周 震，周星婭

（1.天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院針灸部，天津 300150；2.天津中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院針灸科，天津 300020）

天津中醫(yī)藥大學劉公望教授（1943—2009）從事中醫(yī)教學、臨床工作40余年，曾被評為天津市高校教學名師與天津市首批名中醫(yī)。其臨床診療善用張仲景經方，針藥并用，治療疑難雜病，療效卓著。筆者有幸隨師侍診多年，茲選其治療神經科疑難雜病驗案3則，以饗讀者。

1 痿痙痹合?。ǘ喟l(fā)性硬化）

患者，女，52歲，主因“雙下肢麻木伴疼痛無力8個月，加重2個月”于2007年8月25日就診?；颊哂?006年12月3日因勞累后突發(fā)右側腰部及右下肢麻木伴肌肉痙攣，自腰部向下肢呈放射狀疼痛，尚能站立，不能行走，當日經長春某醫(yī)院檢查，核磁共振成像（MR）顯示“T9-12脊髓內異常信號”。隨后相繼出現左下肢麻木、疼痛無力及二便失禁，雙側腱反射活躍，雙側Babinski征陽性。2007年4月14日經北京某醫(yī)院診斷為“多發(fā)性硬化”。近2個月上述諸癥日漸加重，并出現胸悶氣短，睡眠差等癥狀，就診時患者舌淡，苔白厚膩，脈沉弱，尺浮。劉公望教授根據病情，診為“痿證、痙證、痹證合病”，予補益脾腎、健腦益髓、解痙通絡之法。針灸取穴采取督脈排刺（大椎至腰陽關穴），頂顳前斜線（MS6）、頂顳后斜線（MS7）及膀胱經第一側線排刺（心俞穴至腎俞穴），局部選取后溪、申脈、陽陵泉、百會、啞門、環(huán)跳、委中、足三里、絕骨、跗陽、三陰交等穴位。中藥予補中益氣湯加減（炙黃芪、蒼術、薏苡仁、晚蠶砂各30 g，陳皮、當歸、秦艽、威靈仙、枳實、瓜蔞皮、蘄蛇各15 g，柴胡、升麻、桔梗、炙龜版、鹿角霜、沉香各10 g，炒乳香、炒沒藥各5 g，蜈蚣2條），每日1劑，水煎服，7 d為1個療程。經治療10個療程后，患者病情明顯好轉。2007年11月3日經天津某醫(yī)院胸腰段MR檢查顯示，脊髓內未見明顯異常信號，T12椎體內可見類圓形短T1長T2信號影，考慮為T12椎體內局灶性血管瘤。經治療20個療程后，患者腰部及下肢疼痛、麻木、抽搐感均有減輕，并可獨立行走約500 m。

按：多發(fā)性硬化癥多屬虛實夾雜，多為督脈失約，奇經八脈受損所致，按其臨床表現多歸屬中醫(yī)痿證、痙證、痹癥的范疇，常以痿痙合病或痿痙痹合病的形式出現。因此治療本病用藥多以補氣活血、化瘀通絡、調節(jié)氣機升降為要。督脈與本病關系密切，因此以督脈穴為主針刺是治療本病的關鍵。歷代醫(yī)家認為“病變在腦、首取督脈”，針刺可改善神經癥狀，有助于控制病情，消除病痛。針刺從大椎穴排刺至腰陽關穴，不僅可補益腦髓，更能加強腦、脊髓和腎的密切關系。膀胱經第一側線排刺，直抵督脈，可加強督脈排刺之功效，又可通調相應臟腑的經脈氣血，補益調節(jié)臟腑氣血。

2 暴聾（感音性耳聾）

患者，女，43歲，主因“左耳聽力下降3個月，右耳聽力下降半個月”于2006年6月19日就診?；颊哂?006年3月突發(fā)左耳耳鳴如電流狀，繼則聽力驟降，6月初右耳相繼出現聽力降低。于天津某醫(yī)院診為：“感音性耳聾。”雖多方求醫(yī)，癥狀未見明顯緩解，遂就診于我處。就診時患者兩側聽力明顯下降，以左耳較甚，平素易急躁，亦伴頭暈頭痛，口渴口苦等癥，舌紅紫胖大，少苔，脈沉。根據患者病情，劉公望教授診為暴聾。予升陽抑火、祛瘀通竅之法治療。針灸取穴以少陽經為主，配合通關開竅腧穴，針刺曲鬢透角孫、顱息透瘈脈、耳門、聽宮、聽會、四白、迎香、下關、天牖、外關、合谷、丘墟、豐隆、三陰交等穴。施行頭皮針時選取患側，使針尖與頭皮成15度快速刺入3～6 cm，小幅度捻轉，針感以局部脹麻并向周圍擴散即可。耳門、聽宮、聽會3穴宜張口選穴，然后閉口直刺1.5～3 cm。隔日針刺1次。中藥采用通氣散加減（柴胡、香附、川芎、郁金、葛根、茯苓、澤瀉、蒼術、牡丹皮、石菖蒲各15 g，生黃芪30 g，生曬參6 g，黃芩、龍膽草、柴胡、陳皮、當歸各15 g，全蝎、生甘草各9 g）。每日1劑，水煎服，7 d為1個療程。1個療程后患者諸癥減輕，后在原方基礎上加川牛膝15 g，水蛭9 g，2個療程后趨愈。

