周立平

（常德職業(yè)技術(shù)學(xué)院，湖南 常德 415000）

四步觸診是妊娠中晚期產(chǎn)前檢查最常用的方法，是婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)要求護(hù)生必須掌握的技術(shù)之一，同時(shí)也是湖南省高職院校護(hù)理專業(yè)技能抽考內(nèi)容之一。我院護(hù)理專業(yè)自2008年開始對婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)進(jìn)行課改，改變傳統(tǒng)教師做、學(xué)生看的狀況，實(shí)現(xiàn)教學(xué)做合一。對四步觸診教學(xué)進(jìn)行改進(jìn)，將教學(xué)過程改為：第一步，教師示教動(dòng)作解說，學(xué)生觀看；第二步，學(xué)生分組進(jìn)行角色扮演練習(xí)，教師隨堂指導(dǎo)；第三步，考核。練習(xí)時(shí)學(xué)生兩人一組，一名學(xué)生扮演孕婦，另一名學(xué)生扮演護(hù)士，練習(xí)觸診手法時(shí)則采用妊娠中晚期孕婦模型。組內(nèi)分工練習(xí)后交換，練習(xí)兩節(jié)課后再進(jìn)行考核，通過分析考核結(jié)果，我們發(fā)現(xiàn)學(xué)生的實(shí)踐能力明顯提高。現(xiàn)對我院2010級護(hù)理大專班學(xué)生的考核結(jié)果進(jìn)行分析，總結(jié)教學(xué)中常見的問題并提出改進(jìn)對策。

1 對象與方法

1.1 對象

我院2010級護(hù)理大專25個(gè)班級共1283人，其中男生38人，女生1245人。

1.2 方法

先進(jìn)行四步觸診理論教學(xué)，然后以統(tǒng)一的實(shí)踐技能標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行實(shí)訓(xùn)教學(xué)，護(hù)生練習(xí)兩次后進(jìn)行操作考核。給各任課教師發(fā)放湖南省教育廳職業(yè)院校技能抽考組委編制的《四步觸診操作考核評分標(biāo)準(zhǔn)》，對1283名護(hù)生進(jìn)行操作考核?？己酥薪處熃o出不同妊娠月份模型，要求護(hù)生測宮底高度。例如給出案例：“停經(jīng)32周，宮底在哪里?”“末次月經(jīng)是去年9月18日，今天（4月9日）來做產(chǎn)前檢查，在哪里觸診到宮底為正常?”同時(shí)讓護(hù)生根據(jù)不同胎產(chǎn)式找到聽診胎心的部位，考核時(shí)教師根據(jù)不同護(hù)生給出不同胎產(chǎn)式，或在模型內(nèi)改變胎產(chǎn)式，如“枕左前位”；教師隨機(jī)給出“正常胎心”、“胎心過速”、“胎心過緩”案例，要求護(hù)生報(bào)告相應(yīng)的胎心率?？己酥械陌咐`活客觀，能準(zhǔn)確反映學(xué)生專業(yè)知識的掌握程度。

2 教學(xué)中常見問題

2.1 評估階段

2.1.1 評估孕婦 護(hù)生四步觸診時(shí)忽略孕婦體位者占30%，忘記查對姓名及床號者占20%，未要求孕婦排空膀胱者占41%。

2.1.2 評估環(huán)境 護(hù)生未評估環(huán)境是否安靜者占23%，未按要求使用屏風(fēng)遮擋者占58%，未評估室溫者占36%。

2.1.3 學(xué)生自身 未準(zhǔn)備秒針計(jì)時(shí)器者占34%，用物準(zhǔn)備不齊者占31%。

2.2 實(shí)施階段

未詢問孕婦的末次月經(jīng)、近期檢查時(shí)間、前次檢查有無異常、近期胎動(dòng)次數(shù)的護(hù)生占19%；鐘形聽診器使用不當(dāng)者占11%；多普勒胎心聽診儀使用不當(dāng)者占9%；宮底高度判斷不準(zhǔn)確者占37%；四步觸診程序不清，首先從第三步觸診先露部位及先露是否入盆開始者占4%；四步觸診內(nèi)容不清，雙手從孕婦的上腹部開始觸診，觸診時(shí)間過短，檢查程序過于簡單者占2%。

3 原因分析及對策

3.1 評估階段常見問題分析及對策

3.1.1 評估孕婦階段常見問題原因及對策 評估孕婦階段存在的問題主要是由于護(hù)生對操作不夠重視，缺乏整體護(hù)理觀念，急于實(shí)踐的心理造成的。漏掉或疏忽評估孕婦的任一環(huán)節(jié)都會影響操作。如忽略要求孕婦曲膝仰臥，會使腹肌緊張，增加觸診難度。對策是先讓護(hù)生互相在檢查臺上以平臥或側(cè)臥位做腹部觸診，再比較與屈膝仰臥位觸診的差異，通過自身角色扮演引起護(hù)生重視。對于忽略查對床號、姓名問題，我們通過臨床實(shí)例的教訓(xùn)引起護(hù)生重視。將裝有自來水的密閉塑料袋放在模型腹內(nèi)恥骨聯(lián)合上，模擬孕婦未排空膀胱時(shí)觸診的效果，使護(hù)生知道未排空膀胱時(shí)的觸診難度，有助于護(hù)生記憶。

3.1.2 評估環(huán)境階段常見問題原因及對策 評估環(huán)境方面存在問題的主要原因是護(hù)生不能感受外界環(huán)境對操作的影響。聽診胎心音要求安靜，以便檢查胎心率。室內(nèi)環(huán)境嘈雜、溫度不適、孕婦隱私暴露都會對其產(chǎn)生不良影響，輕則影響情緒，重則受涼或中暑。教學(xué)中為護(hù)生解釋環(huán)境要求的原因，讓護(hù)生從孕婦角度去理解。

3.2 實(shí)施階段問題分析及對策

3.2.1 觸診內(nèi)容不清 實(shí)驗(yàn)教學(xué)改進(jìn)后護(hù)生實(shí)踐技能明顯提高，但通過詢問孕婦孕月，檢查宮底高度，判斷實(shí)際孕月是否與預(yù)測孕月相符以及胎兒的發(fā)育是否正常的能力還較差。為此，我們采取在模型上用膠布標(biāo)示宮底所在部位的方法，不斷強(qiáng)化不同孕月宮底的高度。

3.2.2 觸診手法未掌握 未掌握觸診手法，觸診過快、敷衍了事的護(hù)生屬于個(gè)別現(xiàn)象。對這部分護(hù)生的思想先進(jìn)行分析，再進(jìn)行一對一的輔導(dǎo)，然后讓護(hù)生在實(shí)踐中鞏固，發(fā)現(xiàn)問題仔細(xì)分解，示教，再考核。

4 小結(jié)

通過該實(shí)踐教學(xué)，護(hù)生掌握了四步觸診的方法，熟悉了產(chǎn)前檢查室工作的基本流程,消除了實(shí)習(xí)初期對產(chǎn)前檢查的恐懼心理[1]；教學(xué)中采用以教師為主導(dǎo)和以學(xué)生為主體的教學(xué)模式[2]，廣開思路，因材施教，充分體現(xiàn)了“教無定法，貴在得法”的含義。

[1]朱桐梅.護(hù)理高職班開展“產(chǎn)前檢查”實(shí)驗(yàn)的方法及體會[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2008，26（12）：23.

[2]陳小紅.在校護(hù)生靜脈輸液穿刺失敗的原因分析及對策[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2011，29（12）：84-85.■