于 強(qiáng) 侯連東

（遼寧省大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院，大連116011）

中醫(yī)綜合療法治療兒童肱骨髁上骨折120例

于 強(qiáng) 侯連東*

（遼寧省大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院，大連116011）

目的 觀察兒童肱骨髁上骨折手法整復(fù)結(jié)合我院自制小夾板固定及中藥外用的臨床療效。方法 筆者對2004～2011年間收治的120例兒童肱骨髁上骨折采用手法復(fù)位，自制小夾板固定及中藥制劑治療。結(jié)果 120例全部復(fù)位成功。骨折愈合時間4～8周，平均6周。本組120例中有112例得到隨訪，隨訪6～24個月，平均18個月。腫脹消退時間平均4天。優(yōu)94例，良10例，可8例。優(yōu)良率為92.8%。無1例手術(shù)治療，無骨筋膜室綜合征、神經(jīng)損傷及骨化性肌炎發(fā)生。結(jié)論 采用手法整復(fù)小夾板固定結(jié)合中藥的方法，對治療兒童肱骨髁上骨折安全可靠，療效滿意。

肱骨髁上骨折；手法整復(fù)；中藥；小夾板固定

肱骨髁上骨折是兒童中最常見的骨折之一，約占全部肘關(guān)節(jié)損傷的50%～60%［1］。臨床治療大多采用閉合復(fù)位外固定、經(jīng)皮穿針固定技術(shù)或切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定等方法［2］。筆者所在大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院造船分部（原大連造船醫(yī)院）是一所有著60多年治療骨創(chuàng)傷經(jīng)驗的醫(yī)院。筆者自2004～2011年，采用手法整復(fù)加小夾板外固定，結(jié)合我院自制中藥的方法治療該病120例，取得了較好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組120例，男72例，女48例；年齡2～12歲，平均6.5歲。致傷原因為摔傷，均為閉合性損傷，均無神經(jīng)血管損傷。骨折類型伸直型114例，屈曲型6例。受傷至來診時間1～24小時。

1.2 小夾板制作 外層應(yīng)用厚度為2mm的絕緣隔墊硬紙板，寬度約為局部周徑的1／5，雙側(cè)縱行折邊各1／4，四角修圓。內(nèi)層應(yīng)用厚度為3mm的X光膠片包裝用軟紙殼板，內(nèi)襯以3～5mm平軟的脫脂棉墊。準(zhǔn)備前、左、右3塊不超肘小夾板，根據(jù)尺偏及橈偏情況加棉墊。后側(cè)超肘小夾板，長度應(yīng)在固定后達(dá)掌指關(guān)節(jié)。

1.3 治療方法 患兒仰臥位。若整復(fù)伸直型骨折，兩助手分別握患肢上臂和前臂，拔伸牽引。術(shù)者兩手置于骨折遠(yuǎn)端，根據(jù)骨折側(cè)方移位的情況兩手對擠糾正側(cè)方移位，牽前臂的助手旋前或旋后前臂來糾正遠(yuǎn)折端的旋后或旋前移位。術(shù)者兩手拇指置于近折端肘前向后推頂，余四指環(huán)抱骨折遠(yuǎn)段向前兜起，同時令牽引前臂的助手在維持牽引的情況下逐漸屈曲肘關(guān)節(jié)至100～120°，以無血液循環(huán)、感覺障礙為度；若屈曲型骨折，牽前臂的助手先在患者屈肘位順勢牽引前臂近端，在術(shù)者糾正側(cè)方移位后，旋前或旋后前臂糾正旋轉(zhuǎn)移位。術(shù)者兩拇指于肘后推按骨折近折端，余四指環(huán)抱骨折遠(yuǎn)段從前側(cè)用力向后拉按遠(yuǎn)折端，同時令牽引前臂的助手在維持牽引的情況下逐漸伸直肘關(guān)節(jié)至約20°左右，檢查患者肢端血液循環(huán)、感覺無異常后，用我院自制的苦酒膏，攤于兩層棉布間外敷。用整復(fù)前備好的四塊小夾板從前、內(nèi)、外、后四面固定骨折。其中內(nèi)、外、前三塊夾板不超肘關(guān)節(jié)固定，先行捆扎。后側(cè)夾板在骨折端固定后，根據(jù)骨折旋轉(zhuǎn)的方向?qū)⑶氨塾每噹c上臂“8”字纏繞固定于相應(yīng)的旋前、中立或旋后位，胸前懸吊。每3～7天拍片復(fù)查，及時調(diào)整，更換苦酒膏。固定后約2～3周拆除外固定，并配合我院自制上肢洗劑熏洗治療以及循序漸進(jìn)行功能鍛練。

