李遠芳

四川省彭山縣人民醫(yī)院 620860

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)其操作方法簡單、穿刺成功率高、帶管時間長、并發(fā)癥較少、具有減輕患者痛苦、提高患者生活質(zhì)量等優(yōu)勢廣泛應(yīng)用于中長期需要輸液［1］、靜脈化療、胃腸外營養(yǎng)、缺乏外周靜脈通路的病人，它為患者提供了一條無痛、安全的輸液通道。現(xiàn)就我科自2011年開展PICC置管技術(shù)以來50例置管及其護理總結(jié)如下。

資料與方法

一般資料:50例患者中男30例，女20例，年齡最大81歲，最小20歲。留置時間5－152天，其中乳腺癌3例，肺癌23例，胃癌5例，食管癌12例，白血病2例，直腸癌3例，淋巴溜2例。50例PICC導(dǎo)管均采用美國BD公司生產(chǎn)的一次性單腔中心靜脈導(dǎo)管，型號5Fr，長度65cm。

置管操作:操作前:⑴評估:凡輸液時間大于1周或進行靜脈化療、胃腸外營養(yǎng)(TPN)或缺乏靜脈通路的患者均可置入PICC導(dǎo)管。⑵充分評估病人的情況:①全身情況:病史、病程、病情、心功能、凝血機制、個人衛(wèi)生習慣等。②局部情況:血管的彈性及顯露程度、靜脈瓣、穿刺局部有無放療史、外傷史、手術(shù)史以及局部有無瘢痕、感染等。③社會心理狀況:患者對PICC置管的接受程度、順應(yīng)性、心理狀態(tài)、經(jīng)濟能力等。⑶宣教指導(dǎo):向病人和家屬講明PICC置管的優(yōu)缺點、導(dǎo)管的品種及價格、操作程序和方法、穿刺中及置管后的并發(fā)癥，說明并示范操作過程中的配合方法，以減輕其心理壓力，最好選擇與帶管病人進行交流。⑷醫(yī)生開醫(yī)囑并簽署PICC置管操作知情同意書。⑸病房空氣消毒30分鐘。

置管操作:備齊用物，測量置管長度，臂圍，病人取平臥位，手臂外展與軀干成90°，用尺子測量插管長度(穿刺點－腋下－右胸鎖關(guān)節(jié)－垂直向下至第三肋間)，并作好記錄。穿刺局部用安爾碘和碘伏分別按順時針－逆時針－順時針順序消毒皮膚上下20cm 3遍，自然風干，鋪巾，肝素鹽水預(yù)沖導(dǎo)管，穿刺，見回血后送針套，左手食指按于針套上方，拇指固定針套退出針芯，右手將導(dǎo)管沿穿刺鞘向前推進，到達肩部時囑病人頭偏向穿刺側(cè)，下頜靠肩，以免導(dǎo)管進入頸內(nèi)靜脈，送管至預(yù)定長度后，將導(dǎo)絲抽出。送管不能過快，動作要輕柔，遇有阻力時不可強行送管，可稍退管后邊推鹽水邊送管，囑病人放松。置管成功推注0.9%NS脈沖式?jīng)_管，再用肝素鹽水正壓封管，以小塊無菌紗布壓于針眼上方，用10×10BD透明敷貼S形固定，行X線透視或攝片，以確定導(dǎo)管尖端的位置。

置管后護理:①記錄:記錄置管的日期、時間、導(dǎo)管的名稱、批號、型號、長度、所穿刺的靜脈、穿刺過程、抽回血情況、穿刺上臂的臂圍以及穿刺者姓名、PICC置管X線透視或攝片結(jié)果。②24h內(nèi)注意觀察局部有無出血，置管手臂有無紅腫熱痛，局部有出血時及時更換敷貼，置管24h后更換透明貼。③健康教育:告知病人穿刺側(cè)手臂24h內(nèi)減少活動，避免提重、舉高，手臂可自然打彎，日常生活不受影響，可以適當做松握拳活動。避免劇烈咳嗽、憋氣和用力排便。如出現(xiàn)傷口、手臂紅腫熱痛、活動障礙、敷料污染、潮濕、卷邊、脫落或?qū)Ч苈┧?、脫出、折斷等情況應(yīng)立即通知醫(yī)護人員及時處理。

結(jié) 果

置管成功率:50例患者1次置管成功率42例，占84%;2次置管后成功49例，占98%;2例因穿刺進針后送管困難，置管未成功，最后行頸外靜脈置管術(shù)1例，放棄1例。

帶管時間:49例患者中，帶管最長152天，最短為3天，平均留置時間為78天。其中2例置管患者3天后沿穿刺靜脈出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等靜脈炎癥狀，經(jīng)50%Mgso4濕熱敷及抗炎處理1例癥狀消失，1例無好轉(zhuǎn)于9天后拔管;1例左右臂雙側(cè)置管于5天后均出現(xiàn)紅腫、皮疹、發(fā)癢等過敏癥狀，經(jīng)抗過敏處理后癥狀加重于8天后拔管;1例因脫衣不慎導(dǎo)致導(dǎo)管脫出予以拔管;2例不同程度出現(xiàn)堵管，經(jīng)抽吸負壓處理后再通;1例于第10天形成血栓，予以尿激酶溶栓后再通。余42例完成治療周期后拔管。

并發(fā)癥:發(fā)生靜脈炎2例，占4%;過敏反應(yīng)1例，占2%;導(dǎo)管堵塞2例，占4%;導(dǎo)管脫出1例，占2%;靜脈血栓1例，占2%。

