李天星,李新民,孫 丹,韓耀巍

(1.天津中醫(yī)藥大學,天津300193;2.天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院,天津300193)

肺炎喘嗽是兒科常見疾病,目前仍位居我國兒科患病率、病死率之榜首。“十五”全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材中醫(yī)兒科學中,將肺炎喘嗽分為風寒閉肺、風熱閉肺、痰熱閉肺、毒熱閉肺、陰虛肺熱、肺脾氣虛6個常證與心陽虛衰、邪陷厥陰2個變證。此外,臨床上還可見濕熱閉肺、痰濕閉肺、肺胃壅熱、氣虛血瘀等證型。文獻研究[1]發(fā)現(xiàn),肺炎喘嗽中醫(yī)證候分布存在明顯的不均衡性,風熱閉肺證、痰熱閉肺證[2]是其最常見證型,發(fā)生率約占總研究文獻的74.62%;肺脾氣虛證、陰虛肺熱證是常見虛證,變證發(fā)生的概率較小。肺炎喘嗽中醫(yī)證候分布除上述特點外,還受到多種因素的影響,現(xiàn)就其影響因素進行深入探討。

1 年齡

小兒發(fā)病年齡對于肺炎喘嗽的辨證分型具有一定的影響。呂玉霞等[3]對黑龍江地區(qū)380名肺炎喘嗽患兒的調查顯示,1～3歲小兒肺炎喘嗽患病人數(shù)最多,屬痰熱閉肺證尤其是毒熱閉肺證的高發(fā)年齡,4～7歲以風熱閉肺證和痰熱閉肺證為主,8～14歲則以風寒閉肺證、風熱閉肺多見,與廣州、嶺南及黑龍江地區(qū)[4]既往的研究結果基本一致?？紤]與小兒生理病理特點相關,小兒臟腑嬌嫩,形氣未充,外邪易從口鼻或皮毛而入,侵犯肺衛(wèi),肺氣郁閉,失于宣降,故而發(fā)病。年齡越小,臟腑柔弱的特征越突出,病邪越易入里化熱,傳變迅速,常易發(fā)為毒熱閉肺等重證。而年長兒則形氣漸充,臟腑功能發(fā)育成熟,能夠御邪于外,常見風寒閉肺、風熱閉肺等輕證。且隨著年齡的增長,多數(shù)病兒可緩解,部分兒童哮喘在青春發(fā)育期可完全消失[5]。此外,小年齡患兒尤其是1歲以下患兒腸道菌群還未完成演替過程,益生菌群定植還不穩(wěn)定,在疾病過程中易發(fā)生腹瀉,而呈濕熱閉肺證表現(xiàn)。

2 季節(jié)

小兒肺炎喘嗽中醫(yī)證候分布與發(fā)病季節(jié)具有相關性[6]。既往報道[7]顯示,對108例病例證候研究中,風熱閉肺證60例,發(fā)病春季41例、冬季13例,分別占68.3%和21.7%;痰熱閉肺證42例,發(fā)病春季20例、夏季10例,分別占47.6%和23.8%。冬春之際,寒氣尤盛,而風氣漸起,陽氣漸發(fā),風與寒兼夾,傷人致病,小兒臟腑嬌嫩,寒易化熱,或風氣與陽氣相和,侵犯人體,故風熱閉肺之證多發(fā)于冬春兩季;春夏之交,陽氣升騰,火熱閉肺,煎爍津液,煉液為痰,故痰熱閉肺證多見于春夏季節(jié)。此外,濕熱閉肺證多發(fā)于夏秋,這與夏秋季節(jié),陽熱尚盛,雨水且多,熱蒸水騰,濕熱淫勝,易于傷人致病相關。

3 病原體

大樣本研究[7-8]顯示,小兒肺炎喘嗽的中醫(yī)證候分布與病原體的種類無明顯相關性,但有一定的特點。支原體肺炎以高熱、劇烈咳嗽為主的肺實熱證表現(xiàn)明顯,而合胞病毒肺炎以喘憋為主,肺氣閉塞顯著,腺病毒肺炎早期易出現(xiàn)熱入心營之證[9]。考慮與病原體的致病特點息息相關。

4 病程

小兒肺炎喘嗽中醫(yī)證候在疾病發(fā)展過程中,呈動態(tài)演變過程,且在不同時期表現(xiàn)出不同的特點。既往對這種演變的普遍認識是疾病初期病多在表,以風寒閉肺證、風熱閉肺證多見,急性期病多在里,以痰熱閉肺證、毒熱閉肺證為主,緩解期則多邪祛正虛,以肺脾氣虛證、陰虛肺熱證多見。危重證則多表現(xiàn)為心陽虛衰證和邪陷厥陰證,這是多年的臨床經驗總結所得。小兒臟腑嬌嫩,形氣未充,稚陰稚陽之體易被外邪所傷,早期即已發(fā)病,表現(xiàn)為風寒、風熱閉肺之證;又因小兒為病傳變迅速,易虛易實,易寒易熱,故見中期邪實、后期正虛的病證特點。

