吳 炯,金 磊,孫建華

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院肛腸科,上海 200437）

功能性便秘是指結(jié)直腸未發(fā)現(xiàn)明顯器質(zhì)性病變而以功能性改變?yōu)樘卣鞯呐疟阏系K,由于功能性便秘病因復(fù)雜,且嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,加重患者的思想負(fù)擔(dān),增添焦慮緊張情緒,并對(duì)人體內(nèi)環(huán)境、內(nèi)分泌系統(tǒng)均有一定的影響。流行病學(xué)調(diào)查[1]顯示:在校大學(xué)生便秘的患病率為14.32%,60歲以上老人的發(fā)病率約15%～20%[2],便秘的發(fā)病率有逐漸升高趨勢(shì)。筆者有幸隨師學(xué)習(xí),現(xiàn)將孫建華主任辨治功能性便秘經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下,與同道共饗。

1 病因病機(jī)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)根據(jù)結(jié)直腸動(dòng)力學(xué)特點(diǎn),將功能性便秘分為慢傳輸型便秘、出口梗阻型便秘和混合型便秘[3]。而孫師認(rèn)為無(wú)論是哪一種便秘,其中醫(yī)病機(jī)的根本是本虛標(biāo)實(shí)。慢傳輸型便秘主要是指糞便在結(jié)腸通過(guò)緩慢,停留時(shí)間較正常人延長(zhǎng),水分被腸黏膜大量吸收,導(dǎo)致大便干燥,排出困難,該型患者無(wú)排便欲望與要求,往往靠刺激性瀉劑排便,故孫師認(rèn)為慢傳輸型便秘多為脾胃虛弱,氣機(jī)紊亂,運(yùn)化不利所致,如年老體弱、久病產(chǎn)后、素體虛弱;或飲食勞倦、過(guò)食生冷、感受寒濕,傷及脾胃,均可導(dǎo)致肺、脾、腎三臟虛弱,脾虛則運(yùn)化無(wú)力,水谷精微不得轉(zhuǎn)輸,糟粕無(wú)力運(yùn)行于大腸。出口梗阻型便秘是指直腸及盆底肌群不協(xié)調(diào)或松弛所致[4],導(dǎo)致食物殘?jiān)谥蹦c內(nèi)停留時(shí)間過(guò)長(zhǎng),有便意但不能排便,便次減少或排便不盡,排便時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。孫師認(rèn)為此類(lèi)便秘主要以虛證為主,大都由于氣虛所致,治療以益氣升提固脫為主,佐以理氣潤(rùn)腸通便,部分痙攣型便秘則以實(shí)證為主,多系濕熱及氣血瘀滯所為,治療以清熱燥濕、理氣活血。

2 分型論治

根據(jù)便秘的病機(jī)特點(diǎn),孫師主張不論是哪種便秘,臨證均需執(zhí)簡(jiǎn)馭繁,以“潤(rùn)”“調(diào)”二法為治療原則,且主張結(jié)合患者的年齡和體質(zhì)特點(diǎn)靈活用藥的同時(shí)輔以心理疏導(dǎo)。

2.1 熱盛津虧 積熱伏于胃腸,燔灼津液,陰陽(yáng)不和,發(fā)為本病。癥見(jiàn)大便干結(jié)難解,小便短赤,腹脹滿(mǎn),口干苦,舌紅苔黃厚膩,脈滑實(shí)。治宜清熱潤(rùn)腸,滋陰生津,潤(rùn)肺寬中,消積除滿(mǎn)。善用桑白皮瀉肺熱,利大腸;蒲公英、黃芩、石菖蒲等清熱瀉火,以及桃仁、當(dāng)歸尾、火麻仁、瓜萎、枳實(shí)、麥冬、生地黃、白芍、桔梗、萊菔子等理氣活血,養(yǎng)陰潤(rùn)燥,潤(rùn)腸通便。

