張 玲,申松希,朱世鵬,許詠思,任曉暄,郭盂瑋,趙雅芳,李曉泓,嵇 波,張露芬,朱 江

(北京中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院,國(guó)家中醫(yī)藥管理局針灸生物學(xué)三級(jí)實(shí)驗(yàn)室,國(guó)家中醫(yī)藥管理局針灸特色療法評(píng)價(jià)重點(diǎn)研究室,北京100029)

得氣是針灸治療的療效基礎(chǔ),其重要性毋庸置疑,而現(xiàn)代提及得氣時(shí)往往等同于“酸、麻、脹、重”等針感。隨著當(dāng)前對(duì)針灸理論體系研究的深入,關(guān)于這方面的研究卻相對(duì)較少,這與得氣的客觀標(biāo)準(zhǔn)難以界定有直接的關(guān)系。

關(guān)于得氣的記載最早源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的“氣至”,《素問(wèn)·離合真邪論》中說(shuō):“吸則納針,無(wú)令氣忤。靜以久留,無(wú)令邪布。吸則轉(zhuǎn)針,以得氣為故?！舯M內(nèi)針,靜以久留,以氣至為故。”明確指出“得氣”是指針刺時(shí)在患者穴位中出現(xiàn)的氣聚現(xiàn)象,是施行補(bǔ)瀉手法的前提條件。《靈樞·九針十二原》曰:“刺之而氣至,乃去之,勿復(fù)針……刺之要,氣至而有效。”可見(jiàn)“氣至”是針刺獲得療效的關(guān)鍵,“氣至”與否也就成為判斷針刺療效好壞和疾病預(yù)后的重要依據(jù)?！鹅`樞·終始》中闡述了守神以待“氣至”的方法,并且進(jìn)一步揭示了“得氣”的內(nèi)涵?！鹅`樞·終始》曰:“深居靜處,占神往來(lái)。閉戶塞牖,魂魄不散。專意一神,精氣不分。毋聞人聲,以收其精。必一其神,令志在針。淺而留之,微而浮之;以移其神,氣至乃休。男內(nèi)女外,堅(jiān)拒勿出,謹(jǐn)守勿內(nèi),是謂得氣?！奔啊鹅`樞·終始》曰:“所謂氣至而有效者,瀉則益虛,虛者脈大如其故而不堅(jiān)也。堅(jiān)如其故者,適雖言故,病未去也;補(bǔ)則益實(shí),實(shí)者脈大如其故而益堅(jiān)也,夫如其故而不堅(jiān)者,適雖言快,病未去也。故補(bǔ)則實(shí),瀉則虛,痛雖不隨針,病必衰去?！笨梢?jiàn)《內(nèi)經(jīng)》中是以針刺前后脈象的變化作為判斷針效和疾病預(yù)后的客觀指標(biāo)。在《內(nèi)經(jīng)》中“得氣”始終描述為針刺過(guò)程中醫(yī)者的客觀感應(yīng),并無(wú)把“得氣”與患者的針下感應(yīng)相聯(lián)系的論述。

至元代竇漢卿在《標(biāo)幽賦》中形容“氣至”“輕、滑、慢而未來(lái),沉、澀、緊而已至。既至也,量寒熱而留疾;未至也,據(jù)虛實(shí)而候氣。氣之至也,如魚吞鉤餌之沉浮;氣未至也,如閑處幽堂之深邃。”這種感覺(jué)許多醫(yī)生都曾感受到,當(dāng)針入穴位尤其是四肢肘膝部以下的特定穴時(shí),可感受到針尖處有充實(shí)或空曠的感覺(jué),加以手法刺激后針下的空曠感消失或充實(shí)感可加強(qiáng)?？梢?jiàn)至元代,氣至尚主要以醫(yī)生的感覺(jué)來(lái)衡量。

直至清末《針灸內(nèi)篇》中記述凌云的學(xué)術(shù)思想,才有了針后酸麻脹等雛形,“凡針入穴,宜漸次從容而進(jìn),攻病者,知酸知麻知痛,或似酸似麻似痛之不可忍者即止?！泵駠?guó)時(shí)期著名針灸家承淡安在針灸學(xué)教材中提到施行捻轉(zhuǎn)刺法時(shí)“每捻只針柄半轉(zhuǎn),非若輪之旋轉(zhuǎn)不已,一方問(wèn)病者覺(jué)有酸重散出否,茍只覺(jué)痛或痛與酸皆不覺(jué),可將針微深入或退出些而捻運(yùn)之,待患者覺(jué)酸重之后二三分鐘?！盵1]從此有了現(xiàn)代針感或得氣感的描述。

