李 錚

宋乃光教授銀翹散治療外感風(fēng)溫高熱經(jīng)驗

李 錚

（北京中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，北京100078）

外感??；風(fēng)溫；高熱；銀翹散加減

外感風(fēng)溫高熱是感受風(fēng)溫邪氣引起的以高熱為主癥，體溫高于39℃的疾病，是臨床常見的急癥之一。因稟賦、年齡、性別、邪氣輕重、調(diào)治是否得當(dāng)?shù)鹊牟煌R床表現(xiàn)也有所差異。作為急癥，患者往往先自服解熱鎮(zhèn)痛藥、抗生素、中成藥或輸液等，而體溫數(shù)日不退者屢見不鮮。宋乃光老師研究溫病數(shù)十年，對外感風(fēng)溫高熱的論治有獨到的見解，筆者有幸聆聽宋老師的教誨。在治療時著重清透結(jié)合、疏利少陽、驅(qū)邪為主，選用銀翹散加減，取得一定的療效。下面以簡要敘述并附醫(yī)案以說明之。

1 透法為要 清透結(jié)合

《素問·六元正紀(jì)大論》有 “火郁發(fā)之”，提出火郁的治療大法。葉天士在 《溫?zé)嵴摗诽岢?“入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣”，易知葉氏十分強調(diào)透邪的重要性。李士懋在 《溫病求索》一書中指出，溫病的實質(zhì)為郁熱。外感風(fēng)溫高熱由感受外來的風(fēng)溫邪氣，邪郁肺衛(wèi)，郁而不解，入里化熱，或由素體陽盛，復(fù)感風(fēng)溫邪氣等引起。邪在肺衛(wèi)時，發(fā)熱不甚，宜輕清宣肺透邪，使邪從表出。方用吳鞠通創(chuàng)制的辛涼平劑銀翹散。然而病至高熱，面赤，鼻氣熱，口渴甚時，邪熱已入陽明。手足陽明經(jīng)行于面，面赤正是陽明熱盛之征，陽明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，陽明熱盛故出現(xiàn)全身高熱不退，鼻氣熱，口燥渴。銀翹散辛涼宣透之力甚，清熱之力不足。治療時在銀翹散基礎(chǔ)上重加生石膏以大徹陽明之熱，以清透結(jié)合。張錫純 《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》認(rèn)為 “石膏之退熱，逐熱外出”，“服后其寒涼之力俱隨發(fā)表之力外出，而毫無汁漿留中以傷脾胃”。生石膏其性雖寒，但其味辛，配伍輕清透散之銀翹散則無寒涼冰伏之弊并使邪熱透由氣分透出衛(wèi)分而解。

2 重視少陽 疏利經(jīng)氣

少陽為樞，居半表半里之間。邪氣由表及里或由里出表，往往經(jīng)由少陽。外感風(fēng)溫高熱，亦會出現(xiàn)食欲不振，頜下淋巴結(jié)腫大、口苦、咽干、咽痛、目赤、少陽頭側(cè)疼痛。《傷寒論》曰：“少陽之為病，口苦，咽干，目眩也”“默默不欲飲食”，這些正是少陽經(jīng)病的表現(xiàn)。故治療時常常在上方基礎(chǔ)上加入柴胡、黃芩、青蒿等疏利少陽經(jīng)氣，以開少陽之樞機，使邪氣易于由少陽透出衛(wèi)分而解。

3 高熱之盛 驅(qū)邪為主

《金匱要略》第十五條，“夫病痼疾加以卒病，當(dāng)先治其卒病，后乃治其痼疾也”，明確提出治療要分清緩急輕重。尤其當(dāng)溫病高熱之時，正邪交爭劇烈之際，更要以驅(qū)邪為主。溫病最傷人陰液，若患者平素陰虛，或氣陰兩虛，在高熱之時，本虛更顯時，亦當(dāng)以驅(qū)邪為主，若此時補陰，不唯有斂邪之弊，而且由于有形陰液難以速生，補陰無異于抱薪救火。故宋師曾強調(diào)要注意驅(qū)邪與扶正的時機，病至于此，不可妄用補陰之法，如麥冬、太子參、石斛、生地黃等。

