李一明，李維卿，侯立軍，沈宏亮，王來根 (第二軍醫(yī)大學附屬長征醫(yī)院:.全軍神經外科研究所;.病理科;.外科教研室，上海0000)

手術學基礎是醫(yī)學生接觸外科的開始，通過實踐操作和臨床思維的訓練，逐漸完成“生物-心理-社會醫(yī)學”的轉變，為下一步的臨床課程和臨床實習打下堅實基礎。近年來，筆者所在教研室在外科手術基礎教學中進行了大量探索和嘗試，不僅注重培養(yǎng)學生的無菌技術及外科基本操作技能，還注意提高學生的情緒管理能力、堅持性、挫折耐受能力、和諧的個性和人際關系協(xié)調能力等［1］，取得了較好的效果。

1 影響外科手術基礎教學質量的因素

1.1 教學模式單一，教學方法枯燥

外科手術學基礎是一門具有很強實踐性的課程，教師在實施教學過程中，多專注于講授動作要領和糾正錯誤動作，常忽視不同學生在動手能力、性格、表達能力等方面的差異，在對動手能力差的學生一開始總是熱情較高，鼓勵、幫助。但當反復示教和糾正，學生仍不得要領甚至犯錯時，就開始失望、懷疑學生的能力，甚至對學生挖苦、諷刺。從而挫傷了學生的自尊心，降低了學生對自我的評價，并對學生自信心的形成產生不良影響。

1.2 學習興趣缺乏，學習動力不足

學習缺乏動力和缺乏專業(yè)興趣是醫(yī)學生中存在的最主要的學習問題。有些學生在學習過程中遇到問題和挫折時，易出現情緒低落、成就感降低等學習倦怠現象，最終直接影響學生學習的行為。事實上，缺乏學習動力和缺乏專業(yè)興趣都可以歸于學習被動，學習被動是醫(yī)學生學習成績不佳的最主要因素［2］。學生需要掌握的切開、縫合、打結等基礎操作技能，常需要反復強化和訓練，僅在有限的課時中訓練常不能獲得良好的效果。然而，部分學生在上外科手術基礎課程中認為這是一門動手課，不需要預習、復習及課后訓練。課后布置的手術記錄甚至出現抄襲和雷同現象，缺乏總結和思考過程。結果是部分學生在進行手術操作時，出現手法生疏、操作慌亂等情況，他們甚至產生了畏難、退縮等情況。

1.3 角色轉化緩慢，對待動物冷漠

外科手術學基礎教學與生理、生化等基礎課程不同，文字內容較少，重視動手實踐和良好的無菌觀念養(yǎng)成。每堂課講授時間通常在20 min以內，隨后即進入示教和分組練習階段。學生在具體操作過程中，常延續(xù)著“聽課”習慣，對基本外科技能如打結、縫合等，多淺嘗輒止，認為已經掌握了就停止訓練。此外，在小組協(xié)助共同手術時，常出現“主刀一人團團轉，其他人員都在看”的情況?！搬t(yī)為仁人之術，必為仁人之心?！贬t(yī)務工作者需要具備過硬的專業(yè)知識和專業(yè)技能外，還必須注重提高的醫(yī)德教育［3］。對待實驗動物的態(tài)度反應了學生的人文素質。部分學生把實驗犬簡單歸類于教具，對實驗犬的恐懼、顫抖、痛苦無動于衷。在一次小腸切除課程中，計劃是開腹后行2次小腸切除吻合后再關腹，手術時間較長，由上午一直延續(xù)到下午，按預定計劃，小組成員應該在保障手術順利并持續(xù)進行的前提下，輪流去吃午餐。然而，有一個手術小組進行完第一次小腸切除吻合后，所有人員均離開，把實驗犬留在手術臺上而不顧。

2 教學調控對策

2.1 強調醫(yī)德教育，強化愛傷觀念

帶教教師以身作則，將愛傷觀念貫穿整個教學，及時發(fā)現并糾正學生不規(guī)范的操作行為，確保每只動物、每個步驟都在監(jiān)控范圍內［4］。實驗犬均為比格犬，是一種性格溫順的犬種，在麻醉前可能會比較驚恐，我們通過適度的安撫，減少其心理的驚恐。實驗犬麻醉完畢后，對四肢捆綁處進行適度松解，防止捆綁過緊導致肢體遠端回流不暢。此外，進入秋冬季，氣溫降低后，盡早開啟手術室空調，維持適宜的環(huán)境溫度，減少寒冷氣候對手術的影響。為應對各種突發(fā)事件如麻醉過度、血管破裂、呼吸窒息等，設立急救小組，由教師擔任組長，所在小組成員參加，一旦發(fā)生意外，全力搶救。比如，在一次靜脈切開課程中，擔任麻醉的學生發(fā)現麻醉過深實驗犬呼吸微弱，教師立即中止手術，進行氣管插管，小組所有成員輪流進行持續(xù)胸外按壓輔助呼吸。經過2個多小時的搶救后，實驗犬轉危為安。此時，課程已結束1個多小時。通過這次“不拋棄不放棄”的實例，參與救治學生對“救死扶傷”有了進一步的理解。

