周 林，李乃戈，黃體軍，羅玥妲，楊小莉，熊繼堯，周 霞 (1.解放軍第7 醫(yī)院:a.藥械科 b.胸骨科，四川 雅安65000;.重慶醫(yī)藥高等?？茖W校，重慶40000;.雅安市第二人民醫(yī)院，四川雅安65000)

全髖關節(jié)置換術后出現(xiàn)深靜脈血栓是全髖關節(jié)置換術后常見的并發(fā)癥之一，術后使用低分子肝素(low molecular weight heparin，LMWH)可預防下肢深靜脈血栓的發(fā)生，療效顯著［1］。本文將78 例未使用低分子肝素的全髖關節(jié)置換術患者與86 例使用低分子肝素預防下肢靜脈血栓的全髖關節(jié)置換術患者進行比較，探討全髖關節(jié)置換術后深靜脈血栓的預防和治療效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院2007 年2 月至2009 年8 月進行全髖關節(jié)置換術78例，男 30 例，女 48 例，年齡 54 ～ 79 歲，其中股骨頭壞死 22 例，股骨頸骨折38 例，骨性關節(jié)炎18 例，髖關節(jié)發(fā)育不良8 例，18例患者在術后懷疑出現(xiàn)下肢血栓時使用尿激酶、華法林和肝素鈉治療;在2009 年9 月至2011 年3 月進行全髖關節(jié)置換術86例，男34 例，女52 例，年齡 58 ～82 歲，其中股骨頭壞死 16 例，股骨頸骨折42 例，骨性關節(jié)炎16 例，髖關節(jié)發(fā)育不良12 例，均使用低分子肝素預防下肢深靜脈血栓的發(fā)生。兩組患者術前凝血功能及血小板計數(shù)正常，術前無下肢血管疾病及靜脈血栓，肝腎功能正常，高血壓、糖尿病等慢性疾病控制良好。利用彩色多普勒超聲檢查均排除雙下肢靜脈血栓及其他血管疾病。

1.2 手術和給藥方法

手術采用髖關節(jié)后外側入路。對照組14 例采用骨水泥固定，64 例非骨水泥固定，監(jiān)測血常規(guī)、凝血功能，紅細胞變形指數(shù)和D-二聚體，并觀察有無藥物不良反應。術前不予任何抗凝藥物，術后如果發(fā)現(xiàn)患者肢體明顯腫脹，結合紅細胞變形指數(shù)明顯降低、D-二聚體明顯升高者，懷疑出現(xiàn)下肢靜脈血栓的可能，進一步利用彩色多普勒超聲進行明確診斷，并給尿激酶按每公斤體重5 000 U 用生理鹽水配制，靜脈滴注對血栓進行治療，同時口服華法林鈉(3 ～4 mg/d)、皮下注射肝素鈉6 000 U，12 h 后再注射6 000 U，防止血栓的進一步形成和發(fā)展。實驗組9 例采用骨水泥固定，77 例非骨水泥固定，術后第1 天起每天腹壁皮下注射低分子肝素，按0.01 mL/kg 注射，持續(xù)10 d，每周2次監(jiān)測血常規(guī)、凝血功能，紅細胞變形指數(shù)和D-二聚體，并觀察有無藥物不良反應。

1.3 術后觀察指標

術后記錄2 組患者的出血量、術后引流量和輸血量，同時用激光衍射儀監(jiān)測紅細胞的變形能力，利用酶聯(lián)免疫吸附法測定纖維蛋白降解后的特異性產物D-二聚體值是否正常［2］，如果發(fā)現(xiàn)紅細胞的變形指數(shù)降低，同時又出現(xiàn)D-二聚體增高，說明有血栓形成，微循環(huán)不好，再結合臨床腫脹的肢體，進一步用彩色超聲多普勒血流探測儀和下肢靜脈造影術確診血栓的發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計學方法

手術前后檢測紅細胞變形指數(shù)、D-二聚體指標、術中出血量、輸血量和術后引流量，用Excel 軟件進行分析。計量資料采用(±s)表示，P ＜0.05 表示具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