近年的一些大樣本研究結果,基本符合上述特點。如黑龍江地區(qū)[10]對380例肺炎喘嗽患兒治療當日及治療后3、5、7、10 d證候調查顯示,治療當日至治療后3 d,以風熱閉肺證、痰熱閉肺證為主,證型轉變少有發(fā)生;治療后5 d,證型仍以風熱閉肺證、痰熱閉肺證為主,而大部分病例發(fā)生了證型轉變;治療后7 d,部分病例轉至肺脾氣虛證、陰虛肺熱證;治療后10 d,風寒閉肺證、風熱閉肺證、痰熱閉肺證絕大多數(shù)恢復正常。此外,嶺南地區(qū)的研究[11]也顯示,肺炎喘嗽后期證型轉變病例中絕大多數(shù)轉為肺脾氣虛證,僅少數(shù)轉為陰虛肺熱證,且平均轉變時間為治療后5.69 d。考慮與氣候、體質因素相關。

5 體質

體質因素與小兒肺炎喘嗽的證候分布及預后轉歸關系密切。《傷寒論》中關于體質致病的論述精當,同為感受寒邪,表實之人發(fā)為太陽傷寒證,表虛之人發(fā)為太陽中風證。濟南地區(qū)的研究[12]發(fā)現(xiàn),在“同氣相求”作用下,氣虛、平和體質患兒易發(fā)生風熱閉肺證,陰虛體質患兒易發(fā)生痰熱閉肺證,痰濕體質患兒易發(fā)生風寒閉肺證,濕熱體質患兒易發(fā)生濕熱閉肺證;氣虛體質易轉歸為氣虛證,陰虛體質易轉歸為陰虛肺熱證,痰濕體質易出現(xiàn)氣虛結局;濕熱體質易出現(xiàn)陰虛結局;平和體質正虛邪戀的過程為時短暫,往往能迅速恢復正常。嶺南地區(qū)的研究[9]顯示,在小兒肺炎喘嗽的證型演變過程中體質因素起了重要的作用。另外,筆者臨床跟師經驗中,也常見體實患兒,平素多易感,每有口臭、便干、舌紅苔黃厚等征象,即便發(fā)病,以泄肺開閉、滌痰通腑之法治之,多效速。

6 地域

小兒肺炎喘嗽中醫(yī)證候在不同地域有著不同的特點。南方小兒肺炎喘嗽急性期以痰熱火濕之證為主,恢復期多見肺脾氣虛證,而北方急性期以痰熱之證為主,恢復期多見肺熱陰虛證[9]。從總體上講,全國均以風熱閉肺證和痰熱閉肺證最為多見,而成都地區(qū)的濕熱閉肺證則較北方發(fā)病率高。這些與我國各地的氣候因素不同有一定的關系。青藏高原地區(qū)小兒肺炎喘嗽風寒閉肺證、重癥多見,且病情易遷延不愈,后期多見體虛之證,這與其常年氣候寒冷、缺氧等因素相關。

7 社會經濟條件

對城鄉(xiāng)300例肺炎喘嗽患兒的調查研究[13]顯示,風寒閉肺證、風熱閉肺證多見于城市患兒;痰熱閉肺證、毒熱閉肺證、心陽虛衰證多見于農村患兒。這與城鄉(xiāng)的經濟收入、醫(yī)療資源的差距,居民醫(yī)療知識的多寡,就診意識的強弱有關。

8 其他

此外,腫瘤壞死因子、X線影像檢查等實驗室指標也與肺炎喘嗽的證候間存在一定的聯(lián)系。個人臨床經驗、藥物治療等也會人為的影響肺炎喘嗽證候的分布情況,劉弼臣認為小兒肺炎喘嗽多因痰熱壅滯、肺失宣降而導致熱聚胃腑,臨床多表現(xiàn)為痰熱閉肺之證。趙錫武認為肺炎多發(fā)于冬春兩季,應屬溫病范疇,外感溫毒是肺炎的主要病因,臨證多見風寒、風熱閉肺之證。孫遠嶺認為血瘀在小兒肺炎喘嗽的發(fā)病機制中占有重要的地位,小兒臟腑嬌嫩,感于外邪,肺氣虛寒可致氣滯血瘀;肺常不足,生痰貯留于肺,致痰阻血瘀;肺氣虛損,氣虛無力,而氣滯血瘀。故臨床多見血瘀證。

在藥物治療方面,抗生素的不合理使用加重了肺炎喘嗽患兒出現(xiàn)腹瀉等濕熱證候的危險,有調查[14]顯示,25%～52.9%的肺炎喘嗽患兒在疾病發(fā)生的同時或治療過程中或病情好轉后,會繼發(fā)腹瀉。再者,在治療過程中,辨證用藥不當,泄肺過度而易致腹瀉,潤肺過度而致邪戀不去,會導致濕熱閉肺證、虛證發(fā)生的概率大大增高。

9 結語

綜上所述,小兒肺炎喘嗽的中醫(yī)證候分布受到年齡、季節(jié)、感染病原、疾病發(fā)展不同階段、體質、地域、社會經濟條件等多種因素的影響,與腫瘤壞死因子、X線影像檢查、個人經驗、藥物治療等多種因素相關。目前,這些影響因素的研究還需要更大范圍的多中心、大樣本資料的科學研究的支持。深入研究探討這些影響因素,有助于小兒肺炎喘嗽的明確規(guī)范辨證,進而指導中醫(yī)臨床用藥,以茲提高療效。

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