宋歡歡 王永霞

（河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，鄭州450003）

蘇慧敏教授治療雙心疾病經(jīng)驗(yàn)探討

宋歡歡 王永霞

（河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，鄭州450003）

蘇慧敏教授認(rèn)為雙心疾病歸至根本皆由情志致病。在診療過(guò)程中針對(duì)原發(fā)病對(duì)癥處理的同時(shí)，更多的是關(guān)注患者的心理問(wèn)題，即祖國(guó)醫(yī)學(xué)中的郁證，以虛實(shí)為總綱辨證施治，初起多實(shí)，以理氣為主，多用逍遙散加減；久病體虛，治當(dāng)養(yǎng)血滋陰，方選歸脾湯加減；配合應(yīng)用抗焦慮抑郁藥物，加以心理疏導(dǎo)，在雙心疾病的診療中取得顯著療效。

雙心疾??；中西醫(yī)結(jié)合療法；蘇慧敏；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

雙心問(wèn)題已引起人們?cè)絹?lái)越多的重視，它主要指由情緒問(wèn)題導(dǎo)致的軀體化疾病，常見(jiàn)的有心悸、胸悶伴失眠、頭暈、失眠等。雙心患者常在其心血管問(wèn)題得到解決后仍有胸悶、胸痛、心慌等不適癥狀，或其心臟的器質(zhì)性病變不至引起患者目前痛苦的癥狀。胡大一［1］等研究表明：心內(nèi)科門(mén)診中合并心理問(wèn)題的患者約占40%。但現(xiàn)階段雙心問(wèn)題診斷及治療并不理想，一是患者自身諱疾忌醫(yī)的問(wèn)題；二是傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式導(dǎo)致醫(yī)生容易忽略患者的心理問(wèn)題，或并不具備專(zhuān)業(yè)心理知識(shí)進(jìn)行治療。蘇慧敏教授系統(tǒng)學(xué)習(xí)心理學(xué)，結(jié)合30余年心內(nèi)科臨床經(jīng)驗(yàn)，在治療過(guò)程中有以下特點(diǎn)：①診斷明確；②善于抗焦慮抑郁藥物的聯(lián)合應(yīng)用；③準(zhǔn)確把握患者心理，得到患者充分信任和依從；④治療原發(fā)病；⑤改善患者睡眠。下附2013年1月3例門(mén)診病例討論。

1 驗(yàn)案1

蔡某，女，53歲。2013年3月4日來(lái)診。間斷心慌、胸悶、心前區(qū)灼燒感2年余，加重2天?，F(xiàn)病史：2年前患者因情緒激動(dòng)出現(xiàn)心慌、胸悶，心前區(qū)灼燒感，每于情緒激動(dòng)后發(fā)作，2天前復(fù)因情緒因素導(dǎo)致心慌、胸悶加重，伴頭暈、頭脹痛、強(qiáng)烈瀕死感，急至我院急診科，做心電圖示：V1-V3導(dǎo)聯(lián)T波異常；測(cè)血壓：140／105mm Hg；給予硝酸甘油針靜滴，未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。遂來(lái)診。既往史：2年前曾行“子宮切除術(shù)”?？滔掳Y：心慌、胸悶、心前區(qū)灼燒感，強(qiáng)烈瀕死感、頭暈、頭脹痛，煩躁不安，失眠多夢(mèng)，腰腹冷痛，舌紅，苔白厚，脈弦。輔助檢查：動(dòng)態(tài)心電圖示：頻發(fā)房早、偶發(fā)室早。

中醫(yī)診斷：①心悸（陰陽(yáng)俱虛，虛火上炎）；②眩暈；③郁證；④頭痛。西醫(yī)診斷：①心律失常：頻發(fā)房早；②高血壓病2級(jí)：高危；③抑郁狀態(tài)。

治療：米氮平，1片，qd；奧氮平，1片，qd；舒必利，1片，Tid；扎來(lái)普隆，1片，qN；解郁丸，4g，Tid；烏靈膠囊，3粒，Tid。

中藥以二仙湯加減：仙茅15g，淫羊藿15g，巴戟天12g，當(dāng)歸15g，知母12g，姜竹茹12g，生龍骨15g，生牡蠣15g，鱉甲10g，郁金15g，遠(yuǎn)志15g，石菖蒲12g，生百合20g，甘松15g，珍珠母30g，合歡皮30g，炒棗仁15g，琥珀粉3g。

