肖 勇 劉英鋒

（1江西中醫(yī)藥大學(xué)2012級(jí)碩士研究生，南昌330006；2江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，南昌330006）

《傷寒論》六經(jīng)中風(fēng)表證證治分類(lèi)舉例※

肖 勇1劉英鋒2*△

（1江西中醫(yī)藥大學(xué)2012級(jí)碩士研究生，南昌330006；2江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，南昌330006）

六經(jīng)皆有中風(fēng)表證，各經(jīng)經(jīng)脈被風(fēng)邪所傷，其證治特點(diǎn)既有聯(lián)系，又有區(qū)別。本文通過(guò)對(duì)六經(jīng)中風(fēng)表證的機(jī)理進(jìn)行初步探討，并例舉其證治特點(diǎn)，從而達(dá)到深刻領(lǐng)悟《傷寒論》六經(jīng)辨證精髓之目的，為有效地指導(dǎo)臨床實(shí)踐提供參考。

傷寒論；六經(jīng)；中風(fēng)；證治

方證首見(jiàn)《傷寒論》，原文為：“病皆與方相應(yīng)者，乃服之?！睍?shū)中113方都是“證以方名，方由證立，方證一體”的，正如劉渡舟先生所言：“認(rèn)識(shí)疾病在于證，治療疾病在于方，方與證是傷寒學(xué)的關(guān)鍵。”［1］本文試就六經(jīng)中風(fēng)表證的方證規(guī)律，舉例說(shuō)明其證治特點(diǎn)，為研究《傷寒論》辨證論治精義提供參考。

1 風(fēng)邪致病的廣泛性

風(fēng)邪為六淫之首，四季皆能傷人，其善動(dòng)不居，變幻無(wú)常；其性動(dòng)搖，無(wú)孔不入，常為外邪致病的先導(dǎo)，且善兼他邪合而傷人，它邪犯人，也常借風(fēng)之流動(dòng)而侵襲人體。

風(fēng)邪致病的廣泛性，表現(xiàn)有二：其一，風(fēng)邪侵犯人體部位廣泛，能夠侵襲人體臟腑、經(jīng)絡(luò)、苗竅，上下表里，無(wú)處不到，無(wú)孔不入，故《證治要訣》謂其“天地之間無(wú)所不入，一罅不塞，來(lái)不可御。人之一身，縝密者少，疏漏者多，風(fēng)乘之也，輕則為感，重則為傷，又重則為中”；其二，風(fēng)邪善兼他邪，可以與諸氣相合為病。因風(fēng)性開(kāi)泄，凡寒、濕、暑、燥、熱諸邪，最易依附于風(fēng)而侵犯人體，從而形成外感風(fēng)寒、風(fēng)濕、風(fēng)熱、風(fēng)燥等證，所以《素問(wèn)·骨空論》說(shuō)：“風(fēng)者，百病之始也……”

2 六經(jīng)皆有傷風(fēng)表證

《傷寒論》原文很多條文都提到“中風(fēng)”二字，其含義有二：一則病名，二則病因。本文所提到的“中風(fēng)”，主要是指“傷風(fēng)”這一病因而言，即系指外風(fēng)所傷。

尤在涇曰：“夫風(fēng)寒中人，無(wú)有常經(jīng)，是以傷寒不必定自太陽(yáng)，中寒不必定自三陰。論中凡言陽(yáng)明中風(fēng)，陽(yáng)明病中寒及少陽(yáng)中風(fēng)，太陰、少陰、厥陰中風(fēng)等語(yǔ)，皆是本經(jīng)自受風(fēng)寒之證，非從太陽(yáng)傳來(lái)者也?！保?］說(shuō)明傷風(fēng)表證非太陽(yáng)獨(dú)有，六經(jīng)皆可出現(xiàn)傷風(fēng)表證。姚國(guó)美也指出：“考六經(jīng)皆有傷風(fēng)，要不可以不辨?！保?］筆者認(rèn)為，六經(jīng)不僅各具表里，且六經(jīng)各有所主之氣，因此，風(fēng)傷六經(jīng)之表，還會(huì)兼化各異。即太陽(yáng)中風(fēng)，風(fēng)多夾寒；陽(yáng)明中風(fēng)，風(fēng)易燥化；少陽(yáng)中風(fēng)，風(fēng)從火化；太陰中風(fēng)，風(fēng)與濕兼；少陰中風(fēng)，風(fēng)與熱合；厥陰中風(fēng)，風(fēng)合入里。

