錢 沖，劉成倍，王文敏 (玉林市第一人民醫(yī)院泌尿外科，廣西玉林537000)

尿道下裂是一種常見的小兒泌尿生殖器先天性畸形［1］，其發(fā)生率為 0.4% ～8.2%［2］，手術(shù)方法有很多種，改良方法層出不窮，各有利弊。近20年來，由于對尿道板認(rèn)識的提高，加蓋帶蒂包皮瓣尿道成形術(shù)(OIF術(shù))治療尿道下裂得到了推廣，因該手術(shù)取材方便，術(shù)后外形美觀，并發(fā)癥少，適用于前型且中輕度陰莖下彎的尿道下裂。我院于2010年6月至2012年1月，采用加蓋帶蒂包皮瓣尿道成形術(shù)(OIF術(shù))52例尿道下裂患者，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組52例尿道下裂患者，年齡2～8歲，平均3.5歲。冠狀溝型6例，陰莖體型41例，陰莖陰囊5例。根據(jù)陰莖頭與陰莖體縱軸的夾角分型:輕度下彎(小于15°)37例，中度下彎(15～35°)15例。合并隱睪4例，合并鞘膜積液5例，所有病例行尿道造影未見有前列腺小囊形成。

1.2 方法

全麻成功后，常規(guī)消毒鋪巾，0.5%絡(luò)合碘沖洗尿道，龜頭縫牽引線適當(dāng)牽引。沿尿道板兩側(cè)縱形切開，并平行切至龜頭正位尿道口兩側(cè)，在龜頭與陰莖海綿體間游離，預(yù)留尿道板寬約0.8 cm，長根據(jù)實際長度備用。置入F8～F10號硅膠尿道至膀胱內(nèi)并作為尿道支架，距原尿道外口下方0.5 cm處切開陰莖腹側(cè)皮膚。陰莖冠狀溝下0.3～0.5 cm處環(huán)形切開包皮并環(huán)行切斷包皮內(nèi)板，深達BUCK筋膜，并將陰莖皮膚脫套，徹底切除陰莖腹側(cè)的纖維索帶，行人工勃起試驗，確認(rèn)陰莖充分伸直。從背側(cè)包皮內(nèi)板裁取一橫形帶蒂島狀皮瓣，血供良好，旋轉(zhuǎn)至腹側(cè)備用。再將帶蒂島狀皮瓣與尿道板用6-0Dexon線連續(xù)縫合成形尿道，并注意原尿道口吻合后大小適宜，成形尿道后開口位于陰莖頭。將兩側(cè)龜頭皮瓣在中線出縫合，尿道口成形，背側(cè)包皮正中剪開，采用Byars皮瓣轉(zhuǎn)移至腹側(cè)覆蓋重建尿道，6-0Dexon線縫合皮下，皮膚。調(diào)整好尿管，固定尿管，網(wǎng)眼紗布固定，外用9 cm×25 cm無紡布創(chuàng)口貼“章魚法”包扎。術(shù)中采用雙板電凝止血，顯微器械操作。術(shù)后每天用生理鹽水沖洗尿管，術(shù)后3～5 d拆除外層輔料，保留網(wǎng)眼紗布，8～10 d后拔除尿管。拔除尿管前使用抗生素預(yù)防感染。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，2組之間差異性比較用t檢驗，P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

平均手術(shù)時間105 min，一次性手術(shù)成功37例(37/52)，成功率71.2%，并發(fā)癥16例主要為尿瘺，尿瘺患兒術(shù)后6個月給予修補并獲成功，無尿道狹窄及尿道憩室，隨訪6個月至2年，陰莖外觀良好，排尿通暢，術(shù)前術(shù)后最大尿流率及排尿時間比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。

3 討論

先天性尿道下裂是小兒泌尿生殖系常見的畸形。過去的20年里，小兒泌尿外科醫(yī)生對尿道板有了新的認(rèn)識，認(rèn)識到尿道板為上皮覆蓋的，血供良好的可以用修復(fù)尿道下裂;而且尿道板中沒有引起陰莖下彎的纖維索帶，可不需離斷尿道板伸直陰莖，可用背側(cè)白膜折疊術(shù)糾正陰莖下彎［2］。基于此認(rèn)識，保留尿道板尿道下裂修復(fù)術(shù)得到良好的推廣。

