宋代軍

解放軍第211醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像中心，黑龍江哈爾濱 150080

隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步發(fā)展，肺部周圍型腫物在早期即被發(fā)現(xiàn)。腫物可由多種原因造成，如結(jié)核、真菌感染、慢性炎癥或惡性腫瘤等。臨床治療前，特別是惡性腫瘤的放療和化療前，必須取得病理的明確支持。而對于肺周圍型腫物，常規(guī)影像學(xué)檢查、痰脫落細(xì)胞及纖維支氣管鏡檢查，常不能明確診斷。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺術(shù)為周圍型肺內(nèi)病灶明確診斷提供了有效的檢查手段，減少了開胸探查手術(shù)，因此，在疾病診斷治療中起重要作用[1]。我院三年來對57例診斷不明的肺周圍型病變，應(yīng)用CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)取得了滿意的診斷結(jié)果，現(xiàn)將操作總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者57例，男性35例，女性22例；年齡35~65歲，平均54歲。臨床主要表現(xiàn)：咳嗽50例，胸痛15例，發(fā)熱17例，咳痰43例，咳血18例，無癥狀4例。該組患者均經(jīng)CT檢查證實(shí)為肺周圍型腫物。

1.2 儀器設(shè)備

應(yīng)用Toshiba公司Aquilion ONE 640層CT及日本Dr.J組合式活檢針具。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)行血常規(guī)、出凝血四項(xiàng)、心電圖檢測。同時(shí)向患者及家屬說明穿刺活檢的目的、注意事項(xiàng)以及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，并且能配合做平靜呼吸屏氣動(dòng)作。簽署穿刺知情協(xié)議書。

1.3.2 穿刺點(diǎn)定位 術(shù)前常規(guī)CT掃描。根據(jù)病灶部位的不同，原則上以病灶與胸壁的最近距離，且避開肋骨、肩胛骨、血管及重要臟器，選定為穿刺點(diǎn)。患者取相對舒適的仰臥位、俯臥位或側(cè)臥位，并在擬定病變的體表穿刺點(diǎn)區(qū)放置金屬定位器。掃描后，利用工作站后處理功能，選擇最佳穿刺層面并擬定體表穿刺點(diǎn)、穿刺角度、穿刺深度，將檢查床移至穿刺層面，打開定位燈，利用其激光定位線和金屬定位器確定穿刺點(diǎn)，并用甲紫標(biāo)識。穿刺點(diǎn)常規(guī)消毒、鋪孔巾。2%利多卡因5 mL逐層麻醉至胸膜，且不可穿透胸膜。保留針頭再次行局部容積掃描，以層厚1 mm，間距0.8 mm進(jìn)行薄層重建，檢查進(jìn)針角度，必要時(shí)可調(diào)整角度，同時(shí)確定進(jìn)針深度。

1.3.3 穿刺過程 囑患者平靜吸氣后屏住，快速進(jìn)針至預(yù)定深度。再次對病灶進(jìn)行CT薄層掃描，以確定針尖在病灶內(nèi)的位置。當(dāng)穿刺針到達(dá)預(yù)定位置，利用活檢切割槍切取腫塊組織，并將組織放置于10%的甲醛溶液內(nèi)固定。

1.3.4 術(shù)后處理 穿刺完成后，快速取出穿刺針，按壓穿刺點(diǎn)5~10 min，簡單包扎后，常規(guī)行全肺CT掃描，以觀察有無氣胸、出血等并發(fā)癥。休息1 h后方可離開。病情較重的患者或有并發(fā)癥者留觀，給予止血、抗炎、吸氧、閉式引流等對癥處理。24 h后復(fù)查胸部CT。

2 結(jié)果

本組57例患者，穿刺成功率100%，確診率94.7%，并發(fā)癥發(fā)生率12.3%。并發(fā)癥經(jīng)過對癥處理后，并發(fā)癥均消失。

活檢病理結(jié)果 炎性假瘤2例，結(jié)核5例，鱗癌12例，腺癌27例，小細(xì)胞癌3例，轉(zhuǎn)移瘤2例，非小細(xì)胞癌2例，肉瘤1例，壞死組織3例。

3 討論

肺部周圍型腫物的影像學(xué)表現(xiàn)往往不具備特征性，常常需要鑒別。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)具有定位準(zhǔn)確，穿刺成功率高等優(yōu)點(diǎn)，能夠及時(shí)準(zhǔn)確的提供組織學(xué)依據(jù)，對胸部腫塊性病變的定性診斷有重要價(jià)值[2]，它為患者的臨床治療提供了有力的依據(jù)。在我們實(shí)際工作中也遇到了一些問題，同時(shí)也得到了一些體會。

