吳克花

湖北省隨州市曾都醫(yī)院婦產(chǎn)科 湖北隨州 441300

病歷資料

患者，女，39歲，孕4產(chǎn)2，于2010年5月15日因"孕足月腹部劇痛約5小時(shí)余"入院?；颊吣┐卧陆?jīng)2009年8月14(+)日，預(yù)產(chǎn)期2010年5月21(+)日。停經(jīng)40+天開(kāi)始出現(xiàn)惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)，停經(jīng)5+個(gè)月自覺(jué)胎動(dòng)，孕期無(wú)陰道流血、流水、頭痛頭暈等特殊不適，定期鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院產(chǎn)前檢查。5h前自覺(jué)下腹部劇痛，呈持續(xù)性、無(wú)放射性疼痛、不伴陰道出血及排液，無(wú)惡心嘔吐，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院急診轉(zhuǎn)入我院。孕婦孕程中一般情況可精神、食欲可大小便正常，體重呈生理性增加?；颊?0歲結(jié)婚，G4P2，1991年4月曾因葡萄胎行清宮術(shù)，1993年5月足月順產(chǎn)一男活嬰，現(xiàn)健存，1994年行剖宮產(chǎn)，新生兒死亡。既往無(wú)高血壓、心臟病、肝炎、糖尿病史;無(wú)外傷、無(wú)食物藥物過(guò)敏史。個(gè)人史家族史無(wú)特殊。體格檢查：T36．7℃，P94 次/min，R24 次/min，BP 70/40mmHg，神清，精神差，痛苦面容，面色蒼白重度貧血貌，心音低鈍，心率94次/min，律齊，呼吸淺促，雙肺未聞及干、濕啰音，腹部膨隆，腹部正中臍恥之間可見(jiàn)陳舊性手術(shù)疤痕，腹水征(+)。四肢活動(dòng)可，生理反射存在，病理征為引出。產(chǎn)檢：腹部壓痛，可觸及胎肢。腹圍93cm，宮高不清，胎位不清，胎心音未聞及。外陰經(jīng)產(chǎn)式，陰道未流血，宮口未開(kāi)。急查輔助檢查：WBC20．9×109/L，Gran%86．2%，HGB80g/L，RBC2．80 × 1012/L，HCT26．4%，PLT152 ×109/L，血型：A+ ，肝功能：總蛋白 54．5g/L，白蛋白27．6g/L，余正常，腎功能正常，血電解質(zhì)正常，心電圖正常范圍。立即開(kāi)通雙靜脈通道，快速輸液，立即交差配血，輸血。初步臨床診斷：①孕4產(chǎn)2孕39周+1死胎;②瘢痕子宮子宮破裂;③失血性貧血。緊急送入手術(shù)室行剖腹取胎術(shù)。在全麻下行腹部正中切口。術(shù)中見(jiàn)：腹腔積血約2000ml，胎兒有利于腹腔中估計(jì)約3000g，已死亡。子宮前壁體部破裂經(jīng)子宮底部延至子宮后壁上段，長(zhǎng)約12cm，不規(guī)則。胎盤(pán)未剝離，位于子宮后壁下段，破口處見(jiàn)活動(dòng)出血，術(shù)中診斷子宮破裂，行子宮修補(bǔ)術(shù)及雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)，手術(shù)經(jīng)過(guò)順利，術(shù)中輸懸浮紅細(xì)胞3u，留置腹腔引流管1根。術(shù)后給予抗感染及支持對(duì)癥治療，術(shù)后復(fù)查WBC17．44×109/L，Gran%86．11%，HGB79g/L，RBC2．93 × 1012/L，HCT25．20%，PLT140×109/L再次輸懸浮紅細(xì)胞2u，術(shù)后第2拔除引流管，7天拆線，切口愈合良好出院。