2.2 肝郁氣滯 情志不暢,肝氣郁滯,樞機(jī)不利,大腸傳導(dǎo)失職。《金匱翼·便秘》曰:“氣秘者,氣內(nèi)滯,而物不行也”。部分患者心理焦慮,甚則恐懼排便,或久服瀉藥,使氣機(jī)樞轉(zhuǎn)不利,氣結(jié)為患,脾胃失和,升降失司,腑氣不通,便秘益甚。癥見(jiàn)便質(zhì)干結(jié),無(wú)便意或排便不盡感,排便時(shí)間延長(zhǎng),腸鳴矢氣,腹脹,胸脅滿(mǎn)悶、噯氣食少;舌苔薄膩,脈弦。本著六腑以通為用的原則,治宜疏肝理氣,潤(rùn)腸通便,方擬柴胡疏肝散加減。常用藥:柴胡、芍藥、青皮、陳皮、防風(fēng)、枳殼、桃仁、前胡、萊菔子、厚樸、制半夏、瓜萎仁等,常加桔梗、紫菀等宣肺藥物,以達(dá)到通下的目的,此乃“提壺揭蓋”之理。

2.3 陰血虧虛 血虛則大腸不榮,陰虧則腸道干澀,無(wú)水舟停,導(dǎo)致大便干結(jié)、便下困難。癥見(jiàn)大便干結(jié),狀如羊糞,數(shù)日不解,或腸內(nèi)容物過(guò)少,多日無(wú)便意,伴口干少津,頭暈乏力,舌淡胖,苔少,脈細(xì)數(shù)。治宜增液行舟,補(bǔ)血養(yǎng)血,益氣潤(rùn)腸,方擬五仁丸合增液承氣湯加減,以質(zhì)潤(rùn)多脂類(lèi)藥,如桃仁、杏仁、決明子、火麻仁、柏子仁、瓜蔞仁等為主藥,配以何首烏、肉蓯蓉、桑椹子、生地黃、玄參、麥冬、當(dāng)歸、牛膝等滋養(yǎng)陰血,以增水行舟;少佐防風(fēng)以祛風(fēng)。

2.4 脾腎兩虛 多由于病程日久、年老體弱,或亂用攻伐、久服寒涼之品,使中氣不足,脾胃生化乏源,運(yùn)化無(wú)力,病久及腎,腎虛精耗,不能蒸化津液,溫潤(rùn)腸道,故而排便困難。以陽(yáng)虛體弱、陰寒內(nèi)生為病理基礎(chǔ),癥見(jiàn)大便秘結(jié),雖有便意而努掙乏力,伴腰膝酸軟,畏寒喜溫,小便清長(zhǎng)或點(diǎn)滴難下,舌淡胖,苔薄白,脈沉細(xì)。治擬溫補(bǔ)脾腎,潤(rùn)腸通便。方擬濟(jì)川煎加減,以肉桂、牛膝、肉蓯蓉等藥溫補(bǔ)腎陽(yáng),散寒通便,配合當(dāng)歸、何首烏、桑椹子、麻子仁等養(yǎng)血潤(rùn)腸通便,并少佐行氣之品如枳殼、枳實(shí)、厚樸、木香、六神曲以助腑氣傳導(dǎo)。

3 辨治經(jīng)驗(yàn)

3.1 重視脾胃,以“潤(rùn)”為主 《癥因脈治·大便秘結(jié)論》謂“年高陰耗,血燥津竭,則大便干而秘結(jié)”,《丹溪心法·燥結(jié)》謂“燥結(jié),血少不能潤(rùn)澤”。孫師認(rèn)為,津血同源,津虧則腸道干澀,無(wú)水舟停,血虛則大腸不榮,大便干結(jié)、便下困難,故治療當(dāng)潤(rùn)腸與養(yǎng)血兼治,寓補(bǔ)于通,通補(bǔ)結(jié)合,用藥宜甘平、甘涼,質(zhì)地濡潤(rùn),補(bǔ)而不燥。孫師便秘常以桑椹子、甜蓯蓉作為藥對(duì)配合使用,一陰一陽(yáng),生津潤(rùn)腸,標(biāo)本兼顧,臨證善用當(dāng)歸、生何首烏以補(bǔ)血、養(yǎng)血、潤(rùn)燥;另配以質(zhì)潤(rùn)多脂類(lèi)藥,如桃仁、杏仁、決明子、火麻仁、柏子仁、瓜蔞仁等以增潤(rùn)腸之效。治當(dāng)養(yǎng)血填精、潤(rùn)燥通便。