2 結(jié)果

2.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 采用李稔生等肘關(guān)節(jié)療效判斷標(biāo)準(zhǔn)評定療效［3］。優(yōu)：肘關(guān)節(jié)屈伸受限10°以內(nèi)，肘內(nèi)翻5°以內(nèi)；良：肘關(guān)節(jié)屈伸受限10～20°，肘內(nèi)翻5～10°；可：肘關(guān)節(jié)屈伸受限21～30°，肘內(nèi)翻11～15°；差：肘關(guān)節(jié)屈伸受限30°以上，肘內(nèi)翻15°以上。

2.2 臨床療效 120例全部復(fù)位成功，腫脹消退時間平均4d。本組120例中有112例得到隨訪，隨訪時間6～24個月，平均18個月，所有病例獲得骨性愈合，愈合時間4～8周，平均6周。其中110例關(guān)節(jié)屈伸功能良好，2例發(fā)生肘內(nèi)翻畸形，內(nèi)翻角度均＜15°，外觀畸形不明顯，肘關(guān)節(jié)屈伸活動正常。其中優(yōu)94例，良10例，可8例，優(yōu)良率為92.8%。無1例需手術(shù)治療，無骨筋膜室綜合征、神經(jīng)損傷及骨化性肌炎發(fā)生。

3 討論

3.1 發(fā)病機(jī)理 兒童肱骨髁上骨折大都由間接暴力引起，主要原因是肱骨下端較扁薄，髁上部處于疏松骨質(zhì)與致密骨質(zhì)交界處，后有鷹嘴窩，前有冠狀窩，兩窩之間僅為一層極薄的骨片，加之兒童安全保護(hù)意識不健全，喜攀爬嬉鬧易跌倒致傷。肘關(guān)節(jié)在伸直或半屈曲位時跌倒后，手掌著地或肘部著地，暴力傳導(dǎo)到肘部，使肱骨髁上形成剪力致骨折，如果同時伴有側(cè)方暴力，骨折可有尺偏或橈偏或旋轉(zhuǎn)移位。

3.2 復(fù)位原則 兒童肱骨髁上骨折，傷處的腫脹情況與暴力所致的骨折移位程度及受傷時間成正比。因此骨折復(fù)位時間宜早不宜遲。復(fù)位前應(yīng)仔細(xì)閱讀X線片，明確骨折類型，辨明遠(yuǎn)近骨折端移位的方向，遠(yuǎn)折端旋轉(zhuǎn)情況。復(fù)位時首先矯正側(cè)方移位，助手通過前、后旋前臂糾正旋轉(zhuǎn)移位，術(shù)者再矯正前后移位，手法力度要適當(dāng)。通過小夾板加墊維持復(fù)位，應(yīng)該“寧橈勿尺”，適度矯枉過正，力爭手法復(fù)位一次成功。肱骨遠(yuǎn)端的前方有肱動、靜脈及正中神經(jīng)，其前外側(cè)及后內(nèi)側(cè)分別有橈神經(jīng)和尺神經(jīng)通過，肱骨髁上骨折，易損傷以上重要結(jié)構(gòu)，造成的后果遠(yuǎn)比骨折本身嚴(yán)重。因此，復(fù)位前應(yīng)仔細(xì)檢查患者肢端血液循環(huán)、感覺、活動情況。如有血管、神經(jīng)損傷則應(yīng)切開探查。此外，開放性骨折也不宜手法復(fù)位夾板固定。由于骨折端與血管、神經(jīng)密切的毗鄰關(guān)系，手法整復(fù)過程中可能損傷上述血管、神經(jīng)，所以復(fù)位后，應(yīng)再次檢查肢端血液循環(huán)、感覺、活動情況。如有血管、神經(jīng)損傷的情況，應(yīng)及時手術(shù)處理。