案語(yǔ)：該患者年逾五旬，曾行子宮切除術(shù)，腎氣衰微，腎陽(yáng)不足，失于溫煦，則見(jiàn)腰痛畏寒；腎陰不足，不能上交于心，心肝火旺，虛熱擾神，則見(jiàn)頭暈、頭痛、心慌、胸悶等。證屬陰陽(yáng)俱虛，虛火上炎。治應(yīng)溫腎陽(yáng)，滋腎陰，瀉腎火，調(diào)沖任，清心安神。米氮平［2］可阻斷中樞的5-HT2和5-HT3受體，對(duì)心血管系統(tǒng)無(wú)影響，聯(lián)合奧氮平［3］使用，可快速抑制抑郁，對(duì)患者認(rèn)知功能損害及軀體癥狀具有明顯改善?；颊?周后復(fù)診，精神狀態(tài)大為改觀(guān)，心慌、胸悶等癥偶有出現(xiàn)，調(diào)整中藥，減少抗焦慮抑郁藥的用量，后每2周復(fù)診，至3個(gè)月后，患者繼續(xù)口服中藥?kù)柟讨委煛?/p>

2 驗(yàn)案2

王某，女，85歲。2013年3月4日來(lái)診。陣發(fā)性心前區(qū)悶痛10余年，再發(fā)加重10天?，F(xiàn)病史：10年前患者勞累后出現(xiàn)心前區(qū)悶痛，持續(xù)約10分鐘可自行緩解，未予治療。8年前心前區(qū)悶痛加重，并放射至左上肢，至河南省人民醫(yī)院住院治療，血壓高達(dá)178／120mmHg。診斷為“冠心病不穩(wěn)定性心絞痛”，行冠脈造影示：三支病變，于前降支和右冠分別植入1枚支架，好轉(zhuǎn)出院。出院2周后復(fù)出現(xiàn)心前區(qū)悶痛，伴頭暈、乏力，多次住院治療。平素口服“纈沙坦膠囊，阿托伐他汀鈣片，阿司匹林片”等藥物治療。10天前因天氣變化，再發(fā)加重伴頭暈乏力、四肢發(fā)冷，遂來(lái)診?？滔掳Y：胸悶，胸痛，呼吸困難，四肢欠溫，頭暈、乏力，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)。

中醫(yī)診斷：①胸痹（中氣下陷兼氣滯血瘀）；②眩暈；③郁證。西醫(yī)診斷：①冠心病、不穩(wěn)定性心絞痛、冠脈支架植入術(shù)后；②高血壓病3級(jí)、極高危；③抑郁狀態(tài)。

治療：纈沙坦膠囊，1粒，qd；拜阿司匹林片，1片，qN；阿托伐他汀鈣片，1片，qN；文拉法辛，1片，qd；丁螺環(huán)酮，早上1片，中午1片。

中藥以補(bǔ)中益氣湯合少腹逐瘀湯加減：黃芪15g，當(dāng)歸12g，白術(shù)15g，黨參15g，陳皮12g，升麻10g，柴胡15g，干姜3片，小茴香6g，烏藥10g，延胡索15g，砂仁10g，鱉甲10g，生百合20g，瓦楞子30g，炙甘草6g。

案語(yǔ)：患者年逾八旬，素體虛弱，中氣下陷，氣血生化不足，臟腑經(jīng)絡(luò)無(wú)以充養(yǎng)，加之病延日久，思慮過(guò)度，脾氣虧虛，清陽(yáng)不升，則寒凝氣滯。證屬中氣下陷兼氣滯血瘀。治當(dāng)補(bǔ)益中氣，補(bǔ)血活血，升舉陽(yáng)氣，疏肝解郁。文拉法辛屬乙胺抗抑郁藥，不良反應(yīng)少于三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥，丁螺環(huán)酮是非苯二氮卓類(lèi)抗焦慮藥，兩藥合用［4］對(duì)明顯焦慮的抑郁患者療效較好，且副作用小。1周后患者復(fù)診，胸痛、胸悶癥狀完全消失，仍有頭暈、乏力等癥，停用文拉法辛，調(diào)整中藥，囑患者每2周復(fù)診，至3個(gè)月后，患者規(guī)律服用抗凝藥，抗血小板聚集藥，以及降壓藥。