2.2 關注個體差異，賞識促使進步

手術基本功的掌握與熟練非一朝一夕之功，而學時又有限，學生人數眾多，練習條件有限。此外，學生的個性、表達能力、動手能力、學習自律等方面均有差別，在遇到問題和挫折時，容易出現學習缺乏動力和缺乏專業(yè)興趣等現象，教員要設法幫助學生樹立強烈的自信心，讓學生學會欣賞自己，使學生的潛能得到充分發(fā)揮。不能因一個動作、一堂課的得失對學生喪失信心。

為了使學生在較短的時間內學好手術操作技能，我們設計了幾種練習方法:如自制模具人工腸管、皮膚及多練箱等［5］。在課程進行中，通過細心觀察，正確客觀地分析，了解學生的身心需要，尤其是弱勢學生，根據真實需要，通過語言、手勢和眼神的綜合運用，及時贊賞、鼓勵學生。同時賞識要據學生的性格進行不同的操作:對動手能力和理解能力差的學生要多肯定、鼓勵，多給予一對一的耐心示教，鼓勵繼續(xù)嘗試;對表現欲強、積極主動的學生，要適當賞識，同時要多提新要求，幫助他們克服不良習慣［5］。只有真正理解學生，尊重學生的人格，運用好激勵的語言，才能營造民主、寬松、和諧的課堂氣氛，有利于形成教育者與受教育者的互動效應，為達到教學目標奠定堅實的基礎。

2.3 正確面對挫折，進行心理調適

在外科手術學基礎課堂上，難免出現小組成員間的爭執(zhí)、手術大出血、手術切口感染甚至犬只死亡等情況，此外，受課外其它種種因素影響，學生課中也容易出現注意力不集中、急躁、焦慮等消極情緒。作為帶組教員，要細心觀察，可以通過以下幾點化解學生的消極情緒，恢復心理平衡:①調整心態(tài)建立信心。針對動手能力差的學生，我們會告誡學生勤能補拙，在課內學習中出現的不足，完全可以通過正確、嚴格的訓練來加以克服。在下次課程開始時，對該學生取得的進步給予充分的肯定。②通過疏導、舉例、討論等方法探討他們遇到的種種困難和挫折。比如在一次盲腸切除手術中，因為出血較多，一名學生錯把腸系膜上動脈當成盲腸系膜動脈結扎，導致大段腸管壞死。作為教員并沒有嚴厲責備這名學生，而是通過講解一個臨床案例，間接告誡這名學生在今后的從業(yè)生涯中要沉著冷靜和小心細致。③引導學生建立和諧的人際關系，善于發(fā)現他人的閃光點，抱著積極的態(tài)度與人交往，在融洽的人際關系中緩解壓力，逐步走出挫折的陰影。教師課后對每名學生表現評分時，團隊協(xié)作是主要考核指標之一。

俗話說“良好的開始是成功的一半”，外科手術學基礎是外科的第一課，是學生良知、責任與關懷的觀念意識的形成的重要一課，教師有責任也有義務，關注學生的個體化差異，采取多元化的教學方法，幫組學生形成正確的世界觀、人生觀、價值觀。自2003年起，作者所在外科教研室開展外科手術學基礎課程中就注重學生綜合素質的培養(yǎng)，采取多樣化的教學手段，通過賞識教育激勵、表揚等方式肯定學生的優(yōu)點、長處。設計挫折情景，構建客服挫折的實踐教學，教授學生應對挫折的處理方法和經驗，不斷提高學生的心理承受能力。受到廣大學生的一致好評，取得了良好的效果。

［1］李 新，周占松，盧根生.臨床實習學員非智力因素與學業(yè)成績的關系研究［J］.中華醫(yī)學教育探索雜志，2012，11(8):873-876.

［2］朱 揚，鮑 沖，張兆輝.醫(yī)學生學習倦怠與學習成績現狀及其關系的研究［J］.中華醫(yī)學教育雜志，2012，32(4):536-538.

［3］張菲菲.醫(yī)學生醫(yī)德養(yǎng)成的三大對策［J］.右江民族醫(yī)學院學報，2012，34(2):264-265.

［4］蘭陽軍，文 燦，郭光金，等.醫(yī)學生手術學課程教學中的素質教育［J］.局解手術學雜志，2012，21(3):327-328.

［5］王碧斕.當代大學生的挫折教育探析［J］.遼寧師專學報(社會科學版)，2012，4:34-35.