3 六經(jīng)中風(fēng)表證證治分類(lèi)

為了更好地剖析《傷寒論》中有關(guān)六經(jīng)中風(fēng)表證證治的內(nèi)容與實(shí)質(zhì)，筆者試從現(xiàn)癥、病理、治法、方藥、證治解讀等五個(gè)方面，對(duì)《傷寒論》六經(jīng)中風(fēng)表證逐一分析如下。

3.1 太陽(yáng)中風(fēng)表證

3.1.1 現(xiàn)癥惡風(fēng)發(fā)熱，汗出，頭痛，鼻鳴干嘔，苔白，脈浮緩。

3.1.2 病理本證病機(jī)是風(fēng)邪襲表，營(yíng)衛(wèi)不和。

3.1.3 治法解肌發(fā)表，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。

3.1.4 方藥桂枝湯。

3.1.5 證治解讀太陽(yáng)主表，統(tǒng)攝營(yíng)衛(wèi)，營(yíng)氣調(diào)和于五臟，灑陳于六腑，為衛(wèi)氣之內(nèi)守；衛(wèi)氣“溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開(kāi)闔”，則衛(wèi)外而能固也。由于風(fēng)為陽(yáng)邪，具有輕揚(yáng)、升發(fā)、向上、向外的特性，其性開(kāi)泄，故而風(fēng)邪襲人，常傷及人體的上部、陽(yáng)經(jīng)和肌表，使皮毛腠理開(kāi)泄，出現(xiàn)頭痛、汗出、惡風(fēng)等癥。正如第2條所說(shuō)：“太陽(yáng)病，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，脈緩者，名為中風(fēng)。”一個(gè)“緩”字，精確地揭示了風(fēng)中太陽(yáng)經(jīng)脈的特點(diǎn)——風(fēng)邪外襲，正氣郁遏不甚，欲外伸展，二者相互抗?fàn)庉^輕，故脈象弛緩。肺主皮毛，上通于鼻，風(fēng)邪襲表，肺氣不利，則見(jiàn)鼻鳴；肺胃同主肅降，肺氣不利，胃氣因而上逆，故見(jiàn)干嘔。本證屬太陽(yáng)表虛，腠理不固，故當(dāng)解肌發(fā)表，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，方用桂枝湯。

《素問(wèn)·六微旨大論》曰：“太陽(yáng)之上，寒氣治之……”，風(fēng)邪侵襲太陽(yáng)經(jīng)脈，從其本氣而成寒化，故現(xiàn)惡風(fēng)、頭痛等寒象。但是，由于風(fēng)邪致病的廣泛性，風(fēng)邪最易兼他邪合而侵犯太陽(yáng)經(jīng)脈，如太陽(yáng)風(fēng)寒之麻黃湯證（第35條：“太陽(yáng)病，頭痛，發(fā)熱，身疼，腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)，無(wú)汗而喘者，麻黃湯主之。”）；太陽(yáng)風(fēng)溫證（第6條：“太陽(yáng)病，發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病。若發(fā)汗已，身灼熱者，名風(fēng)溫……”原書(shū)有證無(wú)方，參考溫病學(xué)家有關(guān)著作，可擬用銀翹散治療）；太陽(yáng)風(fēng)濕之桂枝附子湯證（第174條：“傷寒八九日，風(fēng)濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之?！保?；等等。