4 醫(yī)案舉例

李某，男，21歲，學(xué)生，2010年11月26日初診。患者平素常低熱，周身不適，復(fù)外感風(fēng)寒。一周之前經(jīng)他醫(yī)診治，與補中益氣湯加減七劑，服后身熱不適，體溫37.3℃。未及七劑則出現(xiàn)高熱，伴寒戰(zhàn)，無汗，咽喉腫痛，口渴甚。3天前就診于某三甲醫(yī)院，查血白粒細(xì)胞總數(shù)12×1012／L，輸抗生素3天后高熱仍持續(xù)不退，遂來就診?？滔掳Y：高熱，無汗，伴寒戰(zhàn)，體溫＞39℃，頭痛，面赤，鼻氣熱，咳嗽，咽喉腫痛，口唇干燥，煩渴引飲，大便干燥，舌紅，苔白稍剝，脈浮數(shù)大。查：頜下淋巴結(jié)腫大，咽紅。辨證屬外感風(fēng)溫，衛(wèi)氣同病。治以辛涼疏衛(wèi)，清熱解毒，疏利少陽。方藥：金銀花15g，連翹15g，淡豆豉10g，薄荷10g（后下），荊芥10g，板藍(lán)根15g，桔梗10g，僵蠶10g，柴胡10g，葛根12g，黃芩10g，蘆根30g，生石膏30g，青蒿10g，杏仁10g，竹葉10g，紫菀10g，生甘草6g。6付，水煎服。囑清淡飲食，注意休息。2010年12月1日復(fù)診，訴藥后1日即汗出高熱退，但仍畏寒，咳嗽，咽喉腫痛，口干渴欲飲出高熱退，但仍惡寒，咳嗽，咽喉腫痛，口干渴欲引。與銀翹散散加柴胡、黃芩去生石膏加防風(fēng)等善后，7付。藥盡痊愈。

分析：該患者就診之時，正值冬季，為風(fēng)溫的好發(fā)季節(jié)?；颊咂剿爻５蜔?，周身不適，屬陰虛體質(zhì)。在復(fù)感風(fēng)寒之后，有表證當(dāng)先解表，而誤用補中益氣湯，本已陰虛，又誤用溫藥，致使陰液更傷，出現(xiàn)高熱等一系列癥狀，診斷為風(fēng)溫?zé)o疑?；颊呱杏袗汉?、無汗等表閉之象，表證仍未解，脈象浮數(shù)，說明邪熱仍有透達(dá)之機，因勢利導(dǎo)，不宜苦寒直折，故方用銀翹散去牛蒡子加生石膏以解表透熱，青蒿、柴胡、黃芩以開少陽之樞，疏利少陽經(jīng)氣，透邪外出，板藍(lán)根、僵蠶、杏仁、紫菀以解毒利咽止咳，葛根清熱生津。值得注意的是，患者舌象略有剝脫，為氣陰不足之證，而此時正當(dāng)邪熱亢盛，正邪劇烈交爭之時，當(dāng)驅(qū)邪為主，切忌補之。再診時，患者訴高熱退，仍畏寒，咳嗽，咽喉腫痛，口干渴欲引，表證仍未解，肺氣失宣，陰大傷而未復(fù)，仍以解表宣肺，清熱解毒，疏利少陽，待熱清則陰液自復(fù)，病即向愈。

5 結(jié)語

綜上所述，在治療外感風(fēng)溫高熱時，要綜合分析病情，辨正邪之主次，以驅(qū)邪為主，以透為要，清透結(jié)合，開其樞機，疏利少陽，根據(jù)兼證的不同，靈活運用銀翹散加減化裁，病即向愈。

［1］宋乃光．孔光一教授用肺-少陽-腎相關(guān)體系辨治熱病的經(jīng)驗［J］．北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2009，32（5）：314．

［5］梁華龍．再談少陽病——氣郁與水郁是少陽病的主要病變［J］．河南中醫(yī)，2005，25（8）：3-5．

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.18.088

1672-2779（2013）-18-0117-01

吳義紅

2013-07-13）