3.3 外固定材料 我院自制彈性小夾板外固定具有制作簡單，因人而異，輕便可靠，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。骨折后軟組織腫脹3日內(nèi)逐漸加重，松緊適度的外固定可有效減少由于腫脹引起的骨筋膜室綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生幾率。硬紙板折邊后既可增加抗折強(qiáng)度又可有效控制骨折的側(cè)方移位。軟紙板作為輔助外固定材料既可增加抗折強(qiáng)度又可緩沖腫脹壓力，脫脂棉內(nèi)襯既可使外固定夾板壓力均勻分布，有效預(yù)防壓瘡形成，又可緩沖腫脹壓力。夾板外用繃帶纏敷固定，可充分利用繃帶本身彈性使創(chuàng)傷后早期腫脹引發(fā)并發(fā)癥的可能性降低，本組無一例出現(xiàn)骨筋膜室綜合征。

3.4 外敷中藥 一是可以消腫止痛，二是輔助固定。筆者所在醫(yī)院應(yīng)用苦酒膏治療跌打損傷歷史悠久?？嗑聘嗨幱玫赜芴俊⑸０灼?、薏苡仁、蕎麥等以散瘀鎮(zhèn)痛、消腫固定，臨床已證實消腫止痛效果明顯，120例肘部腫脹消退時間平均是4天。但在應(yīng)用時要注意兒童皮膚嬌嫩，苦酒膏應(yīng)平攤于兩層棉布間外敷，不要讓藥物直接敷于皮膚上，防止藥物干燥后刺激皮膚及換藥時清理困難。藥貼要厚薄均勻，厚度約5分硬幣厚為宜。外纏繃帶松緊要適宜，寧松勿緊，防止進(jìn)行性腫脹引起的缺血性肌攣縮。60多年來本院骨傷科應(yīng)用此方法治療筋傷和骨折，可有效地活血化瘀、消腫止痛，療效確切，值得在臨床上廣泛推廣使用。

3.5 功能鍛煉 肱骨髁上骨折復(fù)位后為防止重新錯位和肘內(nèi)翻，往往過多地強(qiáng)調(diào)良好的外固定和患肢制動，而忽視相應(yīng)的功能鍛煉，結(jié)果使肘關(guān)節(jié)長期處于一個體位，致使關(guān)節(jié)粘連，肌肉萎縮，關(guān)節(jié)僵硬，導(dǎo)致患肢功能障礙。筆者的經(jīng)驗是：固定的第1周以握拳為主；第2周稍放松肘關(guān)節(jié)的屈曲度，以握拳及屈伸腕關(guān)節(jié)為主；第3周屈肘在90度左右固定，在握拳及屈伸腕關(guān)節(jié)基礎(chǔ)上適度活動肩關(guān)節(jié)；第4周后解除外固定，指導(dǎo)患兒循序漸進(jìn)進(jìn)行肘關(guān)節(jié)屈伸活動功能鍛煉，同時配合理療及我院自制上肢洗劑外用熏洗，方用防風(fēng)，荊芥，透骨草，伸筋草，川椒，紅花，桂枝等以舒筋活血、通利關(guān)節(jié)，從而防止關(guān)節(jié)粘連，肌肉攣縮和關(guān)節(jié)僵硬，有利于肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

［1］田偉.實用骨科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：398.

［2］王亦璁，王承武，王樹寰.骨與關(guān)節(jié)損傷［M］.3版.北京：人民衛(wèi)生出版，2003：580-582.

［3］李稔生，陸裕樸.肱骨髁上骨折的治療［J］．中華骨科雜志，1982：（5）：246-276．

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.05.012

1672-2779（2013）-05-0021-02

蘇 玲

2013-02-05）

*通訊作者