3.2 陽(yáng)明中風(fēng)表證

3.2.1 現(xiàn)癥發(fā)熱微惡寒，汗出多，飲食尚可，脈遲，或弦浮而大。

3.2.2 病理陽(yáng)明主里、主闔，風(fēng)犯陽(yáng)明經(jīng)脈，極易燥化。

3.2.3 治法解肌退熱，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。

3.2.4 方藥桂枝加葛根湯。

3.2.5 證治解讀由于“陽(yáng)明之上，燥氣治之”，風(fēng)犯陽(yáng)明經(jīng)脈，極易化燥化熱而成表證，如第234條說(shuō)：“陽(yáng)明病，脈遲，汗出多，微惡寒者，表未解也，可發(fā)汗，宜桂枝湯?！贝藶轱L(fēng)邪初犯陽(yáng)明，未曾化熱，故脈遲，言脈遲者，與脈緩相類(lèi)似；風(fēng)性疏泄，而致腠理不固，故汗出多；汗多則更致腠理疏松，風(fēng)邪侵襲肌膚則微惡寒。其病機(jī)仍為營(yíng)衛(wèi)不和，故可在桂枝湯的基礎(chǔ)上加葛根一味，引經(jīng)陽(yáng)明，解肌退熱。

本證尚應(yīng)與陽(yáng)明中寒鑒別。第190條指出：“陽(yáng)明病，若能食，名中風(fēng)，不能食，名中寒?！边@一條以能食、不能食來(lái)說(shuō)明人體在受不同邪氣對(duì)胃陽(yáng)的病理影響各有不同，故“陽(yáng)明中風(fēng)”其人感于風(fēng)邪，胃陽(yáng)鼓動(dòng)，尚能消谷，自然能食；“陽(yáng)明中寒”則是寒邪侵襲經(jīng)脈，胃陽(yáng)也受抑遏，飲食必受影響。

第231條：“陽(yáng)明中風(fēng)，脈弦浮大而短氣……與小柴胡湯?！贝藶轱L(fēng)邪侵犯三陽(yáng)經(jīng)脈，風(fēng)犯太陽(yáng)則脈浮，犯陽(yáng)明則大，犯少陽(yáng)則弦，三陽(yáng)合病，應(yīng)從少陽(yáng)而治，樞機(jī)順暢則邪有出路，故與小柴胡湯和解少陽(yáng)；若風(fēng)邪夾熱侵襲陽(yáng)明而見(jiàn)發(fā)熱，可用葛根湯解肌祛風(fēng)，退熱生津；若風(fēng)火相煽陽(yáng)明經(jīng)脈之鼻衄等證，方用葛根芩連湯解表清里；若風(fēng)燥侵犯陽(yáng)明兼太陽(yáng)之肌膚干燥等證，方選桑麻丸疏風(fēng)潤(rùn)燥。

3.3 少陽(yáng)中風(fēng)表證

3.3.1 現(xiàn)癥耳聾，耳內(nèi)悶脹疼痛，目赤，胸中滿(mǎn)而煩，甚則口苦、咽干，微惡寒，脈浮。

3.3.2 病理風(fēng)犯少陽(yáng)經(jīng)脈，易從火化，風(fēng)火相煽，而成少陽(yáng)表證。

3.3.3 治法疏風(fēng)清熱，和解少陽(yáng)。

3.3.4 方藥原文未載方藥，揣測(cè)仲景原意，可予黃芩湯加菊花、蔓荊子之類(lèi)。

3.3.5 證治解讀少陽(yáng)之腑，膽為陽(yáng)木，內(nèi)寄相火，其經(jīng)起于目銳眥，入耳中，下胸，貫膈。風(fēng)邪侵犯少陽(yáng)，從陽(yáng)化熱，而致風(fēng)火相煽，風(fēng)火循膽經(jīng)上干清竅，則目赤耳聾；風(fēng)火壅滯于耳內(nèi)，故耳聾多以悶脹疼痛為特點(diǎn)；風(fēng)火竄擾，少陽(yáng)經(jīng)氣不利則胸滿(mǎn)；熱擾心神則煩；風(fēng)邪留戀于表則可見(jiàn)微惡寒、脈浮。治宜疏風(fēng)清熱，和解少陽(yáng)，方用黃芩湯加菊花、蔓荊子等。

