魏曉輝

南京市高淳區(qū)漆橋中心衛(wèi)生院 江蘇南京 211302

目前抗生素仍是臨床應(yīng)用最廣泛的一類藥物。但隨著細(xì)菌的變異，耐藥菌株形成，抗菌效力下降，加之抗生素濫用的問題多年來不但沒有解決，反而日趨嚴(yán)重，耐藥菌株越來越多，已構(gòu)成了對人類健康的嚴(yán)重威脅，并引起了全世界醫(yī)藥界的關(guān)注［1］?？股氐姆N類繁多，隨著這些藥物的廣泛應(yīng)用，會涉及各種抗生素的有效抗菌譜及其不良反應(yīng)、適應(yīng)證、選擇標(biāo)準(zhǔn)、給藥方法等諸多問題。如果不加選擇的應(yīng)用抗生素，會增加致病菌對藥物的耐藥性，并能引起人體正常菌群的失調(diào)，引發(fā)二重感染或真菌感染，也是造成院內(nèi)感染的主要因素之一。一些藥物具有耳毒性或肝、腎毒性或神經(jīng)毒性等，如使用不當(dāng)，會導(dǎo)致造血系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、肝腎損害等不良反應(yīng);妊娠期和哺乳期抗生素使用還有可能對胎兒或嬰兒產(chǎn)生不良影響;某些抗生素能引起人體變態(tài)的反應(yīng);抗生素如應(yīng)用和處理不當(dāng)，甚至?xí)＜盎颊叩纳?/p>

據(jù)了解，中國目前已經(jīng)成為世界上不合理應(yīng)用抗生素藥物較嚴(yán)重的國家之一。我國住院患者的抗生素藥物使用率高達(dá)80%，其中使用廣譜抗生素和聯(lián)合使用的占到58%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于30%的國際平均水平［2］。我國死于藥物不良反應(yīng)的患者中，約40%死于抗生素濫用。為了控制抗生素的使用，衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、解放軍總后衛(wèi)生部曾與2004年10月發(fā)布了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，它就細(xì)菌性感染的抗菌治療原則、預(yù)防應(yīng)用抗生素的原則、制定合理用藥方案及管理對臨床醫(yī)生提出了要求［3］?？股氐暮侠響?yīng)用是一個復(fù)雜的過程，不僅在選擇藥物的品種、劑量、用藥時間、給藥途徑、療程方面要針對性強(qiáng)，而且要與患者的感染狀況及其生理、病理狀態(tài)相適應(yīng)，既要有效的控制感染，又要防止人體內(nèi)菌群失調(diào)，減少藥物不良反應(yīng)與細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。

抗生素臨床應(yīng)用的基本原則:診斷為細(xì)菌性感染，方有指征應(yīng)用抗生素:根據(jù)患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果以及病原學(xué)檢查，證實(shí)有細(xì)菌或某些病原微生物感染，方有指征應(yīng)用抗生素。缺乏上述證據(jù)，診斷不能成立者以及病毒性感染者，均無指征應(yīng)用抗生素。

盡早查明感染病原，據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗生素:抗生素品種的選用原則上應(yīng)根據(jù)病原菌種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果而定。危重患者在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前，可根據(jù)患者的發(fā)病情況、發(fā)病場所、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病等推斷最可能的病原菌，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥狀況先給予抗生素經(jīng)驗(yàn)治療，獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對療效不佳的患者調(diào)整給藥方案。

按照藥物的抗菌作用、適應(yīng)證、體內(nèi)特點(diǎn)和不良反應(yīng)選擇用藥:各種抗生素的藥效學(xué)和藥動學(xué)特點(diǎn)不同，因此各有不同的臨床適應(yīng)證。臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)各種不同病原菌和抗生素的上述特點(diǎn)，按臨床適應(yīng)證正確選用抗生素。

綜合患者生理、病理狀況制定抗生素治療方案:根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴(yán)重程度和患者的生理、病理情況制定抗生素治療方案，包括抗生素的選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程和聯(lián)合用藥等。

臨床抗生素應(yīng)用現(xiàn)狀:隨機(jī)抽查了2010年6月－2011年4月間門診、急診患者處方3765張，其中含有抗生素的有2046張，抗生素使用率為54.3%;有不合理用藥的有421張，占11.2%。

抗生素不合理使用的原因:合理應(yīng)用抗生素工作在醫(yī)院還沒擺到應(yīng)有的位置，對這些工作尚不夠重視，沒有認(rèn)識到抓合理應(yīng)用抗生素類藥是提高醫(yī)療質(zhì)量的一個重要環(huán)節(jié)。

醫(yī)生的藥學(xué)知識和治療經(jīng)驗(yàn)有一定的局限性，經(jīng)驗(yàn)性和習(xí)慣性用藥比較普遍，對一些新藥的藥理、藥效了解不深。

合理應(yīng)用抗生素知識的宣傳、學(xué)習(xí)還不夠廣泛和深入，信息系統(tǒng)不健全。使醫(yī)生對藥物治療中出現(xiàn)的不良反應(yīng)及其他有價(jià)值的信息不能及時交流，造成不合理應(yīng)用抗生素的現(xiàn)象長期得不到糾正。

抗生素藥使用中應(yīng)注意的問題

抗生素的預(yù)防性應(yīng)用必須有明確的指征:據(jù)估計(jì)，預(yù)防應(yīng)用抗生素約占總用量的半數(shù)，事實(shí)上，有明確指征者僅限于少數(shù)情況，如青霉素防止風(fēng)濕病的復(fù)發(fā)。不適當(dāng)?shù)念A(yù)防用藥往往徒勞，反易引起耐藥菌感染。

皮膚及黏膜等局部應(yīng)用抗生素應(yīng)盡量避免，因易引起過敏反應(yīng)或耐藥菌產(chǎn)生。應(yīng)避免將用于重癥感染和多重耐藥菌的全身用藥供局部應(yīng)用。

聯(lián)合應(yīng)用抗生素應(yīng)有明確的指征:①病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染;②單一抗生素不能有效控制的混合感染;③單一抗生素不能有效控制的重癥感染;④較長期用藥細(xì)菌有可能產(chǎn)生耐藥性者;⑤聯(lián)合用藥使毒性較大藥物的劑量相應(yīng)減少。

選用適當(dāng)?shù)慕o藥方案和療程:口服或肌注用于輕、中度感染;嚴(yán)重感染患者常需靜脈給藥，病情好轉(zhuǎn)后予以口服給藥。應(yīng)根據(jù)藥效學(xué)和藥動學(xué)相結(jié)合的原則給藥。劑量宜適當(dāng)，過小不能起治療作用反易導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生;劑量過大不僅浪費(fèi)嚴(yán)重，且宜誘發(fā)不良反應(yīng)?？咕幰擞弥馏w溫正常、癥狀消退后3－4天。如臨床效果不顯著，急性感染在用藥48－72h后應(yīng)考慮改藥。

在應(yīng)用抗生素的同時，應(yīng)采取各種綜合措施，如糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，改善微循環(huán)、處理原發(fā)病灶和局部病灶等。

1 覃冠武.臨床合理應(yīng)用抗生素的若干問題淺析［J］.求醫(yī)問藥，2011，9(10):67－68.

2 毛利東.臨床不合理應(yīng)用抗生素分析及對策［J］.中國實(shí)用醫(yī)藥，2010，5(14):152 －153.

3 鄭秀玲.抗生素應(yīng)用分析［J］.中國社區(qū)醫(yī)師，2012，14(3):19.