楊艾堂

湖北中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校湖北荊州434020

普外科手術(shù)可能會(huì)涉及到臟器等一些重要器官，例如頭部手術(shù)、內(nèi)臟手術(shù)等，手術(shù)中會(huì)牽連到患者的重要器官，如果在臨床手術(shù)時(shí)出現(xiàn)感染的情況會(huì)對(duì)患者的身體造成巨大影響，嚴(yán)重威脅患者的身體健康［1］。在普外科患者圍手術(shù)期使用抗菌藥物主要作用是控制手術(shù)時(shí)間與范圍，避免患者在手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)感染的可能［2］?？咕幬锏暮侠硎褂靡彩悄壳芭R床非常關(guān)注的一個(gè)問題，在普外科圍手術(shù)期中預(yù)防性使用抗菌藥物可以有效預(yù)防術(shù)后感染，提高治愈率，但在實(shí)際應(yīng)用中，抗生素使用得當(dāng)可以起到正面作用，反之則會(huì)引起藥物不良反應(yīng)甚至藥源性疾病等嚴(yán)重問題。

圍手術(shù)期抗菌藥物使用的種類:對(duì)于圍手術(shù)期來(lái)講，抗菌藥物的選擇基本一致，多為常見的青霉素類、第2、3代頭孢菌素、喹諾酮類、氨基糖苷類和硝基瞇唑類。此時(shí)期使用多采用聯(lián)合應(yīng)用方式，二聯(lián)多采用硝基咪唑類加青霉素或頭孢菌素類或喹諾酮類，少部分采用氨基糖苷類加青霉素類或頭孢菌素類或喹諾酮類;三聯(lián)多采用硝基咪唑類加氨基糖苷類加青霉素類或頭孢菌素類或喹諾酮類。具體藥物如美洛西林、阿洛西林、阿莫西林、克拉維酸、頭孢呋辛、甲硝唑、替硝唑、妥布霉索等。

圍手術(shù)期用藥指征:《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中明確指出，外科手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的目的是預(yù)防手術(shù)后切口感染，以及清潔污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染;其基本原則是根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。清潔手術(shù)通常不需要預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，僅在手術(shù)污染機(jī)會(huì)增加、手術(shù)涉及重要臟器、異物植入、高齡或免疫缺陷患者等高危人群才考慮預(yù)防用藥。

Ⅰ類切口手術(shù)不主張使用抗菌藥物，但是下列情況除外:①應(yīng)用人工血管;②遠(yuǎn)處有感染灶;③有易患感染的伴隨疾病，接受激素治療或全身情況差者(ASA評(píng)分3－4級(jí));④估計(jì)分離組織廣泛，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，局部組織血供不良;⑤脾切除。

Ⅱ類切口手術(shù)中的胃癌手術(shù)，大腸或末端回腸手術(shù)，小腸手術(shù)有腸血供不良或膽道手術(shù)有用藥指征者可以使用抗菌藥物。一般認(rèn)為Ⅱ、Ⅳ類切口手術(shù)屬治療性使用抗菌藥物，但考慮到抗菌藥物的預(yù)防性使用可有效預(yù)防切口感染或感染的遠(yuǎn)處播散，故也將其列入預(yù)防性使用抗菌藥物的范疇。

圍手術(shù)期抗菌藥使用的不合理性，主要體現(xiàn)在以下幾點(diǎn)

抗菌藥物使用起點(diǎn)過(guò)高:理想的圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物應(yīng)當(dāng)選擇具有高效殺菌能力、相對(duì)廣譜、能覆蓋大多數(shù)手術(shù)部位感染的病原菌、不良反應(yīng)少以及價(jià)格適當(dāng)?shù)?，頭孢菌素應(yīng)列為首選。

聯(lián)合用藥比率過(guò)高:據(jù)調(diào)查，在圍手術(shù)期預(yù)防性用藥中，聯(lián)合用藥占84%，Ⅱ類切口大多為三聯(lián)、四聯(lián)用藥，而且用藥時(shí)間都較長(zhǎng)。手術(shù)后期預(yù)防性用藥時(shí)間，一般情況下為1－3d，抗菌藥物的合理聯(lián)用，可獲協(xié)同或相加作用，并能避免耐藥菌株產(chǎn)生，但若盲目聯(lián)用，則適得其反。對(duì)Ⅰ類切口患者，單一藥物就可預(yù)防感染，無(wú)需兩聯(lián)、三聯(lián)用藥。

