卜 寧，吳海琴，張桂蓮，劉潔，孫 宏，杜 赟，姚 麗，王虎清，李燕玲

（西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，陜西 西安 710004）

神經(jīng)病學(xué)是一門研究神經(jīng)系統(tǒng)疾病和骨骼肌疾病的學(xué)科，主要進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)和骨骼肌疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、診斷和防治原則的研究[1]。神經(jīng)病學(xué)見習(xí)是臨床教學(xué)的重要環(huán)節(jié)，可加強(qiáng)學(xué)生對(duì)授課內(nèi)容的理解，拓展學(xué)生視野。同時(shí)，見習(xí)又是理論聯(lián)系實(shí)際的實(shí)踐性教學(xué)環(huán)節(jié)，直接影響教學(xué)質(zhì)量。神經(jīng)病學(xué)是一門既復(fù)雜又抽象的學(xué)科，有許多枯燥、難以理解的概念，需要有極強(qiáng)的歸納、分析和邏輯推理能力，學(xué)生普遍反映很難掌握。如何使學(xué)生在短時(shí)間的見習(xí)中對(duì)神經(jīng)科常見病、多發(fā)病的診療常規(guī)有較深入了解，提高神經(jīng)病學(xué)臨床見習(xí)教學(xué)質(zhì)量，是每位帶教教師面臨的難題。我們針對(duì)神經(jīng)病學(xué)的特點(diǎn)，在教學(xué)過程中根據(jù)授課的具體內(nèi)容，將PBL教學(xué)法、啟發(fā)式教學(xué)法、病例導(dǎo)入式教學(xué)法、標(biāo)準(zhǔn)化病人訓(xùn)練法、多媒體輔助教學(xué)法等多種教學(xué)法優(yōu)化組合，培養(yǎng)學(xué)生的實(shí)踐能力，收到了良好的教學(xué)效果，見習(xí)質(zhì)量顯著提高。

1 PBL教學(xué)法

PBL教學(xué)法，即以問題為中心的學(xué)習(xí)模式[2]。由于PBL教學(xué)法對(duì)培養(yǎng)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)、分析和解決問題能力以及獨(dú)立思考能力、邏輯思維能力非常有效，因此，受到醫(yī)學(xué)教育界的重視。PBL教學(xué)法強(qiáng)調(diào)“以學(xué)生為主體，以問題為中心”。學(xué)生圍繞中心問題查找資料、自學(xué)，變被動(dòng)接受為主動(dòng)參與，大大提高了學(xué)習(xí)效果，而這種學(xué)習(xí)方法也正是日后接受新知識(shí)、新技能所必需的。我們應(yīng)用此教學(xué)法進(jìn)行神經(jīng)病學(xué)教學(xué)，受到學(xué)生的好評(píng)。例如，在特發(fā)性面神經(jīng)麻痹見習(xí)課中，教師準(zhǔn)備周圍性面癱與中樞性面癱典型病例，組織學(xué)生問病史、查體，隨后提出以下幾個(gè)問題：（1）中樞性面癱和周圍性面癱的共同點(diǎn)和區(qū)別及其鑒別診斷要點(diǎn)；（2）結(jié)合面神經(jīng)走行徑路圖，分析面癱形成的原因（即病變部位定位診斷）；（3）需要做哪些輔助檢查；（4）簡(jiǎn)述其治療原則。以小組為單位組織開展PBL教學(xué)。學(xué)生分組結(jié)合病例系統(tǒng)學(xué)習(xí)該類疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、診斷及治療;然后學(xué)生試著組織、歸納眾多觀點(diǎn)和解釋，提出初步結(jié)論；教師則根據(jù)學(xué)生的討論情況，有針對(duì)性地給予指導(dǎo);在教師指點(diǎn)下，學(xué)生進(jìn)一步明確了學(xué)習(xí)目的;同時(shí)學(xué)生在反饋學(xué)習(xí)中形成自己的觀點(diǎn)，對(duì)于兩種面癱的臨床表現(xiàn)、形成原因（定位診斷）、引起面癱的可能病變（定性診斷）以及輔助檢查和治療原則等有了深刻的理解。