3 驗(yàn)案3

杜某，男，31歲。2013年3月4日來(lái)診。間斷心慌、頭暈1年余，加重3天?；颊?年前因情緒刺激出現(xiàn)心慌、頭暈，煩躁，精神恍惚，情緒低迷，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院測(cè)血壓：160／108mmHg，診斷為高血壓病，給予美托洛爾，25mg，Bid，控制不佳，輾轉(zhuǎn)求醫(yī)，近3天來(lái)患者心慌、頭暈加重，情緒低落，不寐，納差。故來(lái)診。刻下癥：間斷心慌、頭暈，煩躁不安，抑郁不樂(lè)，精神恍惚，大汗淋漓，失眠，納差。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈沉細(xì)。輔助檢查：心電圖示：偶發(fā)房早。

中醫(yī)診斷：①心悸（肝郁化火，熱擾心神）；②眩暈③郁證。西醫(yī)診斷：①心律失常；②高血壓病2級(jí)：高危；③抑郁狀態(tài)。

治療：奧氮平，1片，qd；比索洛爾，半片，qd；阿普唑侖，1片，qN；左旋氨氯地平，2片，qd；文拉法辛，1片，qd。

中藥以逍遙散加減，具體藥物如下：炒白術(shù)15g，茯苓15g，當(dāng)歸15g，柴胡15g，炒白芍12g，甘松12g，薄荷10g，珍珠母30g，琥珀粉3g，生龍骨15g，生牡蠣15g，鱉甲12g，郁金15g，遠(yuǎn)志20g，石菖蒲12g，蓮子心3g，生百合20g，浮小麥30g，炙甘草6g。

案語(yǔ)：患者平素性格內(nèi)向，不善交流，思慮過(guò)度，憂(yōu)愁郁怒，肝氣郁結(jié)，日久化火，火郁傷陰。證屬肝郁化火，熱擾心神。治應(yīng)疏肝解郁，清心瀉火。奧氮平［5］可阻拮抗5-HT2A受體，引起多巴胺和去甲腎上腺素脫抑制性釋放，對(duì)中腦邊緣系統(tǒng)具有選擇作用；合并文拉法辛［6］治療抑郁患者起效快，可明顯改善患者的疑病譫妄。患者1周后復(fù)診，血壓降至124／90mmHg，仍有頭暈、煩躁等癥，調(diào)整中藥，囑患者每2周復(fù)診，至3個(gè)月后，患者繼續(xù)口服降壓藥。

4 討論

4.1 此類(lèi)病癥在中醫(yī)學(xué)屬郁證范疇《丹溪心法·六郁》中有：“氣血沖和，萬(wàn)病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人身諸病，多生于郁?！庇纱丝梢?jiàn)，情志波動(dòng)，失其常度，則氣機(jī)郁滯，日久不愈，由氣及血，變生多端。

初起多見(jiàn)實(shí)證，患者因器質(zhì)性疾病傷其情志，氣機(jī)郁滯，肝郁化火，肝陽(yáng)上亢，可見(jiàn)胸悶脅痛，頭暈頭痛等；治當(dāng)疏肝理氣，清熱瀉火，解郁，方選逍遙散加減。柴胡、枳殼、香附、郁金行氣解郁，牡丹皮、梔子涼血除煩。

久病體虛，兼之反復(fù)就醫(yī)，療效不佳，致思慮過(guò)度，心氣耗傷，營(yíng)血暗虧，心神失養(yǎng)，致精神恍惚，心神不寧；治當(dāng)養(yǎng)心安神，代表方有甘麥大棗湯加味，甘草、浮小麥、大棗益心氣，安心神，固表止汗?；蛐钠商?，心失所養(yǎng)，脾陽(yáng)虛衰，可見(jiàn)少寐健忘，納呆食少，寒凝氣滯，心悸膽怯；治當(dāng)健脾養(yǎng)心，補(bǔ)益氣血；則歸脾湯合補(bǔ)中益氣湯主之，當(dāng)歸、黃芪補(bǔ)氣生血，小茴香、柴胡、干姜、升麻升舉陽(yáng)氣?；驙I(yíng)血虧虛，虛陽(yáng)上浮，熱擾心神，故見(jiàn)頭暈?zāi)垦＃瑹┰暌着?，治?dāng)滋陰清熱，鎮(zhèn)心安神。