3.4 太陰中風(fēng)表證

3.4.1 現(xiàn)癥四肢煩疼，低熱惡風(fēng)，或有頭痛、汗出，脈??；或脈浮取微、沉取澀。

3.4.2 病理風(fēng)犯太陰經(jīng)脈，常與濕邪相兼，風(fēng)濕相搏，留戀太陰。

3.4.3 治法祛風(fēng)除濕，解表。

3.4.4 方藥桂枝易秦艽湯（桂枝湯中以秦艽易桂枝）。

3.4.5 證治解讀邪犯太陰，脈當(dāng)現(xiàn)沉、弱，今脈反浮，提示邪在經(jīng)表，故除脈浮外，還可伴見(jiàn)頭痛、惡風(fēng)、汗出、低熱等癥，說(shuō)明本證里虛不甚，而以表證為主，正如高學(xué)山所言：“此條言太陰脈浮，明浮為太陰之浮，非浮出太陽(yáng)之謂，見(jiàn)太陰脈浮之表證，亦可以桂枝湯解太陰之表耳?！保?］若脈浮取微、沉取澀，則為風(fēng)與濕搏結(jié)于太陰經(jīng)脈，治以祛風(fēng)除濕，當(dāng)從緩汗圖之，方可借用桂枝法，而以秦艽代桂枝則更佳（我校已故名譽(yù)院長(zhǎng)姚荷生先生經(jīng)驗(yàn)）。

本證尚應(yīng)鑒別四肢煩疼與身體煩痛?！秱摗返?74條說(shuō)：“太陰中風(fēng)，四肢煩疼，脈陽(yáng)微陰澀而長(zhǎng)者，為欲愈?！标?yáng)微陰澀，是言脈浮取微、沉取澀。此條脈證，李克紹指出：“浮為風(fēng)，澀主濕，陽(yáng)浮陰澀，正好是風(fēng)濕之脈。風(fēng)與濕相搏于太陽(yáng)之肌表，故身體痛煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，脈浮虛而澀，是桂枝附子湯證；風(fēng)濕不在太陽(yáng)而在太陰所主之四肢，則不是身體煩痛，而是四肢煩痛。所以從癥狀上分經(jīng)，身體痛煩，應(yīng)歸太陽(yáng)篇；四肢煩痛，便歸之于太陰。太陰在六氣中主濕，又與外風(fēng)相搏，是風(fēng)濕而不是寒濕，稱(chēng)之為太陰中風(fēng)?！保?］“而長(zhǎng)”是承“陰澀”而轉(zhuǎn)為長(zhǎng)脈，標(biāo)志著正氣來(lái)復(fù)，病勢(shì)好轉(zhuǎn)，所以斷為欲愈。

3.5 少陰中風(fēng)表證

3.5.1 現(xiàn)癥下利、咽痛、胸滿(mǎn)心煩、微發(fā)熱，脈細(xì)數(shù)。甚則咽傷生瘡、不能言語(yǔ)。

3.5.2 病理本證為少陰陰虛，外感風(fēng)熱。

3.5.3 治法育陰清熱，利咽散結(jié)。

3.5.4 方藥豬膚湯，甚則苦酒湯。

3.5.5 證治解讀虛熱內(nèi)生，風(fēng)熱內(nèi)迫，大腸傳導(dǎo)失司則成協(xié)熱下利，故見(jiàn)下利、微發(fā)熱。手少陰經(jīng)脈起于心中，其支脈挾咽；足少陰經(jīng)脈循喉嚨，挾舌本，少陰虛熱循經(jīng)上擾，灼于咽喉則咽痛，斥于胸則胸滿(mǎn)，間心神則心煩。若風(fēng)熱之邪與痰濁阻閉于咽喉，熏蒸腐化，則見(jiàn)咽傷生瘡，不能言語(yǔ)等癥。脈細(xì)數(shù)則為陰虛內(nèi)熱之象。故以豬膚湯育陰清熱；若痰壅于咽喉，則兼利咽散結(jié)，方用苦酒湯。

本證應(yīng)注意鑒別少陰中風(fēng)欲愈之脈象，如第290條所言：“少陰中風(fēng)，脈陽(yáng)微陰浮者，為欲愈。”此條未言及癥狀，僅有脈象，陽(yáng)微者，寸微也；陰浮者，尺浮也。寸脈微則風(fēng)邪欲解，尺脈浮則正氣勝而邪欲外出，這是正氣來(lái)復(fù)，陰證出陽(yáng)時(shí)出現(xiàn)的欲愈脈象。