2 啟發(fā)式教學(xué)法

啟發(fā)式教學(xué)法是教師引導(dǎo)學(xué)生積極思考，進(jìn)行啟發(fā)教育，發(fā)展學(xué)生智慧的一種教學(xué)方法[3]。在教學(xué)活動(dòng)中，教師通過動(dòng)機(jī)啟發(fā)、問題啟發(fā)、病例啟發(fā)、聯(lián)想啟發(fā)、形象啟發(fā)、情感啟發(fā)、討論啟發(fā)等，先讓學(xué)生自己積極思考，得出答案，然后引導(dǎo)學(xué)生對(duì)答案進(jìn)行研討、評(píng)定和總結(jié)，而不是單純地教師講、學(xué)生聽。例如，在“吉蘭-巴雷綜合征”見習(xí)中，可進(jìn)行病例對(duì)照啟發(fā)，讓學(xué)生掌握吉蘭-巴雷綜合征與其他引起四肢癱的常見病的鑒別診斷，從而總結(jié)出吉蘭-巴雷綜合征病前有感染史，急性或亞急性起病，四肢對(duì)稱性遲緩性癱瘓，末梢型感覺障礙，腦脊液蛋白細(xì)胞分離現(xiàn)象，電生理檢查早期F 波或H 反射延遲等特點(diǎn)；進(jìn)而進(jìn)行問題啟發(fā)，讓學(xué)生掌握如何根據(jù)病變部位的不同進(jìn)行鑒別診斷、輔助檢查和治療，充分發(fā)揮和培養(yǎng)學(xué)生的主動(dòng)思維能力，此種教學(xué)方法受到學(xué)生的歡迎。

3 病例導(dǎo)入式教學(xué)法

病例導(dǎo)入式教學(xué)法是一種以臨床問題為基礎(chǔ)，培養(yǎng)學(xué)生綜合能力的教學(xué)方法。它改變了傳統(tǒng)的以背書為目的的教學(xué)方式，讓學(xué)生帶著問題，結(jié)合實(shí)際去看書及查閱文獻(xiàn)。由于迫切希望解決病例中的問題，學(xué)生看書的積極性明顯提高。例如，在腦血管疾病見習(xí)課中選擇典型的病例：病人，男，72歲，3天前晨起時(shí)出現(xiàn)右側(cè)肢體麻木無力，伴言語不清，無頭痛、嘔吐，無意識(shí)障礙及抽搐。肢體麻木及無力呈漸進(jìn)發(fā)展，第3天右側(cè)肢體完全不能活動(dòng)。既往有8年高血壓病史，未正規(guī)服藥。神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征：不全運(yùn)動(dòng)性失語，右側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌右偏。右側(cè)肢體肌張力減弱，腱反射弱，右側(cè)肢體肌力0級(jí)，右側(cè)痛覺消失，右側(cè)病理征陽性。針對(duì)這樣的典型病例，首先引導(dǎo)學(xué)生對(duì)病人進(jìn)行詳細(xì)的病史詢問和神經(jīng)系統(tǒng)檢查。接著進(jìn)行定位診斷，根據(jù)體格檢查結(jié)果，臨床定位左側(cè)內(nèi)囊。定性診斷：根據(jù)病史特點(diǎn)，即老年病人，急性安靜中起病;感覺及運(yùn)動(dòng)障礙緩慢進(jìn)展，第3天達(dá)高峰；無頭痛、意識(shí)障礙的表現(xiàn)，有神經(jīng)系統(tǒng)的定位體征，有腦血管病的高危因素——高血壓病。病史符合缺血性腦血管病的特點(diǎn)，故定性診斷缺血性腦血管病的可能性大。最后用頭顱CT 等影像學(xué)檢查手段來驗(yàn)證臨床診斷的正確性。這樣帶教教師通過對(duì)典型病例的分析，將臨床思路傳授給學(xué)生，幫助他們熟悉疾病的特點(diǎn)，建立診斷思路，培養(yǎng)正確的臨床思維，并結(jié)合神經(jīng)解剖學(xué)和生理學(xué)知識(shí)，幫助學(xué)生熟悉疾病的病因和發(fā)病機(jī)制。

