高 麗,杜 華

(甘肅中醫(yī)學(xué)院,蘭州730000)

《諸病源候論》提出“風(fēng)濕邪氣,客于腠理,復(fù)值寒濕與氣血相搏所生。若其風(fēng)毒氣多,濕氣少,則風(fēng)沈入深,為干癬也”,說(shuō)明銀屑病的發(fā)生是由于感受風(fēng)濕之邪,同時(shí)又感受寒濕之邪,風(fēng)寒濕三氣相合與氣血相搏而致。因此,從上可以看出風(fēng)、寒、濕三邪是銀屑病關(guān)節(jié)炎發(fā)病的因素之一。根據(jù)中醫(yī)辨證,可以分為早期、中期、后期3期,早期主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛,而中后期可出現(xiàn)關(guān)節(jié)的腫脹、畸形。中醫(yī)認(rèn)為中后期的病變主要與氣血、肝腎虧虛有關(guān)。“腎,主骨生髓”,腎主骨髓的生理功能,實(shí)際上是腎精及腎氣促進(jìn)機(jī)體生長(zhǎng)發(fā)育功能的具體體現(xiàn)。《景岳全書·虛損》曰“五臟之傷,窮必及腎”,腎的精氣的盛衰,可直接影響骨骼的生長(zhǎng)、營(yíng)養(yǎng)、功能等。綜上所述,現(xiàn)代中醫(yī)研究認(rèn)為,銀屑病可以出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)損害,屬于中醫(yī)中“白疒匕”和“痹證”的范疇,且與風(fēng)寒濕3種邪氣密切相關(guān)。近期的多篇文獻(xiàn)報(bào)道顯示銀屑病患者骨質(zhì)疏松的發(fā)病率高,既往的文獻(xiàn)也顯示銀屑病可伴發(fā)多種代謝異常,綜合文獻(xiàn)報(bào)道,銀屑病出現(xiàn)骨質(zhì)疏松可能與T細(xì)胞活化、炎癥因子及微量元素的異常有關(guān)[1-3]?，F(xiàn)將銀屑病出現(xiàn)骨質(zhì)疏松的原因作如下歸納。

1 銀屑病的T淋巴細(xì)胞活化與骨質(zhì)疏松

銀屑病是一種以角質(zhì)形成細(xì)胞(KC)過(guò)度增殖為主要表現(xiàn)的皮膚病,目前認(rèn)為T細(xì)胞功能的改變是銀屑病的潛在病因之一[4],近幾年的研究表明,T細(xì)胞在進(jìn)入皮損前已經(jīng)活化,即銀屑病患者外周血T細(xì)胞生物活性出現(xiàn)了異常,表現(xiàn)為增殖、活化[5]。對(duì)于T細(xì)胞的活化在骨質(zhì)疏松的發(fā)病機(jī)制中也同樣存在很重要的作用。經(jīng)臨床實(shí)驗(yàn)研究證實(shí),活化了的T淋巴細(xì)胞可以產(chǎn)生名為RANKL的一種物質(zhì),能夠誘導(dǎo)形成體外破骨細(xì)胞,進(jìn)一步促進(jìn)了骨質(zhì)疏松的發(fā)生與發(fā)展[6]。另有實(shí)驗(yàn)表明,RANKL與骨溶解密切相關(guān)[7]。其中對(duì)角質(zhì)形成細(xì)胞的增殖起重要作用的細(xì)胞因子IL-17,在銀屑病的發(fā)病過(guò)程中起到主要誘導(dǎo)功能,IL-17主要來(lái)源是由Th-17分化產(chǎn)生[8]?；罨腡h-17明顯加大了骨量的丟失,加大與炎癥反應(yīng)之間的聯(lián)系,加速骨溶解[9]。然而在銀屑病中最主要的發(fā)病機(jī)制就是T淋巴細(xì)胞的活化。因此,筆者認(rèn)為銀屑病骨代謝的異?？赡芘cT淋巴細(xì)胞的活化有關(guān)。

2 炎癥因子與銀屑病和骨質(zhì)疏松

骨細(xì)胞可分泌很多調(diào)節(jié)因子,針對(duì)骨局部細(xì)胞發(fā)揮其調(diào)節(jié)作用。骨組織細(xì)胞存在的自分泌和旁分泌效應(yīng),可使骨細(xì)胞不斷的增殖與分化,針對(duì)所形成的骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞活動(dòng)起到重要調(diào)節(jié)作用。骨細(xì)胞的調(diào)節(jié)因子形成的調(diào)節(jié)機(jī)制障礙,可造成骨形成—骨吸收偶聯(lián)平衡失穩(wěn),導(dǎo)致骨吸收增加,從而出現(xiàn)骨質(zhì)疏松的表現(xiàn)[10]。目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的因子有胰島素樣生長(zhǎng)因子(IGF)、白介素(IL-1、IL-6)、前列腺素(PG)、腫瘤壞死因子(TNF)、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(FGF)、轉(zhuǎn)移生長(zhǎng)因子(TGF)及骨鈣素(BGP)等與骨質(zhì)疏松成正相關(guān)[11]。在銀屑病患者的皮損中發(fā)現(xiàn)高表達(dá)的腫瘤壞死因子-α(TNF-α),且具有高于正常人的免疫反應(yīng)性和生物學(xué)活性。TNF-α作用于破骨細(xì)胞的各個(gè)階段從而影響骨質(zhì)吸收,其成分為一種強(qiáng)勁的骨吸收誘導(dǎo)劑,且能抑制骨細(xì)胞的形成。TNF-α還可以增強(qiáng)OC的吸收功能,促進(jìn)了骨的快速分解[12]。實(shí)驗(yàn)證實(shí),銀屑病患者的TNF-α與骨密度(BMD)成負(fù)相關(guān),TNF-α增高,BMD降低。

