趙啟亮

(天津中醫(yī)藥大學(xué),天津300193)

小氣道病變(SAD)是吸氣末管徑小于2 mm的細(xì)支氣管的炎癥、充血水腫及平滑肌痙攣,是氣道阻塞的早期表現(xiàn)[1]。僅一小部分小氣道病變患者會(huì)發(fā)展為慢性阻塞性肺疾病,鑒于此,小氣道功能改變?cè)谛掳媛宰枞苑渭膊《x中被刪除[2]。目前西醫(yī)的單純抗感染治療效果不甚滿意,大多患者仍長(zhǎng)期咳嗽、痰多應(yīng)予重視。但是針對(duì)慢性阻塞性肺疾病炎癥的治療卻不能有效阻止患者長(zhǎng)期肺功能的下降,抗感染治療能否阻止小氣道重塑的發(fā)生發(fā)展亦未可知[3]。筆者以痰瘀互結(jié)、久病體虛為基本病機(jī),以益氣活血化痰為基本治則,收效顯著,體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治的優(yōu)越性。

1 病案舉例

王某,男,60歲,間斷咳嗽,喘息 5年,加重 10 d入院,入院時(shí)咳嗽,咯白痰,量多質(zhì)黏,不易咳出,喘息,活動(dòng)后加重,時(shí)有胸悶憋氣,口唇暗,舌紅,苔黃膩,脈弦數(shù)。5年前外感后出現(xiàn)咳嗽、咯痰、喘息,每因感冒或季節(jié)氣候變化遷延反復(fù)。1年前就診于某醫(yī)院,診斷為慢性阻塞性肺疾病,予舒利迭(50/500μg)治療,規(guī)律使用,病情控制尚可。10 d前外感后出現(xiàn)咳嗽、咯痰、發(fā)熱,體溫:38.7 ℃,無(wú)汗,喘息,自服感冒藥(具體不詳)后病情無(wú)明顯改善,入院后肺功能示通氣功能中度阻塞,小氣道功能重度阻塞。血常規(guī):白細(xì)胞14.25×109/L,中性粒細(xì)胞77.6%。予可樂(lè)必妥、頭孢吡肟靜脈點(diǎn)滴,4 d后體溫正常,病情緩解。1周后患者仍咳嗽,咯白黏痰,量多不易咳,喘息,胸悶憋氣,活動(dòng)后尤甚,喜汗出,舌暗紅,苔淡黃膩,脈弦數(shù)。遂求中醫(yī)治療?；颊呔貌》螝馓澨?宣降無(wú)權(quán),此次外感初愈仍有痰熱之象,治以清熱化痰,降氣平喘。藥用:瓜蔞15 g,蘆根30 g,炙桑白皮10 g,紫蘇子10 g,陳皮10 g,半夏 10 g,浙貝母10 g,茯苓10 g,生牡蠣 30 g,五味子 10 g,苦杏仁10 g,炙甘草6 g。4劑,水煎服,日1劑。2診:患者訴咳嗽、喘息,活動(dòng)后加重有所緩解,汗出緩解,仍咯白黏痰,較前易咳,舌暗,苔白膩,脈弦。為痰瘀互結(jié),肅降無(wú)權(quán),治以活血通絡(luò),寬胸散結(jié)。藥用:瓜蔞15 g,紫蘇子10 g,枳殼10 g,川貝母10g,陳皮10g,半夏10 g,橘絡(luò)10 g,丹參30 g,冬瓜子30 g,茯苓10 g,海浮石 15 g,厚樸10 g,萊菔子10 g,麥冬10 g,旋覆花10 g,炙甘草6 g。4劑,水煎服,日1劑。3診:患者訴咳嗽明顯緩解,活動(dòng)后微有喘息,咯白黏痰,量少易咳,舌暗淡,苔白膩,脈略沉細(xì)。患者久病氣虛血瘀痰阻相合為病,治以益氣活血化痰,予:瓜蔞15 g,紫蘇子 10 g,川貝母10 g,陳皮 10 g,半夏10 g,地龍10 g,丹參30 g,生黃芪15 g,黨參 15 g,桃仁10 g,茯苓10 g,厚樸10 g,萊菔子10 g,麥冬10 g,炙甘草6 g。7劑,水煎服,日1劑。4診:患者諸癥皆緩解,平素時(shí)感乏力,語(yǔ)聲低微,身體消瘦,咳喘雖已緩解,然活動(dòng)后仍覺氣短尚不足以息,舌暗淡,苔白微膩,脈弦細(xì)數(shù)。患者肺病久則及腎,痰瘀互結(jié),治以補(bǔ)益肺腎,活血化瘀。予上方加熟地黃15 g,生地黃15 g,當(dāng)歸10 g。7劑,水煎服,日1劑。藥后生活自如。