4 標(biāo)準(zhǔn)化病人訓(xùn)練法

近年來，高校擴(kuò)招、醫(yī)療資源相對(duì)不足等均給臨床教學(xué)帶來了諸多困難。有時(shí)同一科室上、下午均安排學(xué)生見習(xí)，以致出現(xiàn)一名病人一周內(nèi)天天有學(xué)生見習(xí)的情況，而病人日漸重視維護(hù)自己的權(quán)益，加大了臨床見習(xí)帶教的難度。一名合格的臨床醫(yī)師必須具備一定的臨床操作技能，在醫(yī)學(xué)生從基礎(chǔ)課程學(xué)習(xí)向臨床課程學(xué)習(xí)的過渡階段，必須強(qiáng)化臨床操作技能訓(xùn)練。目前，我院已開始采用標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)法，即運(yùn)用經(jīng)過培訓(xùn)合格的標(biāo)準(zhǔn)化病人訓(xùn)練學(xué)生的基本臨床操作技能，這是一條與國(guó)際接軌的臨床技能培訓(xùn)及考核的新途徑。該方法增加了學(xué)生接觸病人的機(jī)會(huì)，解決了見習(xí)時(shí)病源不足、病人不合作、不能多次利用的問題。同時(shí)，也可對(duì)學(xué)生的問診、體檢技巧進(jìn)行規(guī)范，確立標(biāo)準(zhǔn)模式。

5 多媒體輔助教學(xué)法

目前，傳統(tǒng)教學(xué)媒體（黑板、圖片、模型）向現(xiàn)代教學(xué)媒體（投影儀、幻燈、電視錄像、計(jì)算機(jī)多媒體）等轉(zhuǎn)變，不同教學(xué)媒體的特征、功能、教學(xué)效果存在很大差別，巧妙組合和利用多種教學(xué)媒體，可以達(dá)到提高教學(xué)質(zhì)量的目的。多媒體輔助教學(xué)在神經(jīng)內(nèi)科見習(xí)課中表現(xiàn)出極大的優(yōu)勢(shì)[4]，它能提供多種形式的多媒體素材，使抽象的內(nèi)容變得生動(dòng)、形象、具體。大多數(shù)學(xué)生對(duì)很多神經(jīng)疾病的癥狀和體征感覺陌生，單靠教師講述很難理解。例如，在“帕金森病”教學(xué)過程中，很多描述如慌張步態(tài)、靜止性震顫、面具臉等比較抽象。為此，我們將平時(shí)臨床工作中搜集到的病人的照片和攝影資料進(jìn)行演示，讓學(xué)生真正“看到”癥狀表現(xiàn)，而非僅僅通過文字描述去“想象”。以往在講述不同類型癲癇的臨床表現(xiàn)時(shí)，教師僅能通過模仿動(dòng)作來加強(qiáng)言語敘述的效果，但模仿動(dòng)作畢竟缺乏真實(shí)感。我們采用了典型病人影像剪輯的動(dòng)態(tài)效果，附以講解，使這一過程更加簡(jiǎn)單、明了、準(zhǔn)確。利用計(jì)算機(jī)多媒體技術(shù)將所講授內(nèi)容制作成課件，具有形象、生動(dòng)、直觀、互動(dòng)式的特點(diǎn)，改變了傳統(tǒng)神經(jīng)病學(xué)的教學(xué)模式，提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和主動(dòng)性，使教師在無特殊病例的情況下也能較好地完成教學(xué)任務(wù)。

傳統(tǒng)的、單一的臨床教學(xué)模式已不適應(yīng)時(shí)代的發(fā)展和神經(jīng)病學(xué)見習(xí)教學(xué)的需要，要想提高臨床見習(xí)教學(xué)質(zhì)量，就必須將多種教學(xué)手段有機(jī)結(jié)合并合理應(yīng)用到臨床教學(xué)之中。這種多元化教學(xué)法的普及和推廣，對(duì)臨床教學(xué)質(zhì)量的提高乃至學(xué)科的發(fā)展都將產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響。通過教學(xué)實(shí)踐，多元化教學(xué)法是神經(jīng)病學(xué)見習(xí)教學(xué)的一種有效形式，它遵循教育規(guī)律，體現(xiàn)了多樣化與靈活性的統(tǒng)一，有利于促進(jìn)教師由“教會(huì)”到“會(huì)教”，學(xué)生由“學(xué)會(huì)”到“會(huì)學(xué)”的轉(zhuǎn)變，符合現(xiàn)代素質(zhì)教育思想。

[1]吳海琴，張桂蓮，賈天成.神經(jīng)病學(xué)臨床實(shí)習(xí)工作應(yīng)注意的幾個(gè)問題[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2001，9（1）：48－49.

[2]Rhem J.Problem －based leaming ：An introduction[J].TheNational Teach－ing&Learning Forum ，1998，8（1）：1.

[3]葉心偉.略論啟發(fā)式教學(xué)法[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2005，23（5）：49-50.

[4]肖波，楊曉蘇，楊期東，等.神經(jīng)病學(xué)臨床教學(xué)中的多媒體優(yōu)化組合[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2005，15（16）：2558-2559.■