柳 靜

(江蘇省中醫(yī)院,南京210029)

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(RSA)系自然流產(chǎn)連續(xù)2次或2次以上,屬中醫(yī)“滑胎”范疇,有“屢孕屢墮”“應(yīng)期而下”特點(diǎn)。其病因復(fù)雜,與遺傳因素、內(nèi)分泌因素、解剖學(xué)因素、感染免疫因素及環(huán)境因素有關(guān)[1],近年發(fā)病率有逐漸上升趨勢(shì)。藥物治療主要針對(duì)內(nèi)分泌、免疫等因素,效果不甚理想,為流產(chǎn)類(lèi)的疑難病癥。中醫(yī)安胎法源遠(yuǎn)流長(zhǎng),是中醫(yī)婦科學(xué)中頗有優(yōu)勢(shì)和特色的治法之一。江蘇省中醫(yī)院婦科在全國(guó)著名中醫(yī)婦科專(zhuān)家夏桂成教授指導(dǎo)下,對(duì)流產(chǎn)類(lèi)疾病開(kāi)展了流行病學(xué)、臨床、基礎(chǔ)研究以及中藥制劑研發(fā)等系列工作,認(rèn)為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病機(jī)以腎虛子宮失固為本,補(bǔ)腎固本安胎為治療大法。

1 安胎常法

臨床中,復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者單純腎虛較為少見(jiàn),往往在腎虛基礎(chǔ)上,同時(shí)兼夾脾虛,脾腎兩虛,治療需與健脾養(yǎng)血相結(jié)合,此乃多數(shù)醫(yī)家安胎之常法。

1.1 固腎安胎 腎藏精,為先天之本,封藏之本。主生殖、生長(zhǎng)發(fā)育。胎孕之成,源于腎精,胎孕之固,賴(lài)于腎氣。腎精虧虛,先天稟賦不足,則不能成胎,或雖成而枯萎不長(zhǎng)?！杜平?jīng)綸》引《女科集略》曰:“女子腎臟系于胎,是母之真氣,子所系。若腎氣虧損,便不能固攝胎元”而胎墮。腎陰、腎陽(yáng)亦與胞宮胎孕密切相關(guān)。腎陽(yáng)虧虛,子宮失于溫煦,則胞宮虛寒;或腎虛不足,陰血虧耗,血海不充,則不能滋養(yǎng)胎兒。腎虛是滑胎的根本所在,治以固攝為先,以泰山磐石散、壽胎丸為主方加減。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)者往往高齡妊娠,加之屢次孕墮耗傷腎氣,腎虛程度較一般先兆流產(chǎn)者為甚。腎氣虛為主者,重用黨參、太子參、黃芪;腎陰虛為主者,重用龜板膠、阿膠、熟地黃、山茱萸、白芍;陰虛血熱,則滋陰清熱、涼血安胎,藥用黃芩、旱蓮草、苧麻根;腎陽(yáng)虛為主者,重用鹿角膠、杜仲、補(bǔ)骨脂、菟絲子等。孕后血聚養(yǎng)胎,補(bǔ)養(yǎng)腎氣與補(bǔ)養(yǎng)陰血相結(jié)合,在養(yǎng)血中補(bǔ)養(yǎng)腎氣,則氣有所附,氣盛血充,胎元得固[2]。同時(shí)要注意脾胃運(yùn)化功能,若腹脹腹瀉明顯者,選用養(yǎng)血藥時(shí)宜慎重。

1.2 健脾安胎 脾為后天之本,主運(yùn)化,為氣血生化之源。又有“女子以血為本”,腎精、腎氣之充實(shí),依賴(lài)于后天脾胃運(yùn)化之水谷精微充養(yǎng)。脾氣虛弱,不能助腎氣以舉胎。脾陰不足,氣血虧虛,既不能補(bǔ)充先天之精,又不能滋胎、養(yǎng)胎。臨床復(fù)發(fā)性流產(chǎn)脾腎兩虛者亦多見(jiàn),故補(bǔ)腎安胎還須兼顧脾胃,益氣養(yǎng)血。腎脾合治,從先天以固胎元,從后天以養(yǎng)胎體,才能穩(wěn)如泰山磐石。藥用白術(shù)、黨參、黃芪、砂仁、紫蘇梗等。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者孕后多臥床休息,活動(dòng)減少必然影響脾胃的運(yùn)化功能,“脾陽(yáng)宜動(dòng),動(dòng)則運(yùn)”,所謂“運(yùn)則健”,故健運(yùn)脾胃十分重要。夏桂成教授提出保胎病人即使無(wú)明顯脾虛癥狀,也需給予適量健脾和胃藥物。

2 安胎變法

隨著臨床觀察的深入,結(jié)合免疫學(xué)、病理學(xué)研究結(jié)果,筆者發(fā)現(xiàn)本病與心肝氣火、血瘀等因素有關(guān),心-腎-子宮軸調(diào)節(jié)失常,常法治療效果欠佳,尚需配

合寧心、和血等變法。治病與安胎并舉。

2.1 寧心安胎 “胞脈者上系于心,胞絡(luò)者系于腎”。心為君主之官,心藏神,主血脈。心腎升降交合與子宮的胞脈胞絡(luò)緊密聯(lián)系在一起,心腎互相交合的場(chǎng)所則在子宮。子宮的藏泄也是建立在心腎相濟(jì)的基礎(chǔ)之上。心腎相交,水火相濟(jì),胎元才能得以安固。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者往往精神緊張,思慮過(guò)多,夜不安眠,心肝郁火,心火上炎,耗損腎陰,干擾心-腎-子宮軸的調(diào)節(jié)作用。心腎不能相濟(jì),腎虛不能恢復(fù),子宮失于固藏,不能系胎固胎。因此特別強(qiáng)調(diào)心-腎-子宮軸的調(diào)治,在補(bǔ)腎養(yǎng)血同時(shí),注意寧心安神,正如《慎齋遺書(shū)》指出:“欲補(bǔ)腎者先寧心,使心得降,腎始實(shí)”。方中常加入鉤藤、蓮子心、黃連、酸棗仁、茯神等。臨證同時(shí)尤其注重心理疏導(dǎo),調(diào)節(jié)情志,心身同治。