按：劉公望教授治療暴聾主方源自《醫(yī)林改錯》之通氣散，王清任曰:“通氣散治耳聾不聞雷聲。余三十歲立此方。柴胡一兩，香附一兩，川芎五錢，為末，旱晚開水沖服三錢。”在此基礎上加減化裁可獲奇效。針灸選穴時，鼻、眼耳、口等均屬五官九竅，生理結構上也有密切的關系，如李東垣所說:“胃氣一虛，耳目口鼻皆為之病”。故在針灸時除了選用耳門、聽宮、聽會等穴外，還可配以迎香、四白、下關等胃經腧穴。頭皮針的運用在治療暴聾上也起著極為關鍵的作用，據研究稱能改善局部神經傳導，促進血液循環(huán)，加速側支循環(huán)建立，有利于患耳區(qū)域的再灌注，提高其代償功能，使耳聾癥狀得以好轉。

3 半身不遂（腦外傷后遺癥）

患者，男，39歲，因“腦外傷后半身癱瘓半年余”于2007年3月16日就診?；颊哂?006年8月20日因車禍致頭部外傷，昏迷近2個月，于某醫(yī)院診為“急性重型顱腦外傷、腦挫裂傷、顱骨骨折、硬膜外血腫、外傷后動眼神經麻痹”并住院行內科保守治療3個月余，病情穩(wěn)定后曾采用康復治療。就診時患者左側肢體癱瘓，肌張力增高，左上肢肌力Ⅰ級，下肢0級。右側瞳孔散大，直徑約7 mm，外展不能，對光反射消失。既往無原發(fā)性高血壓、冠心病、糖尿病等病史，平素納可，睡眠差，二便失禁，舌淡紫，苔薄黃，脈細弱。就診后，劉公望教授根據病情采取益氣養(yǎng)血，活血通絡，佐以清熱利濕，舒筋通絡之法。針灸采用頭針和腹部穴位為主，頭針取上星、前頂、后頂、頂顳前斜線（MS6）、頂顳后斜線（MS7）、額前線（MS10）、額后線（MS11）、枕上正中線（MS12）、枕上旁線（MS13），腹部取中脘、天樞、氣海、維道等穴，配合眼周圍穴位及與眼球對應的后頭部穴位，如玉枕、腦戶等。中藥采用補陽還五湯加減（生黃芪30 g，川芎、當歸、桃仁、紅花、炙龜版、炙鱉甲、水蛭、伸筋草、秦艽、威靈仙、山梔子、牡丹皮各15 g，穿山甲、白僵蠶、蟲、熟大黃、淡竹葉各10 g），水煎服，每日1劑，7日為1個療程。連續(xù)治療6個療程后，患者患側肢體肌張力下降，上肢肌力達Ⅲ級，下肢肌力達Ⅱ級。瞳孔明顯縮小，直徑為5mm。治療10個療程后，患者癥狀進一步減輕。

按：劉公望教授認為氣虛血瘀是外傷后的主要病機，治療以補氣活血通絡為大法，故以補陽還五湯立方化裁。補陽還五湯原方用赤芍，本患者改用白芍，取其益脾斂陰之功；當歸配川芎、桃仁、紅花可增強行氣活血祛瘀之力；水蛭、白僵蠶、蟲等蟲類藥有行走攻竄之特性，通經達絡疏逐搜剔，可深入臟腑四肢氣血痰膠結之處，通痹散結。針灸治療則以通督調神，補脾益氣，舒經活絡為法。人體的經氣通過經脈、經別、皮部等聯(lián)系集中于頭面部，故在本病案中，針灸取穴以頭針為主，且注重調護脾胃后天之氣，故取中脘、天樞、氣海等疏利中焦氣機，培補中氣。