并發(fā)癥分析及護理對策:⑴靜脈炎是PICC置管后最常見的并發(fā)癥，分為機械性靜脈炎和血栓性靜脈炎，早期以機械性靜脈炎為主。原因分析:本組2例靜脈炎發(fā)生于PICC置管工作開展初期，因操作程序不熟練;置管過程中或置管后導(dǎo)管在血管中反復(fù)移動損傷血管內(nèi)膜引起，穿刺時送管過快損傷了靜脈瓣;置管側(cè)肢體初期活動過頻，導(dǎo)致肌肉擠壓血管;導(dǎo)管末端未達深靜脈所致的藥物化學(xué)刺激［2］;導(dǎo)管型號和血管的大小不適宜，不規(guī)范的封管技術(shù)。護理對策:①要嚴格遵守無菌操作原則;②置管前正確評估血管，首選主要靜脈管;③熟練掌握PICC置管的操作方法和程序，送管不能過快，動作宜輕柔，遇有阻力時不能強行送管，可稍退管邊推鹽水邊送推囑病人放松;④置管側(cè)肢體3天內(nèi)避免過度活動。有資料顯示，PICC置管后常規(guī)用理療墊熱敷上臂，2次/日，20－30分鐘/次，同時囑病人抬高置管肢體，可減少肢體腫脹、疼痛、靜脈炎的發(fā)生。⑵導(dǎo)管堵塞:原因分析:導(dǎo)管堵塞主要是沖管，封管方法不正確，未定期沖管造成導(dǎo)管扭曲，打折，或藥物沉淀。護理對策:輸液后及時進行封管，用＞10mlNS脈沖式正壓封管，患者治療間歇期未輸液時至少每周沖管及正壓封管1次。為避免導(dǎo)管損壞不可用暴力沖管，另外也可以用堵管溶栓的辦法通暢［3］。⑶過敏反應(yīng):過敏反應(yīng)系病人體質(zhì)差異對PICC材質(zhì)過敏所致。PICC多為硅膠材質(zhì)，組織相容性較好，一般不易發(fā)生過敏，類似報道也較少，本組病例2天后出現(xiàn)上臂腫脹，沿血管發(fā)紅，皮膚出現(xiàn)片狀風團，發(fā)癢，經(jīng)抗過敏處理后癥狀不能緩解且有加重之勢，8天后予以拔管。⑷導(dǎo)管脫出:原因分析:置管病人都有一定程度的焦慮，固定不牢，肢體活動過度，外力牽拉或體位改變因素導(dǎo)致導(dǎo)管的滑脫［4］。護理對策:①S形妥善固定導(dǎo)管，透明貼不能太小。②要由專業(yè)人員進行導(dǎo)管維護，透明貼要自下而上撕揭，并固定好導(dǎo)管防止拔出。③患者出院前要做好充分的宣教，發(fā)放PICC導(dǎo)管日常維護手冊，并給病人示范活動幅度、穿脫衣的程序等。⑸血栓形成:原因分析:血管損傷被認為是導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成的始動因素［5］，腫瘤患者的血液黏稠度比正常人高，血管壁受損，部分患者進食與飲水受限，血液濃縮易致血栓。護理對策:操作前正確評估形成患者血栓的高危因素，正確掌握沖管，封管技術(shù)，指導(dǎo)患者抬高置管側(cè)肢體，多進行握拳動作，對已形成血栓者盡早行尿激酶溶栓治療。

討 論

PICC置管適用范圍廣，對長期輸液及腫瘤患者帶來福音，適用于需要高營養(yǎng)、化療、高滲液輸入、外周靜脈穿刺難的病人，并認為PICC在治療中不應(yīng)作為最后采取的方法，而應(yīng)作為首選方法來建立靜脈通道。但PICC并發(fā)癥很多，可能與護理人員無菌觀念，工作責任心，及平時靜脈穿刺成功率以及對技術(shù)操作的悟性等有關(guān)［6］。因此加強術(shù)前評估、穿刺技術(shù)，術(shù)后健康教育及護理至關(guān)重要，對出現(xiàn)的并發(fā)癥及時分析處理并采取相應(yīng)護理措施，可以有效延長導(dǎo)管的使用壽命，達到減輕患者痛苦，減少經(jīng)濟浪費和保護外周血管的目的。

1 孟春英.外周中心靜脈置管的護理25例［J］.實用護理雜志，2003，19

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2 趙樹娟，覃惠英，鄭晶.廣東省三級醫(yī)院PICC置管護士相關(guān)知識認知及影響因素分析［J］.護理學(xué)報，2011(23):12－16.

3 吳冬冰，張丙忠，陳岱佳，等.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用、PICC帶管出院并發(fā)癥原因分析及護理對策［J］.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2008(22):97－98.

4 陳林敏，李秋梅，范育英，等.護理學(xué)報、742例左右上肢靜脈入路PICC患者置管并發(fā)癥對比分析［J］.護理學(xué)報，2012，19(7):66－67.

5 Xiang DZ，Verbeken EK，Van Lomme LATL，et al.Composition and formation of the sleeve en veloping a central Ventral Venous cartheter［J］.J Vasc surg，1998(28):260－271.

6 黃石群，胡敏芝，梁艷芳，等.PICC穿刺部位對并發(fā)癥發(fā)生率的影響［J］.右江醫(yī)學(xué)，2007，35(4):401－402.