2.2 和血安胎 孕后陰血下聚胞宮以養(yǎng)胎元,加之屢屢墮胎耗傷精血,精血不足,腎陰虧虛導(dǎo)致沖任二脈損傷,陰虛則生內(nèi)熱,煎灼陰血,病久致瘀;胎漏陰道流血,離經(jīng)之血亦是瘀血;或母體素有瘕瘀結(jié),形成腎虛為本,陰虛內(nèi)熱、血瘀沖任的病理機(jī)制,導(dǎo)致流產(chǎn)的反復(fù)發(fā)生。瘀不去則沖任不通,瘀不散則新血不生,胎失所養(yǎng)。化瘀安胎,瘀去則絡(luò)通,才可沖任暢達(dá),胎有所養(yǎng),則胎自安。張仲景以桂枝茯苓丸開(kāi)創(chuàng)了活血化瘀安胎法的先河,王清任用少腹逐瘀湯,稱(chēng)“此方去疾種子安胎,盡善盡美,真良方也”,到傅青主創(chuàng)救損安胎湯,大補(bǔ)氣血,少加行瘀之品則瘀散胎安,充分體現(xiàn)“有故無(wú)損,亦無(wú)損也”。現(xiàn)代研究[3]發(fā)現(xiàn),免疫型復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者凝血活性升高,血小板活化,引起蛻膜小血管內(nèi)微血栓是導(dǎo)致流產(chǎn)發(fā)生的重要環(huán)節(jié),采用小劑量阿司匹林抗凝治療。從歷代中醫(yī)古籍記載以及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)本病病因和治療的認(rèn)識(shí)中,都體現(xiàn)了活血化瘀法的應(yīng)用依據(jù)和價(jià)值。有醫(yī)家提出腎虛血瘀是復(fù)發(fā)性流產(chǎn)之基本病機(jī),貫穿疾病全過(guò)程,補(bǔ)腎活血為其基本治法[4]。妊娠期選方用藥須時(shí)刻顧護(hù)胎元,掌握劑量和療程,“衰其大半而止”,以免動(dòng)胎、傷胎,筆者認(rèn)為以和血安胎更為妥當(dāng)。補(bǔ)腎養(yǎng)氣血的基礎(chǔ)上可用當(dāng)歸、丹參之品,消補(bǔ)兼施,藥味平和,避免使用三棱、莪術(shù)等峻猛攻逐藥物。如陰道流血,不用當(dāng)歸辛溫動(dòng)血之品,可酌用化瘀止血之品或其炭類(lèi)藥物如茜草炭、地榆炭、小薊、海螵蛸等。

3 治療應(yīng)用

我院院內(nèi)制劑安子合劑據(jù)此立方,體現(xiàn)了安胎常法與變法并用,其主要藥物組成為:續(xù)斷、桑寄生、菟絲子、苧麻根、丹參、黃芩、白術(shù)、太子參、甘草等,方中君藥續(xù)斷、桑寄生、菟絲子等益腎安胎以治其本,有取古方壽胎丸之意;太子參、甘草與白術(shù)相伍,又有健脾以補(bǔ)腎之力,冀脾健腎強(qiáng)則胎安;苧麻根清熱涼血、止血安胎,有滋陰益腎之效;黃芩清心肝之火,配白術(shù)清熱安胎,有是證用是藥,而不一味執(zhí)“安胎圣藥”;丹參有“一味丹參功同四物”之稱(chēng),養(yǎng)血和血,疏通脈絡(luò),調(diào)暢胞宮氣血,以養(yǎng)胎元?！侗静萁?jīng)集注》云:“味苦,微寒,無(wú)毒……益氣,養(yǎng)血……久服利人”?！侗静輦湟费?“補(bǔ)氣,生血,祛瘀。破宿血,生新血,安生胎,墮死胎,調(diào)經(jīng)脈,除煩熱,功兼四物,為女科要藥”?，F(xiàn)代藥理研究[5]表明,丹參具有改善微循環(huán),抑制血小板聚集和凝血功能。諸藥合用,標(biāo)本兼顧,共奏益腎安胎,滋陰清熱之功。研究[6-7]發(fā)現(xiàn),安子合劑在改善臨床癥狀基礎(chǔ)上,可降低抗心磷脂抗體滴度,提高妊娠率、抱嬰率,且未發(fā)現(xiàn)明顯的毒副作用和不良反應(yīng)。

4 結(jié)語(yǔ)

安胎之法不論常法變法均當(dāng)遵循中醫(yī)辨證論治原則,如《景岳全書(shū)·婦人規(guī)》云:“安胎之方不可執(zhí),亦不可泥其月數(shù),但當(dāng)隨證隨經(jīng),因其病而藥之,乃為至善”。靈活化裁,知常達(dá)變。根據(jù)中醫(yī)治未病原則,對(duì)于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)還強(qiáng)調(diào)“預(yù)培其損”,防治結(jié)合,防重于治。孕前積極尋找病因治療,經(jīng)不調(diào)者,當(dāng)先調(diào)經(jīng),他病而致滑胎者先治他病;孕后安胎才能提高成功率。

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