先天性尿道下裂目前公認(rèn)的手術(shù)治愈標(biāo)準(zhǔn)為:①陰莖外觀接近正常;②陰莖下彎完全糾正;③尿道開口達到陰莖頭部;④能站立排尿，排尿通暢，成年后能進行正常性生活。本組52例均采用保留尿道板加蓋帶蒂包皮瓣尿道成形術(shù)治療，術(shù)后并發(fā)癥少，外觀美觀。本文認(rèn)為OIF術(shù)適用于中輕度陰莖下彎，重度下彎(大于35°)不適用。中輕度下彎患者大部分經(jīng)過脫套陰莖皮膚，去除尿道板兩側(cè)的結(jié)締組織即可伸直陰莖，伸直欠佳者可以采用陰莖白膜折疊術(shù)糾正陰莖下彎。尿道下裂手術(shù)治療原則為陰莖下彎完全糾正，我們不能為了保留尿道板而犧牲陰莖完全伸直，故重度下彎患者不適用OIF術(shù)。若要保留尿道板的重度下彎患者可采用切斷尿道口保留并加長尿道板尿道成形術(shù)，該術(shù)亦取得良好的臨床效果［3］;亦有報道矯正陰莖下彎后，取口腔黏膜做尿道板，再用島狀包皮瓣做OIF手術(shù)［4］。對于尿道板嚴(yán)重發(fā)育不良、無彈性、缺乏皮下組織以及尿道板處癱痕增生嚴(yán)重的病例不適合采用該手術(shù)［5］。本組病例術(shù)前給予尿道造影檢查是否有前列腺小囊，術(shù)前明確診斷，是為了避免術(shù)后反復(fù)感染及排尿困難導(dǎo)致尿道成形失敗。明確有前列腺囊患者可予經(jīng)會陰、經(jīng)恥骨膀胱入路或經(jīng)腹腔鏡下切除前列腺囊［6］。術(shù)中止血應(yīng)用雙極電凝，勿用電刀電凝止血。雙極電凝是一種非常精細的止血器械，止血徹底，出血很少，術(shù)野清晰，能提高手術(shù)成功率［7］;電刀電凝止血損傷大，可將臨近毛細血管網(wǎng)凝血栓塞，增加皮瓣缺血壞死的風(fēng)險。術(shù)后要采用外用無紡布創(chuàng)口貼“章魚法”包扎，因為無紡布創(chuàng)口貼可以充分吸附滲血，而且不與切口粘連，更換輔料時較為容易。

OIF術(shù)保留了尿道板的完整性和連續(xù)性，避免了新建尿道與原尿道之間的環(huán)狀吻合口，而且新建尿道受到海綿體的支撐作用不易發(fā)生扭曲，不易發(fā)生尿道狹窄［5］。為了減少尿道狹窄發(fā)生，術(shù)中用眼科剪剪開原尿道口少許，并剪去尿道口兩側(cè)各一塊三角形組織，以利尿道口吻合處之愈合，此點對預(yù)防術(shù)后吻合口狹窄至關(guān)重要，不可忽視［3］。冠狀溝及陰莖腹側(cè)尿瘺是OIF術(shù)后最常見并發(fā)癥［8］，本組尿瘺率28.8%。發(fā)生尿瘺的原因是OIF術(shù)需要解剖陰莖頭翼狀瓣包裹新成形尿道，新成形尿道最薄弱處為陰莖頭腹側(cè)冠狀溝與包皮瓣縫合的三角地帶，此處較為容易形成尿瘺。有效的組織筋膜覆蓋新成形尿道是減少尿瘺最有效的方法，尿道板兩側(cè)的陰莖肉膜層可以覆蓋新尿道的近端，另外包皮帶蒂筋膜瓣游離后可以覆蓋新尿道全段［9］。

尿道下裂手術(shù)方式多且操作復(fù)雜精細，加之術(shù)后并發(fā)癥較多，再次手術(shù)難度更大，因此術(shù)者必須經(jīng)過嚴(yán)格的專科培訓(xùn)積累豐富臨床經(jīng)驗，特別是為患者選擇一種適合的手術(shù)方式尤為重要。OIF術(shù)對于中輕度陰莖下彎，且尿道板發(fā)育良好的患者是一種較好修復(fù)方法，其操作容易掌握，并發(fā)癥少，遠期效果好。

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