3.2 重視調(diào)養(yǎng),攝生為要 《內(nèi)經(jīng)》有“虛則補(bǔ)之,藥以祛之,食以隨之”的說(shuō)法。孫師臨證還非常重視幫助患者建立良好的生活習(xí)慣,反復(fù)勸告患者規(guī)律飲食,不過(guò)分饑餓或暴飲暴食,飲食宜清淡、易消化,忌食生冷、辛辣食物等。對(duì)便秘型患者則囑其要增加膳食纖維的攝入量,如玉米、燕麥、大小麥等含有許多谷類(lèi)胚芽或麥糠的食品,芹菜、牛蒡等根菜類(lèi)蔬菜,紫菜、海帶等海藻類(lèi),含有大量叫藻朊酸的膳食纖維,另外香蕉、獼猴桃等水果也有很好的通便作用。即便患者經(jīng)過(guò)治療病情好轉(zhuǎn),孫師仍告誡患者需注意飲食調(diào)養(yǎng)。

3.3 重視心理,疏導(dǎo)為輔 目前認(rèn)為,慢性功能性便秘是典型的心身疾病,精神心理因素與便秘的發(fā)生密切相關(guān)[5],慢性便秘患者多有精神心理方面障礙,情志抑郁焦慮等較多見(jiàn)。故孫師對(duì)這些患者總是耐心地解釋、安慰、疏導(dǎo)、鼓勵(lì),指導(dǎo)患者多飲水、進(jìn)食富含纖維的食物、多運(yùn)動(dòng)、養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣等。正如《醫(yī)門(mén)法律》所說(shuō):“憂(yōu)動(dòng)于心則肺應(yīng),思動(dòng)于心則脾應(yīng),怒動(dòng)于心則肝應(yīng),恐動(dòng)于心則腎應(yīng),此所以五志惟心所使也。心神正常,人體各部分的功能協(xié)調(diào),彼此合作,互助互用。若心神不寧、用心不專(zhuān)或心虛神衰,指令失司,腸失君命則氣機(jī)紊亂,大腸傳導(dǎo)失司而發(fā)生便秘,或數(shù)日不解,或便意頻頻,伴有夜寐不實(shí)、多夢(mèng)易醒、健忘、恍惚等癥。故心理調(diào)適十分重要,平素的臨床治療中,非藥不對(duì)證,蓋草木之功難與性情爭(zhēng)勝,是以靜心息怒,恬淡虛無(wú),輔以藥物,方可收功。

4 體會(huì)

隨著生活水平的提高,工作節(jié)奏的加快,便秘的發(fā)生率越來(lái)越高,加之各種瀉劑的濫用,導(dǎo)致便秘的治療愈發(fā)困難。臨床工作中,應(yīng)首先明確診斷,排除是否為器質(zhì)性便秘,比如有神經(jīng)源性的損傷或是繼發(fā)于其他內(nèi)科疾病如腦卒中、糖尿病等的病變。確診為功能性便秘后,治療時(shí)在遵循“以通為順”的治則基礎(chǔ)上,靈活運(yùn)用宣肺開(kāi)竅、健脾溫腎、補(bǔ)血滋陰等治法,辨證施治,不可一味攻下,不知變通。同時(shí),本病與情志變化也有一定關(guān)系,治療宜因人而異,以疏導(dǎo)引導(dǎo)病人為主,再結(jié)合飲食的調(diào)護(hù),綜合的治療才是解決功能性便秘的有效途徑。

[1]魏柏,余保平.大學(xué)生便秘情況的流行病學(xué)調(diào)查及危險(xiǎn)因素分析[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志,2006,15（2）:167-169.

[2]羅金燕,王學(xué)勤,戴菲,等.慢傳輸型便秘結(jié)腸動(dòng)力學(xué)研究[J].中華消化雜志,2002,22（2）:117-119.

[3]郭曉峰,柯美云,王智鳳,等.慢性便秘的動(dòng)力障礙分型及其對(duì)治療的指導(dǎo)意義[J].胃腸病學(xué),2003,8（4）:200-203.

[4]丁義江.盆底疾病的診治進(jìn)展[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2010,17（2）:109-111.

[5]向平,李學(xué)鋒.慢性特發(fā)性便秘與精神心理因素的關(guān)系探討[J].醫(yī)學(xué)臨床研究,2006,23（9）:1397-1398.