3.1 穿刺的適應(yīng)癥和禁忌癥

3.1.1 穿刺的適應(yīng)癥 ①肺內(nèi)孤立病灶的定性診斷。通過顯微支氣管鏡、常規(guī)影像學(xué)檢查不能定性的肺內(nèi)腫塊性病變。特別適用于診斷位于肺周圍型腫塊，且腫塊大于2 cm。②肺部多發(fā)病灶的鑒別診斷。③伴有胸腔積液、胸膜肥厚性病變的肺內(nèi)病變的定性診斷。④放療、化療前取得細(xì)胞組織學(xué)診斷或手術(shù)前提供參考依據(jù)，確定治療方案。⑤肺內(nèi)原發(fā)或轉(zhuǎn)移性腫瘤不能手術(shù)切除者行介入治療。⑥縱膈腫瘤。

3.1.2 穿刺的禁忌癥 ①肺功能較差、嚴(yán)重肺氣腫等肺部疾患；心功能不全或心肌梗死、嚴(yán)重心律失常等患者。②肺內(nèi)血管病變，如動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤。③有凝血機(jī)制障礙者。④化膿性病變或疑為包蟲病。⑤病人不能合作或無法控制的劇烈咳嗽。

3.2 并發(fā)癥

CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺術(shù)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥主要有出血、氣胸、血胸、腫瘤播散和種植。本組病理主要并發(fā)癥為氣胸，共5例，發(fā)生率為8.8%，肺內(nèi)少量出血2例，發(fā)生率3.5%。并發(fā)癥的發(fā)生率與病變部位、肺部情況和穿刺操作者技術(shù)等因素有關(guān)。為了減少并發(fā)癥及提高確診率，穿刺時(shí)應(yīng)注意：①確定好穿刺層面和進(jìn)針點(diǎn)、進(jìn)針深度、角度和呼吸對穿刺的影響。選擇最佳穿刺位置，選擇穿刺路徑盡量經(jīng)過最少量肺組織，盡量避開葉間胸膜、肋間神經(jīng)、肺大泡、粗大血管及胸膜粘連處。②麻醉時(shí)不宜穿刺太深，不能刺破胸膜，減少氣胸可能。③穿刺時(shí)，動(dòng)作要迅速，盡量縮短穿刺時(shí)間。避免多次穿刺胸膜，如果一次未刺中目標(biāo)，穿刺針退至胸膜下，調(diào)整方向后再穿刺，不可完全拔出后再多次穿刺。④穿刺時(shí)穿刺針需靠近肋骨上緣，以避免損傷肋間神經(jīng)和動(dòng)脈。⑤正確選擇穿刺針的型號，對于有肺氣腫、病灶較小且相對遠(yuǎn)離胸膜的選20G活檢針，對于肺功能結(jié)構(gòu)正常、病灶大且靠近胸膜的選18G活檢針。⑥在穿刺后24 h內(nèi)，尤其是1 h內(nèi)，密切觀察患者的情況。⑦選擇取材位置，如懷疑腫瘤，活檢時(shí)從邊緣部分取材，因?yàn)橹行某閴乃绤^(qū)；如為空洞病變應(yīng)在內(nèi)、外邊緣取材；如懷疑炎癥，應(yīng)在病變內(nèi)部取材并做細(xì)菌培養(yǎng)。

并發(fā)癥處理方法①氣胸。是發(fā)生率最高的并發(fā)癥,少量氣胸可以自行吸收。如肺體積壓縮達(dá)到35%，應(yīng)給予高濃度吸氧和閉式引流。②血胸。少量出血無需處理或口服止血藥，大量咳血極為少見，一旦出現(xiàn)應(yīng)積極搶救，讓患者頭偏向一側(cè)，取頭低腳高位，高濃度吸氧，迅速清理呼吸道，靜脈給予止血藥。

綜上所訴，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)以其創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少、診斷率高等特點(diǎn)，被臨床廣泛應(yīng)用。對于肺周圍型腫物的定性診斷提供組織學(xué)依據(jù)，為患者提供了明確的治療方向，值得廣泛應(yīng)用。

[1] 呂梅君,李德仁,吳召求,等.CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺針吸活檢[J].臨床腫瘤學(xué)雜志,2001,6:38-39.

[2] 張雪梅.病灶因素對CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢并發(fā)癥發(fā)生率的影響[J].放射學(xué)實(shí)踐,2005,20(6):536.