傅春江，石偉彬，張 曄，羅曉麗，舒 嫻，王旭開 (第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所心內科，重慶市心血管病研究所，重慶400042)

傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學實踐教學常常是通過帶教老師的示范及講解讓醫(yī)學生通過觀察和重復帶教老師的操作來進行的，由于教學時間及病例分布的原因，醫(yī)學生只能學習到接觸過的病例，對未見到的病例只能通過教材的描述去想象，因此不能做到具體化、形象化。在真實病例上進行教學，特別是有創(chuàng)操作的教學，具有較高醫(yī)療風險。隨著法制的健全，患者維權意識越來越高，因而學生在真實病例上進行實踐學習的機會越來越少。醫(yī)學模擬教學作為多方位具體化、形象化展示病例的一種低風險教學模式，其應用價值凸顯出其強大的優(yōu)勢和重要性［1］。

1 醫(yī)學模擬教學的定義及特點

醫(yī)學模擬教學是現代醫(yī)學教學改革的必經之路，依據醫(yī)學模擬技術的進步過程，醫(yī)學模擬可劃分為由低至高的五個階段或類型，即:基礎解剖模型、局部功能性模型、計算機輔助模型、虛擬培訓系統(tǒng)以及生理驅動型模擬或全方位模擬系統(tǒng)［1］。此外，以正常人模仿病人的“標準化病人(簡稱SP)”教學，也屬于模擬教育范疇，是一種較為特殊的模擬形式。醫(yī)學模擬教學在不會影響病人安全的前提下，可進行針對某些專項技能的訓練，掌握操作要領，提高熟練程度，在模擬訓練中，可允許發(fā)生錯誤，通過反復、多次練習，提高臨床操作技能的熟練程度。并且可以對一些危重的、罕見的病例進行模擬，還可對不同病因進行模擬，進行相應處理。醫(yī)學模擬教學以其安全、方便靈活、操作可重復及可控、低成本、低風險等優(yōu)勢必將成為一種常用的教學方法，為廣大醫(yī)師及醫(yī)學生臨床實踐提供更好的條件。

2 臨床模擬教學在心內科的應用現狀

2.1 心血管示教模型的應用

屬于較傳統(tǒng)的早期模擬教學手段，仿真心臟及心血管模型以及塑圖為最常見類型，此類模型價格低廉，使用方便，可操作性強，至今仍在廣泛使用。

2.2 網絡多媒體手段在心內科教學的應用

在這一領域心內科起步較早，尤其體現在各種視頻、音頻、圖像的采集與傳播，例如心臟聽診是心內科實踐教學中的難點和重點。但由于時間及病例分布的原因，病例往往較單一，加之患者往往配合程度較低，臨床教學難度較大。將各種生理及病理心音及雜音采集后通過音頻和視頻等形式在網絡教學平臺與學生分享很好的解決了這一問題。但其缺點為音頻往往有部分失真，與實際聽診感覺存在一定差異，這就需要進一步在臨床實踐去驗證及校正失真。

2.3 模擬人在心內科教學的應用

心內科教學模擬人的使用主要包括兩個方面，即診斷教學模擬和心肺復蘇模擬。診斷教學模擬人技術水平要求較低，主要是給學生一個相對真實的診斷環(huán)境及目標，根據需要熟悉不同的體征。在長期臨床教學使用中收到良好效果。高仿真模擬人能夠模擬人體真實的病理生理特征，表現出符合臨床邏輯的體征，并通過感受器數字化技術監(jiān)測顯示模擬生理參數，對治療措施做出應有的反應，模擬臨床疾病演變的過程。因此，高仿真模擬人可以用于多種臨床疾病和危重癥教學［2］。

2.4 標準化病人在心內科教學中的應用

標準化病人(SP)又稱模擬病人或病人指導者，是指從事非醫(yī)療工作的正常人或病人，經過培訓，在臨床學習中起到扮演病人、教師和評估者三種功能，屬于臨床模擬教學中較新的一個層面［3］。SP能夠在臨床教學中發(fā)揮重要作用，部分發(fā)達國家已經在醫(yī)師執(zhí)照、臨床技能考試中使用。經過專門培訓的SP應用效果真實、互動性強，不僅可對學生問診的內容進行評價，同時了解學生的查體手法、檢查內容以及檢查的次序，還可以了解其與病人溝通的能力。但SP在臨床教學中的使用在國內起步較晚，僅在幾家大型的醫(yī)療教學中心使用，且規(guī)模較小，在國內遠未達到普及。