大量研究資料表明,銀屑病患者機(jī)體內(nèi)外IL-6是增高的。IL-6是存在于體內(nèi)的一種多功能生物活性因子,IL-6的對(duì)骨代謝主要可直接刺激骨的吸收,又可刺激骨髓中的多核細(xì)胞呈現(xiàn)出破骨細(xì)胞的表現(xiàn)型[13],使骨吸收量進(jìn)一步增加[14]。Scheidt-Nave[15]對(duì)137例絕經(jīng)后婦女的IL-6水平與BMD的關(guān)系進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn),IL-6對(duì)骨丟失的作用與絕經(jīng)時(shí)間長(zhǎng)短呈正相關(guān),隨著絕經(jīng)時(shí)間的延長(zhǎng)而削弱,在絕經(jīng)后前10年內(nèi)BMD總的丟失可達(dá)34%。血清IL-6除與BMD呈負(fù)相關(guān)外,在骨重建過(guò)程中,IL-6對(duì)成骨細(xì)胞的代謝起調(diào)節(jié)作用。這些都說(shuō)明IL-6是骨質(zhì)疏松發(fā)病的重要細(xì)胞因子。

白細(xì)胞介素-17和干擾素-γ是由Th1、Th17細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子,它們可以通過(guò)促進(jìn)角質(zhì)細(xì)胞的增生、抑制其凋亡、刺激破骨細(xì)胞的形成,在銀屑病、特異性皮炎等皮膚病的上皮增生及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松等的骨質(zhì)破壞過(guò)程中發(fā)揮重要作用[16]。Kotake等[17]證實(shí)IL-17可以通過(guò)調(diào)節(jié)破骨細(xì)胞前體和成骨細(xì)胞間的相互作用來(lái)激活破骨細(xì)胞的成熟,啟動(dòng)骨破壞。此外,在疾病的各個(gè)階段,IL-17可以發(fā)揮強(qiáng)大的前因子作用,誘導(dǎo)產(chǎn)生多種細(xì)胞因子,從而使炎癥放大。雖然對(duì)IFN-γ對(duì)破骨細(xì)胞的作用目前仍然存在一些爭(zhēng)議,而Gao等[18]研究認(rèn)為它可以通過(guò)上調(diào)MHC-Ⅱ抗原的表達(dá),間接的促進(jìn)T細(xì)胞的活化和增殖,產(chǎn)生大量的RAN。

KL和TNF-α,導(dǎo)致破骨細(xì)胞的形成和骨代謝的失衡。研究也證實(shí)了IL-17和IFN-γ參與了膽脂瘤中耳炎的骨質(zhì)破壞的過(guò)程,值得指出的是膽脂瘤中耳炎和銀屑病都存在上皮細(xì)胞的過(guò)度增生,其免疫功能的紊亂和上皮增殖的病理過(guò)程與銀屑病基本是相同的[19]。

3 血管病變及血流動(dòng)力學(xué)改變與銀屑病、骨質(zhì)疏松的關(guān)系

劉久波等[20-21]研究表明,銀屑病組微血管鏡下形態(tài)學(xué)改變:主要表現(xiàn)為血管管袢模糊,畸形管袢較前增多,血流輸入枝血管變細(xì),而血流輸出枝血管較前明顯增粗、血管管袢縮短。銀屑病血流變學(xué)改變:表現(xiàn)為血流流速緩慢,血管管袢周圍視野極度模糊,袢頂滲出或出血,內(nèi)壁乳頭呈淺波紋狀或平坦;與對(duì)照組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。銀屑病患者血流變學(xué)改變直接影響到微循環(huán)及全血黏度升高。

骨代謝的異常與血管及神經(jīng)病變相關(guān),糖尿病并發(fā)微血管病變是導(dǎo)致或促進(jìn)骨質(zhì)疏松發(fā)展的因素之一,其通過(guò)影響骨血管分布,導(dǎo)致骨組織供血不足、缺氧,引起骨代謝異常[22],臨床研究發(fā)現(xiàn),糖尿病患者代謝異常通常表現(xiàn)在腰椎、髖部各部位骨密度(BMD)值與下肢血管病變密切相關(guān)。

雖然沒(méi)有銀屑病患者微血管病變后引起骨質(zhì)疏松的相關(guān)報(bào)道,但糖尿病和銀屑病都會(huì)引起微血管病變,那么銀屑病的微血管病變也同樣會(huì)導(dǎo)致骨代謝異常,最易見(jiàn)于骨質(zhì)疏松的發(fā)生。

4 結(jié)語(yǔ)

銀屑病不僅僅是侵犯皮膚的一種疾病,而是一種全身性疾病,和多種系統(tǒng)性疾病的發(fā)生有關(guān)。對(duì)銀屑病的骨關(guān)節(jié)病變研究在臨床中也開(kāi)始逐漸增多,尋常型銀屑病患者是否會(huì)發(fā)生骨質(zhì)疏松以及是否會(huì)進(jìn)步一步加重老年人骨質(zhì)疏松的病情還有待于我們進(jìn)一步的研究,了解銀屑病與骨質(zhì)疏松的關(guān)系,對(duì)我們預(yù)防骨質(zhì)疏松的發(fā)生及病情的加重有重要的指導(dǎo)意義。

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