在現(xiàn)在中醫(yī)教材中,對(duì)得氣的概念定義僅略有不同。在徐恒澤主編的《針灸學(xué)》中表述為“得氣時(shí),醫(yī)者會(huì)感到針下有徐和或沉緊的感覺(jué),同時(shí),患者也會(huì)在針下出現(xiàn)相應(yīng)的酸麻脹重等感覺(jué)。”在陸壽康主編的《刺法灸法學(xué)》中定義為“得氣是指接受針刺者的主觀感覺(jué)和反應(yīng)。主要有酸麻脹重涼熱觸電感、跳躍感、蟻?zhàn)吒?、氣流感、水波感和不自主的肢體活動(dòng),以及特殊情況下的疼痛感等”。楊甲三主編的《針灸學(xué)》中定義為“得氣是指當(dāng)針刺入穴位后產(chǎn)生的特殊感覺(jué)和反應(yīng),又稱為針刺感應(yīng),簡(jiǎn)稱針感”?？梢?jiàn)現(xiàn)代針灸學(xué)中多將得氣等同于針感,一般包含兩方面的涵義,一是指患者于針刺部位感受到的主觀感覺(jué),如酸、麻、脹、重、觸電感等;二是指醫(yī)者針灸時(shí)手下的感覺(jué)。

針灸在國(guó)外得到廣泛應(yīng)用,隨著臨床應(yīng)用和對(duì)中醫(yī)理論研究的深入,得氣這一概念開(kāi)始為外國(guó)人知曉并引起重視,查閱SCI文獻(xiàn),2000年后有相關(guān)文章報(bào)道,“得氣”僅表達(dá)為針感(needle sensation),在近五年內(nèi)(2007年后)隨著中醫(yī)理論理解和研究的深入,對(duì)“得氣”含義的探索呈現(xiàn)增多的趨勢(shì),并開(kāi)始注重區(qū)分與刺痛感的差異[2-4]。

在醫(yī)療實(shí)踐和臨床研究中,得氣仍被認(rèn)為是影響療效的關(guān)鍵因素之一,如在治療不同疾病的過(guò)程中[5-6],被認(rèn)為得氣與療效呈正相關(guān),得氣能夠更好調(diào)節(jié)神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò),改善下丘腦-垂體-腎上腺軸異常功能。在國(guó)外的研究中,應(yīng)用fMRI技術(shù),針刺穴位得氣后(如足三里、合谷、太沖、懸鐘等),可觀測(cè)到大腦、小腦皮層及邊緣系統(tǒng)傳導(dǎo)通路的信號(hào)發(fā)生減弱等改變[7-9]。陳鳳英等針刺合谷穴,觀察得氣后在fMRI圖像中不同腦區(qū)的變化,結(jié)果顯示前額區(qū)、丘腦、紋狀體、扣帶回后部及島葉功能區(qū)隨著針感強(qiáng)度的增加而有激活明顯的趨勢(shì)[10]。中日學(xué)者在記錄得氣過(guò)程中從PET像上可以看到電針刺激丘腦部和刺激的對(duì)側(cè)大腦皮質(zhì)的腦神經(jīng)細(xì)胞活動(dòng)亢進(jìn)。同時(shí),以前額葉為中心,從舊皮質(zhì)到新皮質(zhì)出現(xiàn)一過(guò)性被激活,使局部腦血流量的分布得到調(diào)整[11]。這些研究成果從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度表達(dá)了“氣至而有效”,證實(shí)了針刺對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)作用。隨著研究技術(shù)的發(fā)展,光成像、核素成像和磁共振成像在針灸效應(yīng)機(jī)制研究中可能發(fā)揮更為重要的作用,從分子水平對(duì)針灸的效應(yīng)機(jī)制進(jìn)行探索[12]。