討 論

子宮破裂是指在妊娠期或分娩過(guò)程中子宮體部或子宮下段發(fā)生的破裂。是直接威脅產(chǎn)婦及胎兒生命的產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥。完全性子宮破裂是指子宮肌壁全層破裂，宮腔與腹腔相通。常發(fā)生于瞬間，產(chǎn)婦突感腹部撕裂樣劇烈疼痛同時(shí)產(chǎn)婦可出現(xiàn)呼吸急迫、面色蒼白、脈搏細(xì)數(shù)、血壓下降等休克征象。子宮體部瘢痕破裂，多為完全破裂，其先兆子宮破裂征象不明顯。由于裂口逐漸擴(kuò)大疼痛癥狀逐漸加重，但產(chǎn)婦不一定出現(xiàn)典型的撕裂樣劇痛［1］。子宮破裂雖然發(fā)病率極低，楊慧霞收集相關(guān)報(bào)道發(fā)病率為0．005% －0．080%，瘢痕子宮是其重要的高危因素之一。瘢痕子宮破裂多發(fā)生于妊娠晚期和分娩過(guò)程中［2］。瘢痕子宮的產(chǎn)生常見(jiàn)于有剖宮產(chǎn)手術(shù)史、子宮肌瘤剔除術(shù)、子宮畸形矯治術(shù)，其剖宮產(chǎn)手術(shù)最為常見(jiàn)。隨著瘢痕子宮數(shù)量的增加，其再次妊娠子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)也隨著增大。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道子宮下段橫切口，再次妊娠時(shí)發(fā)生破裂的比例為0．2% －0．9%，而古典式切口和T形切口最不利于子宮切口的愈合，再次妊娠時(shí)子宮破裂發(fā)生率為4% －9%，可發(fā)生在妊娠晚期、臨產(chǎn)前或臨產(chǎn)中［3］。相關(guān)報(bào)道顯示，瘢痕子宮發(fā)生子宮破裂與子宮瘢痕肌肉化有很大關(guān)系。剖宮產(chǎn)術(shù)后6個(gè)月－1年妊娠者其子宮切口處瘢痕大部分病例位纖維結(jié)締組織，平滑肌纖維變性，僅少數(shù)病例子宮切口瘢痕肌肉化。2－3年子宮瘢痕肌肉化的程度達(dá)最佳狀態(tài)。此后瘢痕肌肉化的程度越來(lái)越差并隨術(shù)后再孕時(shí)間的延長(zhǎng)而逐漸退化，瘢痕肌肉組織也明顯失去彈性，即子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)增大。隨著剖宮產(chǎn)技術(shù)和麻醉技術(shù)的進(jìn)步，人們對(duì)剖宮產(chǎn)的安全性的普遍認(rèn)可，同時(shí)由于孕婦及醫(yī)務(wù)人員和社會(huì)因素等原因使得剖宮產(chǎn)率大幅度上升。目前國(guó)內(nèi)剖宮產(chǎn)率普遍＞40%，甚至達(dá)到70% －80%。剖宮產(chǎn)率的上升使得剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的婦女?dāng)?shù)明顯增加，從而增加了子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。因此對(duì)瘢痕子宮再次妊娠至妊娠晚期，分娩時(shí)機(jī)及方式的選擇，必須多方面綜合考慮，認(rèn)真評(píng)估。如果前次是古典式剖宮產(chǎn)，在妊娠36－37周計(jì)劃剖宮產(chǎn)可以顯著降低子宮破裂和圍產(chǎn)兒疾病的風(fēng)險(xiǎn)。前次為子宮下段剖宮產(chǎn)，在妊娠36周后充分評(píng)價(jià)孕婦前次剖宮產(chǎn)指征及妊娠間隔時(shí)間、產(chǎn)婦合并癥、胎兒大小、子宮切口情況、孕產(chǎn)婦急救搶救條件等，可至妊娠足月。本例患者既往剖宮產(chǎn)史，再次妊娠間隔長(zhǎng)達(dá)16年，腹痛5小時(shí)長(zhǎng)途轉(zhuǎn)院，胎兒死亡。從本病例得到的啟示：產(chǎn)科醫(yī)生在臨床工作中要不斷提高自身的業(yè)務(wù)水平，特別是基層的產(chǎn)科人員，要加強(qiáng)對(duì)瘢痕子宮妊娠的認(rèn)知和高危管理，圍產(chǎn)期衛(wèi)生宣教及保健，同時(shí)要加強(qiáng)對(duì)此類妊娠妊娠晚期的監(jiān)測(cè)，提高子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，從而最大限度的減少或杜絕此類現(xiàn)象的發(fā)生。

1 豐有吉，沈鏗．?huà)D產(chǎn)科學(xué)．八年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)規(guī)劃教材．北京：人民衛(wèi)生出版社，2005．

2 楊慧霞．應(yīng)重視瘢痕子宮妊娠及其相關(guān)問(wèn)題［J］．中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2010，26(8)：574 －576．

3 應(yīng)豪，段濤．剖宮產(chǎn)后再次妊娠時(shí)機(jī)和風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估．中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2010，26(8)：579 －582．