4.2 患者皆有失眠不寐 加重患者諸證因郁怒、憂(yōu)思、勞倦等傷及諸臟，耗傷精血，陰虛不能制陽(yáng)，致失眠不寐，常伴心慌、頭暈等癥。故調(diào)整陰陽(yáng)，改善睡眠在本病的治療中有重要意義。

4.3 抗焦慮抑郁藥物的應(yīng)用必不可少奧氮平、舒必利、文拉法辛可以拮抗多巴胺、五羥色胺、去甲腎上腺素等多重受體，具有抗精神病、抗抑郁的作用［7］；抗抑郁、焦慮藥物可有效改善患者精神癥狀，但長(zhǎng)期服用可能對(duì)代謝器官產(chǎn)生損害作用，出現(xiàn)腸胃不適、中樞神經(jīng)損害等其他副作用，亦可能對(duì)心血管藥物產(chǎn)生反應(yīng)，故須慎用。

4.4 心理疏導(dǎo)在治療過(guò)程中尤為重要《臨證指南醫(yī)案·郁證》：“郁證全在病者能移情易性”。此類(lèi)患者依從性非常差，令治療困難重重。醫(yī)生應(yīng)關(guān)心患者，調(diào)動(dòng)患者積極心理，幫助患者解除顧慮，鼓勵(lì)患者走出去，令患者建立對(duì)醫(yī)生的信任，配合運(yùn)動(dòng)，可收奇效。

中西醫(yī)結(jié)合在雙心疾病的治療中具有非常大的優(yōu)勢(shì)，抗焦慮抑郁藥物的應(yīng)用可快速緩解患者癥狀，同時(shí)中醫(yī)藥從整體治療，避免了患者因心理障礙出現(xiàn)不同的軀體化癥狀而分散至各個(gè)科室，又能辨證施治，針對(duì)患者不同的癥狀加以調(diào)整，達(dá)到陰陽(yáng)平衡，最終治愈疾病的目的。

［1］劉梅顏，胡大一，姜榮環(huán)，等．心血管內(nèi)科門(mén)診患者合并心理問(wèn)題的現(xiàn)狀分析［J］．中華內(nèi)科雜志，2008，47（4）：277-279．

［2］楊長(zhǎng)虹．米氮平與丙咪嗪治療抑郁癥伴焦慮癥狀對(duì)照研究［J］．臨床心身疾病雜志，2006，12（6）：411．

［3］陳彩霞，吳震卿，徐清，毛靜宇．米氮平合并小劑量奧氮平治療老年抑郁癥的臨床研究［J］．中國(guó)健康心理學(xué)雜志．2010，18（10）：1155-1156．

［4］蘇慶偉．文拉法辛合并丁螺環(huán)酮治療抑郁癥對(duì)照研究［J］．中國(guó)醫(yī)藥指南，2012，10（2）：129-130．

［5］Bymaster Fp，Rasmussen K，Calligaro Do，et al．In Vitro and in Vivo-bio chemistry of Olanzapine；a novel，atypical antipchotic drug［J］．J Clin Psychiatry，1997，58（10）：28-36．

［6］王定超，李建紅，朱曉玲．小劑量奧氮平聯(lián)合文拉法辛治療老年抑郁癥77例療效觀(guān)察［J］．海南醫(yī)學(xué)，2010，21（6）：11-12．

［7］Corya A，Andersen SW，Detke HC，et al．Long-term antidepressant efficacy and safety of olanzapine／fluoxetine combination：a76-week open-label study［J］．Journal of Clinical Psychiatry．2003：82．

Discussion on the Integrated Traditional Chinese and Western Medical Treatment Experience of Double Heart Disease of Professor Su Huimin

Song Huanhuan Wang Yongxie
（The First A ffiliated Hospital,Henan University of TCM,Henan Province,Zhengzhou,450003,China）

Professor Su Huimin thought the underlying cause of the Double-Heart disease as emotion，Professor Su paid more attention to patients' psychological problems besides of the treatment of primary disease．Depression Syndrome has two categories in Traditional Chinese Medicine，Professor Su treated the Double-Heart disease based on different symptom，with anxiolytic，antidepressant，with psychological counseling．After 3 months，most patients were cured．

The Double-Heart disease；Integrated Traditional Chinese and Western Medicine；Su Huimin

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.23.083

：1672-2779（2013）-23-0107-03

楊 杰

2013-10-03）