綜合性治療，講究實(shí)效性和提高依從性，能顯著提高病人的治療效果，保護(hù)靶器官，改善病人生活質(zhì)量。

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［6］Egan BM.Fix ed－dose combinations and hypertension control in community based practice：Application of the“Keep it Simple”P(pán)rinciple［J］.Hypertension，2009，53：598－599