在現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)研究中,國(guó)外學(xué)者對(duì)評(píng)價(jià)“得氣”,即得氣的客觀評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了探索。最初研究者多用疼痛量表打分的方式,常用的有SASS、VAS、MASS、SNSQ等問(wèn)卷[3-4,13],借鑒了痛覺(jué)測(cè)量的方法,以問(wèn)卷的形式,對(duì)得分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。疼痛量表包括:1)以評(píng)分的方式從0到10表達(dá)疼痛程度;2)請(qǐng)受試者描述針刺治療中體會(huì)的感覺(jué),如刺痛、鈍痛、酸、深度壓迫感、脹等感覺(jué),分析與痛感的不同[14]。類似的研究為得氣的量化方案提供了思路,不足之處是僅記錄了受試者的感覺(jué),以此判定得氣狀態(tài)。例如有國(guó)外的臨床報(bào)道,針感的強(qiáng)弱并非與療效呈正相關(guān)[15],這就體現(xiàn)出了得氣與針感這2個(gè)概念的差異。在一項(xiàng)偏頭痛的循證醫(yī)學(xué)研究中,國(guó)外研究者所理解的“得氣”就是病人體會(huì)到的一種放射感(irradiating feeling)[16]。有研究者指出,在不同國(guó)家受試者中,由于對(duì)中醫(yī)理論知識(shí)的了解不同,國(guó)外受試者并不認(rèn)為針感是治療中的必要因素,并不影響臨床效果[17]?？梢?jiàn)僅以感覺(jué)來(lái)衡量得氣仍有一定的局限性。

同時(shí)學(xué)者們以不同的思路研究“得氣”的生物學(xué)機(jī)制。如早期有研究人員認(rèn)為麻感的產(chǎn)生與Aβ/γ纖維的傳導(dǎo)有關(guān)聯(lián),脹重感則與Aδ纖維相關(guān),酸痛感的產(chǎn)生則與C纖維有關(guān)[18]。有假說(shuō)認(rèn)為針刺“得氣”是一種具有物質(zhì)形態(tài)的電磁波的發(fā)生、傳播和吸收現(xiàn)象,稱之為氣電波,在針刺的激發(fā)下,準(zhǔn)電偶極子將形成開(kāi)放的振蕩系統(tǒng),發(fā)射電磁波,從而產(chǎn)生“得氣”[19]。

在“得氣”狀態(tài)的界定方面,有研究者采用實(shí)時(shí)定量檢測(cè)手段和頻譜分析方法研究了6種臨床常用針刺手法的運(yùn)針主頻率,認(rèn)為主頻率平均值1.20 Hz是一個(gè)有規(guī)律的得氣指標(biāo)和參數(shù)[20];也有選取針刺下穴位局部肌電變化和同側(cè)指尖容積脈搏波信號(hào)作為評(píng)價(jià)得氣狀態(tài)的客觀參數(shù),結(jié)果顯示:得氣時(shí)有穴位肌電信號(hào)發(fā)放,而且穴位肌電發(fā)放的強(qiáng)度、次數(shù)與得氣程度呈正相關(guān);用補(bǔ)法針刺穴位,容積脈搏波表現(xiàn)為幅值變小,脈率減慢;用瀉法則相反[21]。有國(guó)外研究者研究認(rèn)為,健康人與病人對(duì)針刺的反應(yīng)傳導(dǎo)通路不同,故研究中對(duì)照組的設(shè)計(jì)仍需優(yōu)化[22]。

得氣是中醫(yī)理論的重要概念之一,現(xiàn)今中醫(yī)理論體系的研究在逐步深入,而得氣狀態(tài)的研究尚處于初級(jí)階段,與其僅有傳統(tǒng)理論的感性記述有直接關(guān)系,因此如何客觀地評(píng)定患者尤其是實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的“得氣”狀態(tài)至關(guān)重要。在眾多研究中,學(xué)者們所選擇的均為人體實(shí)驗(yàn)對(duì)象,主要以患者的感覺(jué)為評(píng)價(jià)指標(biāo),是以“得氣”=“酸麻脹重”感為基礎(chǔ)而定,此標(biāo)準(zhǔn)有較大的局限性。尤其是在生物學(xué)機(jī)制領(lǐng)域的研究中,客觀評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的缺失限制了“得氣”的現(xiàn)代機(jī)制研究。在《內(nèi)經(jīng)》等典籍的基礎(chǔ)上可認(rèn)為,針感不等同于得氣,在針灸治療取得療效后可認(rèn)為針灸過(guò)程中是處于得氣狀態(tài)。其判斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)中醫(yī)經(jīng)典理論和臨床實(shí)踐,可從醫(yī)生和患者兩方面感覺(jué)同時(shí)綜合評(píng)價(jià)。以此為依據(jù),可試圖通過(guò)不同穴位的特性及療效的評(píng)定來(lái)界定“得氣”,將受試對(duì)象由人體擴(kuò)展到實(shí)驗(yàn)動(dòng)物,以進(jìn)一步研究“得氣”的生物學(xué)機(jī)制。作為針刺研究的重大基本問(wèn)題,隨著眾多研究者的共同努力,“得氣”研究必將有所突破,對(duì)于探索針灸治療的機(jī)制也會(huì)具有深遠(yuǎn)的指導(dǎo)意義。

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