預(yù)防性抗菌藥物的使用指征過(guò)寬:圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物的使用，可以減少手術(shù)后感染的發(fā)生，但是并非所有手術(shù)均有預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的適應(yīng)證，如Ⅰ類切口手術(shù)患者在有用藥指證時(shí)可以預(yù)防性地使用抗菌藥物，但部分普外科醫(yī)生并沒有注意到抗菌藥物并不能替代嚴(yán)格的消毒滅菌技術(shù)和精細(xì)的無(wú)菌操作，而將其視為預(yù)防術(shù)后感染的有效方法而盲目使用抗生素，導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生。

使用時(shí)機(jī)把握不準(zhǔn):目前普遍認(rèn)為，預(yù)防性使用抗菌藥物應(yīng)在手術(shù)野或切口組織受到污染前或污染時(shí)的短時(shí)間內(nèi)使用，當(dāng)細(xì)菌侵入組織時(shí)，組織中的抗菌藥物已達(dá)到有效抗菌濃度，手術(shù)結(jié)束，患者回到病房后才開始給予抗菌藥物將不能有效抑制或殺滅已侵入組織的細(xì)菌，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，超過(guò)使用抗菌藥物的半衰期，術(shù)中應(yīng)追加同一劑量的抗菌藥物。

術(shù)后預(yù)防性使用抗菌藥物的時(shí)間過(guò)長(zhǎng):一般認(rèn)為術(shù)后5天未感染的切口，再繼續(xù)使用抗菌藥物已屬無(wú)效，而我們較保守地要求圍手術(shù)期抗菌藥物的使用時(shí)間為術(shù)前1天至術(shù)后3天。

藥物的選擇:選擇抗生素時(shí)要根據(jù)手術(shù)種類的常見病原菌、切口類別和患者有無(wú)易感因素等綜合考慮。原則上應(yīng)選擇相對(duì)廣譜、效果肯定、安全及價(jià)格相對(duì)低廉的抗菌藥物。普外科預(yù)防性抗菌藥使用中以頭孢拉定和甲硝唑?yàn)槎嘁?，采用頭孢菌素或氨基糖苷類加甲硝唑的二聯(lián)用藥，使用基本上合理，但也存在著一些問題，如手術(shù)誘導(dǎo)期預(yù)防性使用抗菌藥物一般都選用頭孢拉定，而對(duì)壞疽，穿孔闌尾炎手術(shù)以及遠(yuǎn)端小腸、結(jié)腸、直腸手術(shù)來(lái)說(shuō)，還存在著厭氧菌感染的可能，正確的做法是采用甲硝唑和頭孢拉定聯(lián)合應(yīng)用的方法［3］。

抗菌藥物使用時(shí)間為l－21天，平均用藥天數(shù)7.06天。臨床可根據(jù)具體情況做適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。注意避免頻繁換藥，尤其是在無(wú)任何指征情況下使用1天即換藥，且常為第二代頭孢菌素與其他第二代頭孢菌素、頭孢呋辛之間的更換。

最后，值得注意的是抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的合理性，有資料表明，在圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物，若要聯(lián)用，二聯(lián)用藥即可，三聯(lián)、四聯(lián)用藥并無(wú)必要。

綜上，掌握了普外科圍手術(shù)期抗菌藥的使用指征及選用原則，對(duì)于預(yù)防、治療術(shù)后感染，提高疾病治愈率具有重要意義。

1 伍曉華，李彬彬.圍手術(shù)期預(yù)防性用藥擇機(jī)何時(shí)［J］.中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2005，5(5):263－266.

2 唐志華，曹國(guó)建，陳輝，等.圍手術(shù)期患者應(yīng)用抗感染藥物的調(diào)查分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2007，14(8):917－919.

3 張莉莉，薛文.200例手術(shù)患者圍手術(shù)期抗菌藥物使用的調(diào)查分析［J］.中華臨床醫(yī)學(xué)雜志，2006，7(2):133－134.