3.6 厥陰中風(fēng)表證

3.6.1 現(xiàn)癥下利，惡寒，四肢厥逆，身有微熱，口渴，脈不浮。

3.6.2 病理風(fēng)合入里，內(nèi)陷厥陰。

3.6.3 治法和解少陽(yáng)，疏風(fēng)清熱。

3.6.4 方藥加減小柴胡湯（小柴胡湯加川芎、苦丁茶之類(lèi)）。

3.6.5 證治解讀厥陰為六經(jīng)之末，具有陰盡陽(yáng)生、極而復(fù)返的特性，故其病每多陰陽(yáng)爭(zhēng)勝，而現(xiàn)厥熱勝?gòu)?fù)。風(fēng)中厥陰，若從寒化，陽(yáng)衰陰盛，則現(xiàn)惡寒、四肢厥逆、下利等里虛寒證；若從熱化，則出現(xiàn)微熱而渴之癥。第327條指出：“厥陰中風(fēng)，脈微浮為欲愈，不浮為未愈?！泵}現(xiàn)微浮，乃風(fēng)邪鼓動(dòng)于外，陽(yáng)氣來(lái)復(fù)之象，故為厥陰中風(fēng)之主癥。因厥陰與少陽(yáng)互為表里，厥陰中風(fēng)表證，可從少陽(yáng)論治，故以加減小柴胡湯，疏風(fēng)透熱，引陰出陽(yáng)。

本證當(dāng)辨別脈之沉與浮。在本方證中，脈象的沉、浮決定了厥陰中風(fēng)證的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后，正如尤在涇在《傷寒貫珠集·厥陰篇》中所言：“此厥陰自受風(fēng)邪之證，脈微為邪氣少，浮為病在經(jīng)，經(jīng)病而邪少，故為欲愈?；蚴枷让}不微浮，繼乃轉(zhuǎn)而為浮者，為自陰出陽(yáng)之候，亦為欲愈，所謂陰病得陽(yáng)脈者生是也。然必兼發(fā)熱微寒等候，仲景不言者，以脈賅證也。若不浮，則邪著陰中，漫無(wú)出路，其愈正未可期，故曰：不浮為未愈。”

4 結(jié)論

綜上所述，筆者認(rèn)為，無(wú)論從經(jīng)典文獻(xiàn)還是臨床實(shí)事，風(fēng)中于表之病證，決非太陽(yáng)獨(dú)有，六經(jīng)皆有，且各有不同。就脈象而言，三陽(yáng)中風(fēng)，其脈必??；三陰中風(fēng)，脈尤可現(xiàn)沉，若三陰脈現(xiàn)浮脈，則提示為由陰出陽(yáng)之象，病必自愈，若詳究癥狀，而同于風(fēng)象之中，有隨各經(jīng)主氣又各兼有從化之不同。

通過(guò)對(duì)《傷寒論》六經(jīng)中風(fēng)表證的證治分析，可以領(lǐng)悟仲景以六經(jīng)分證辨治萬(wàn)病的普遍意義，即：風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火之外感，皆可因所犯病位之不同，不僅有六經(jīng)分證的不同，甚至還會(huì)有表里之區(qū)別，若能循此理念，則對(duì)表證的辨證內(nèi)容將有更加豐富的認(rèn)識(shí)、更為寬廣的思路，這無(wú)疑有助于發(fā)揮經(jīng)典理論指導(dǎo)臨床實(shí)踐的作用，提高辨證論治水平。正如張仲景所言：“雖未能盡愈諸疾，庶可以見(jiàn)病知源，若能尋余所集，思過(guò)半矣?！?/p>

［1］劉渡舟．方證相對(duì)論［J］．北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，1996，19（1）：3．

［2］尤在涇．傷寒貫珠集［M］．北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1999：55．

［3］姚國(guó)美．姚國(guó)美醫(yī)學(xué)講義合編［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2009，：70．

［4］高學(xué)山．傷寒尚論辨似［M］．北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1992：54．

［5］李克紹．論三陰中風(fēng)［J］．遼寧中醫(yī)雜志，1985，（4）：1-2．

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.20.007

1672-2779（2013）-20-0011-03

吳義紅

2013-08-13）

江西省自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目［No：20122BAB205078］；江西省衛(wèi)生廳中醫(yī)藥科研計(jì)劃重點(diǎn)項(xiàng)目［2008Z03］

*通訊作者

△指導(dǎo)老師