2.5 臨床模擬技術在心血管介入培訓中的應用

隨著介入技術的發(fā)展，冠心病的治療已從單純的藥物治療發(fā)展到介入治療及外科搭橋。介入的發(fā)展雖已取得長足進步，但是從全國范圍內來看，介入技術過硬的專業(yè)醫(yī)生相對緊缺，東西部差距仍較大，更關鍵的是有經驗的介入醫(yī)生人才嚴重不足。近年來，越來越多的青年醫(yī)生加入介入診療隊伍，但是介入診療技術存在風險大、費用高、技術復雜等特點，從教學角度出發(fā)進行真人訓練幾乎不存在可能性，故使用臨床模擬技術對介入醫(yī)生進行培訓就顯得更為可行。但心血管介入模擬技術要求高，不同于簡單的內鏡模擬，費用昂貴，效率低下，可操作性差，故在我國普及情況尚處于起步階段且面臨發(fā)展的瓶頸。

3 心內科臨床模擬教學的應用展望

由于上述現狀中臨床模擬教學在前三個層面的應用在國內已趨于成熟，進一步發(fā)展?jié)摿^小，結合我國實際，在未來心內科臨床模擬教學應重點著力于標準化病人(SP)及介入診治模擬的普及。要想突破SP教學的瓶頸，重點是SP病人的培訓［4］。SP可以是健康人或有陽性體征的病人，是模擬教學的特殊工具，在教學實踐中首先扮演病人，逼真地表現出病人的癥狀，供醫(yī)學生問診和體格檢查，帶教老師與SP患者一起對學生的表現加以評分及總結，最后給予信息反饋，指出學生的優(yōu)缺點［5］。但目前SP存在一些問題，如數量不夠、質量不高，影響教學效果，這就要求對SP的培訓需要從“病人角色培訓”、“評估者角色培訓”、“教學指導者角色培訓”三個層面同時進行，以使SP成為“專業(yè)的病人”，“職業(yè)的評估者”，“成熟的教學指導者”。只有強化了SP的培訓，SP在臨床教學中的應用才有可能步入正軌并在醫(yī)學實踐教學中得以普及。介入手術在我國已成為診治冠心病的主要手段，但總體來看，高水平心血管介入醫(yī)生還很匱乏，心血管介入的設備、儀器、人才地區(qū)差異較大，資源不平衡，已不適應我國心血管事業(yè)的發(fā)展。針對心血管介入診治技術的人才培訓需求越來越大，介入模擬診治系統(tǒng)的應用必須跟上這一趨勢，但介入模擬教學需要有專業(yè)的設備及教員，成本高、投入大、周期長，這就要求我們加快自主研發(fā)，消除重硬件輕軟件的思想，同時進行教學理念、流程及整個系統(tǒng)的更新，擺脫依賴進口的現狀。同時也應加大投入，改善目前介入教學資源分布不均衡且普遍水平較低下這一具體問題，有經驗的介入醫(yī)生亦應把教學培訓當做一項重要的教學工作，構建院間介入培訓的互動平臺，把儀器設備、介入人才流動起來，借助這樣的平臺，實現心血管介入模擬培訓的長足發(fā)展。

［1］朱蕭玲，陳紹洋，熊利澤，等.醫(yī)學模擬教學與臨床技能的培訓［J］.醫(yī)學教育探索，2006，5(7):650-651.

［2］黃永威，肖 南，周 翔，等.心肺復蘇的教學與模擬訓練［J］.中國局解手術學雜志，2002，11(1):47-48.

［3］Howley L，Szauter K，Perkowski L，et a1.Quality of standardised patient research reports in the medical education literature:review and recommendations［J］.Med Educ，2008，42(4):350-358.

［4］孫春沿，呂雨梅.SP模擬教學模式在康復護理教學中的應用［J］.求醫(yī)問藥，2012，10(3):165.

［5］韓克強，吳婭利，黃小兵，等.模擬診療在八年制肝膽外科臨床教學中的應用［J］.局解手術學雜志，2009，18(2):126.