2 討論

小氣道病變的主要病理改變包括氣道管壁的增厚,上皮下層纖維化,平滑肌增生肥大,肌肉成纖維細(xì)胞增生,黏液腺上皮化生和細(xì)胞外基質(zhì)沉積增加等多種病變[4]。其中肺組織的細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)改變和氣道平滑肌增殖是慢性阻塞性肺疾病氣道重構(gòu)的主要病理變化。ECM某些成分在肺內(nèi)過(guò)度沉積,導(dǎo)致小氣道重塑的發(fā)生。進(jìn)而減少ECM過(guò)度沉積,對(duì)治療小氣道病變具有重要意義。亦有研究[5]指出,生長(zhǎng)因子在氣道修復(fù)和重構(gòu)過(guò)程中扮演了重要角色,且生長(zhǎng)因子的產(chǎn)生可能與外源性炎癥刺激相獨(dú)立。然而,慢性阻塞性肺疾病氣道重塑的具體機(jī)制仍尚未明確。

通過(guò)古代文獻(xiàn)回顧并結(jié)合現(xiàn)代研究,筆者認(rèn)為,痰、瘀、虛是慢性阻塞性肺疾病小氣道病變的病機(jī)關(guān)鍵,貫穿始終。隋代巢元方《諸病源候論》中的“諸痰候”云:“諸痰者,此由血脈壅塞,飲水積聚而不消散,故成痰也?！贝苏f(shuō)明痰之形成多由血脈壅塞成瘀而成為痰瘀互結(jié)之變?！兜は姆ā分性?“濕為病者有十常八九也,方書謂天下無(wú)逆流之水,身中有倒上之痰,氣亂血余化為痰,故治痰以行血、調(diào)血為要。”故至元代,朱丹溪對(duì)痰瘀相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行了臨床實(shí)踐探索,認(rèn)為“痰夾瘀血,遂成窠囊”,需痰瘀同治才能收效。王琦等[6]研究證明,采用益氣活血法對(duì)氣道壁結(jié)構(gòu)的重構(gòu)形成有一定的干預(yù)作用,同時(shí)有使氣道炎癥細(xì)胞分泌減少,氣道炎癥減輕的作用。通過(guò)活血、化痰、通絡(luò)的方法可以減少病理產(chǎn)物的積聚,減輕小氣道纖維化的病理改變。本病患者長(zhǎng)期使用吸入劑抗感染化痰治療,效果難以滿意,思其原因,終歸病機(jī)不清。筆者認(rèn)為,在痰、瘀、虛中,瘀占首要地位,血行則痰消,氣能行血,益氣活血化痰在疾病的轉(zhuǎn)歸中起到主導(dǎo)作用。痰瘀同源,瘀能生痰,痰可釀瘀,痰濁瘀血交結(jié)難化,阻于肺內(nèi),致使病情發(fā)展導(dǎo)致疾病纏綿難愈。此案筆者治從清肺化痰、健脾化痰,佐以活血、益氣活血化痰終獲良效。

小氣道病變屬難治性疾病,現(xiàn)有治療效果尚不能令人滿意,中醫(yī)藥在改善臨床癥狀以及提高患者生存質(zhì)量方面顯示出一定的優(yōu)勢(shì)。治療方藥以益氣活血化痰為主,取得了一定療效,如何進(jìn)一步提高中醫(yī)藥療效以及如何對(duì)療效進(jìn)行客觀評(píng)價(jià),有待于今后深入研究。

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