對照組78 例中有14 例2 周內深靜脈血栓形成，發(fā)生率為17.9% ;實驗組86 例中，3 例深靜脈血栓形成，發(fā)生率為3.5%，兩組比較差別顯著(P ＜0.05)。對照組中14 例深靜脈血栓陽性者，均通過術后下肢靜脈造影和彩超得到證實，除出現(xiàn)患肢腫脹癥狀，均未出現(xiàn)癥狀性肺栓塞。觀測值顯示對照組術中出血量(345 ±142)mL，術后傷口引流量(152 ±85)mL;實驗組術中出血量(355 ±155)mL，術后傷口引流量(160 ±77)mL，2 組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。手術后的輸血量實驗組(440 ±128)mL，對照組(415 ±105)mL，2 組比較，差異不具有統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。實驗組紅細胞變形指數(shù)在術前為(0.375 ±0.086)，術后為(0.373 ± 0.012)，P ＞ 0.05 無顯著差別。對照組術前的紅細胞變形指數(shù)為(0.372 ±0.091)，術后為(0.369 ±0.094)，術前后相比 P ＞ 0.05 無顯著性差別。但是對個體而言，發(fā)生血栓的患者自身相比紅細胞指數(shù)是降低的;實驗組 D-二聚體術前(380 ±5)μg/L，術后(382 ±12)μg/L，對照組術前(381 ±4)μg/L，術后(383 ±11)μg/L，從總體來術前、術后D-二聚體的平均絕對數(shù)值約有偏大，P 值大于0.05，仍不具有統(tǒng)計意義，然而患血栓的病例自身D-二聚體的值是升高的，有的還超過正常值接近2 倍。

3 討論

低分子肝素選擇性抗凝血性比值為1.5 ～4.0，而普通肝素為1 左右，分子量越低，抗凝血因子Ⅹa 活性越強，使抗血栓作用與出血作用分離，保持了抗血栓作用而降低了出血的危險。同時低分子肝素的抗凝血因子Ⅹa 活性的半衰期在體內是普通肝素的8 倍，其抗凝血因子Ⅹa 活性的生物利用度是普通肝素的3 倍，靜注維持12 h，皮下給藥的生物利用度幾乎達100%。每天1 次即可，使用方便，抑制血小板的功能較弱，微血管的通透性增加不明顯，它與血漿蛋白、血管內皮細胞和血細胞結合少，使用時的個體差異小，對大部分患者可以使用固定劑量，無需實驗室監(jiān)測調整。因此我們認為全髖關節(jié)置換術后使用低分子肝素預防血栓的形成是較好的藥物之一，可以使關節(jié)置換后下肢深靜脈血栓發(fā)生率大大降低，安全性較好［3-4］。

為了預防關節(jié)置換術后的深靜脈血栓，低分子肝素的初始使用極為重要。如果在手術前12 h 給藥，術后12 h 再用1 次，此后每天皮下注射1 次，這種方法可能由于體內低分子肝素殘留，特別是老年體弱患者，肝腎功能減退者，藥物代謝減慢，更容易造成術中出血增加，從而增加術中和術后的出血危險［5-6］;因此我們認為在手術后12 ～24 h 以內開始使用低分子肝素，可以降低出血風險，有效預防深靜脈血栓的發(fā)生，是一種很好的預防措施［7-8］。

全髖關節(jié)置換術后使用低分子肝素的持續(xù)時間因人而異，時限存在一定的差異。由于床位周轉造成住院天數(shù)較以往明顯縮短，因此很多醫(yī)院術后使用低分子肝素給藥時間為 7 ～10 d。Eikelboom 等［9］回顧分析多篇文獻，術后使用30 ～42 d 可顯著降低有癥狀的深靜脈血栓發(fā)生，全髖關節(jié)置換患者尤其明顯，雖然少量出血的患者數(shù)有增加，但嚴重出血病例并不增加。Comp 等［10］認為全髖關節(jié)置換患者術后抗凝30 d 可安全降低深靜脈血栓的發(fā)生。我們在手術實踐中應用10 d 的低分子肝素，加上早期的康復鍛煉收到很好的效果。

在行全髖關節(jié)置換術時要及時地檢測紅細胞變形指數(shù)和D-二聚體指標的變化，如發(fā)現(xiàn)前者明顯降低，后者明顯升高的患者，應及時給以抗凝處理，預防血栓的形成，同時要積極引導患者進行早期必要的適當康復訓練，以減少血栓的形成，利于患者早日康復。

通過對2 組患者的比較，我們發(fā)現(xiàn)，全髖置換術后12 h 或24 h 后，開始使用低分子肝素進行抗凝，可以有效預防術后深靜脈血栓的發(fā)生，同時要監(jiān)測與血栓形成、以及和微循環(huán)有關的指標，盡早使用抗凝藥物，將血栓的發(fā)生消滅在萌芽狀態(tài)。

［1］楊佐明，戴士峰，劉曉明，等.人工髖關節(jié)置換與下肢深靜脈血栓形成［J］.中國組織工程研究與臨床康復，2008，12(22):4323 -4327.

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［9］Eikelboom JW，Quinlan DJ，Douketis JD.Extended-duration prophylaxis against venous thromboembolism after total hip or knee replacement:a meta-analysis of the randomized trials［J］.Lancet，2001，358(9275):9-l5.

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［11］余富杰，蔣小娟.外科圍手術期病人深靜脈血栓的預防及護理［J］.局解手術學雜志，2010，19(5):447.