王世禮 隋守光 陳美月

1.青島市膠州中心醫(yī)院放射科,山東青島 266300; 2.山東東營(yíng)濱州醫(yī)學(xué)院附屬東營(yíng)市勝利油田中心醫(yī)院血管、神經(jīng)介入科,山東東營(yíng) 264003; 3.青島市膠州中心醫(yī)院消化內(nèi)科,山東青島 266300

肝癌是臨床上比較常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤，死亡率有逐漸上升的趨勢(shì)，在我國(guó)惡性腫瘤中死亡率居第2位。肝癌的手術(shù)切除率相對(duì)較低，多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已是中晚期，失去手術(shù)機(jī)會(huì)，并且手術(shù)后復(fù)發(fā)率非常高。所以，非手術(shù)治療肝癌日益受到人們的重視。經(jīng)過(guò)20多年的發(fā)展，局部消融治療已成為肝癌治療的重要方法之一，取得良好療效。

1 局部消融治療的分類(lèi)

局部消融治療分為溫度消融和化學(xué)消融。溫度消融又分為熱消融（射頻消融、微波消融、激光消融及高強(qiáng)度聚焦超聲）和冷消融。

2 各種局部消融治療特點(diǎn)分析

2.1 化學(xué)消融

即經(jīng)皮穿刺無(wú)水酒精/醋酸注射，化學(xué)消融在所有的局部消融治療中簡(jiǎn)單易行，治療效果明顯，并發(fā)癥較少，且治療費(fèi)用低，在臨床中得到廣泛應(yīng)用。但由于酒精的彌散存在非均勻性和不可控性，酒精消融對(duì)腫瘤直徑在3 cm 以內(nèi)的病灶效果較好。其缺點(diǎn)是：對(duì)于直徑3厘米以上的較大病灶，尤其是病變內(nèi)部有纖維性間隔者，不利于酒精的擴(kuò)散，影響治療效果；患者往往要經(jīng)過(guò)反復(fù)多次治療才能達(dá)到理想的治療效果，也是其不利因素，在一定程度上限制了其應(yīng)用。

2.2 射頻消融（radiofrequency ablation, RFA）

是利用針尖電極發(fā)出的射頻波使組織細(xì)胞中離子高速震蕩、相互摩擦產(chǎn)生的高熱來(lái)滅活腫瘤組織；大量研究證實(shí)腫瘤組織熱損傷后免疫性可能增強(qiáng)，刺激巨噬細(xì)胞活性和干擾素的合成，增強(qiáng)NK細(xì)胞的細(xì)胞毒作用。射頻消融已在全世界廣泛應(yīng)用，積累了大量的經(jīng)驗(yàn)，被認(rèn)為是首選的消融術(shù)[1]。射頻消融治療肝癌的最大優(yōu)勢(shì)是微創(chuàng)高效，安全性高?；诔浞值呐R床證據(jù)，歐洲肝病學(xué)會(huì)(BCLC)、美國(guó)肝病學(xué)會(huì)(AASLD)[2]、亞太肝病學(xué)會(huì)(APASL)已經(jīng)將手術(shù)切除、肝臟移植和射頻消融治療同列為直徑≤3cm肝癌的根治性治療方法。但射頻消融治療后局部復(fù)發(fā)率高、治療大肝癌并發(fā)癥嚴(yán)重等問(wèn)題應(yīng)引起重視。

2.3 微波消融

其原理是利用微波天線將高頻電磁場(chǎng)引入肝癌瘤體內(nèi)，使瘤體內(nèi)分子、離子間互相運(yùn)動(dòng)摩擦、碰撞產(chǎn)生的熱能殺死腫瘤組織。其治療特點(diǎn)是不但能殺死腫瘤細(xì)胞，且對(duì)正常肝組織的損傷相對(duì)較輕；消融范圍易于控制，能促進(jìn)病變周?chē)M織的微循環(huán)，提高機(jī)體耐受力和免疫力，治療效果比較理想。其缺點(diǎn)為穿刺針相對(duì)較粗，損傷較大，且鐵桿可產(chǎn)熱，有拖尾現(xiàn)象，易造成腹壁燒傷；微波泄露對(duì)患者和術(shù)者均有害。同樣微波消融治療術(shù)后復(fù)發(fā)問(wèn)題是需要解決的主要難題之一。

2.4 高強(qiáng)度聚焦超聲

是通過(guò)其加熱效應(yīng)、機(jī)械效應(yīng)和空化效應(yīng)達(dá)到腫瘤滅活的目的；同時(shí)還有溫?zé)岑煼ǎ黄渲委熢l(fā)性肝癌可增強(qiáng)機(jī)體的抗癌免疫力，治療中晚期肝癌患者使機(jī)體處于相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)[3]。因其具有良好的定向性、穿透性、可控性和無(wú)創(chuàng)性，在腫瘤局部消融治療中得到較快發(fā)展。其缺點(diǎn)是由于肋骨和胃腸等空腔臟器對(duì)高強(qiáng)度超聲的吸收和反射，使治療入路受到限制；由于肝臟受到呼吸的影響，治療時(shí)會(huì)產(chǎn)生“脫靶”現(xiàn)象，容易損傷到正常肝組織；對(duì)于體積較大腫瘤，治療時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)；可造成皮膚燒傷。上述缺點(diǎn)限制了在臨床的應(yīng)用。另外，其長(zhǎng)期療效有待于進(jìn)一步觀察。

2.5 激光消融

是利用激光的加熱效應(yīng)滅活腫瘤，具有創(chuàng)傷小，壞死范圍穩(wěn)定可靠的優(yōu)點(diǎn)。但與其他消融治療相比，由于凝固范圍較小，當(dāng)腫瘤較大時(shí)，消融時(shí)間太長(zhǎng)，且費(fèi)用昂貴，臨床現(xiàn)已較少應(yīng)用。

2.6 冷凍消融

利用低溫效應(yīng)來(lái)滅活腫瘤組織。由于該治療方法創(chuàng)傷性大，且并發(fā)癥較嚴(yán)重，臨床應(yīng)用較少。

3 各種局部消融治療的臨床治療效果分析

在各種局部消融術(shù)中，射頻消融和微波消融治療研究的最多，在臨床上應(yīng)用較為廣泛，治療效果得到大家的公認(rèn)。對(duì)于早期肝癌，特別是直徑在3cm以內(nèi)者，各種局部消融治療都可達(dá)到非常理想的治療效果，有的甚至可以完全滅活腫瘤組織，達(dá)到臨床治愈得目的。Peng等[4]分析了射頻消融與手術(shù)治療直徑≤2 cm肝癌的療效，顯示射頻消融的療效優(yōu)于手術(shù)治療，特別是中央型肝癌。Rossi[5]等回顧性報(bào)道了射頻消融治療706例直徑≤3.5 cm肝癌的療效，首次治療后98.6%（696例）的病人獲得了完全消融，他們認(rèn)為射頻消融是一種有效的、可反復(fù)治療的肝癌治療手段。因此，對(duì)于此部分患者，只要無(wú)治療禁忌，征得患者同意，可積極給予局部消融治療；對(duì)于直徑在3～5cm大小的肝癌，各種局部消融治療亦可取得良好治療效果，但化學(xué)消融效果略差于溫度消融，尤其是當(dāng)腫瘤組織內(nèi)有纖維間隔者；對(duì)于直徑在5cm以上的大肝癌或彌漫性肝癌，由于腫瘤形態(tài)不規(guī)則，病灶數(shù)目眾多，消融范圍有限等因素的影響，各種局部消融治療都不能達(dá)到治愈的目的，但對(duì)于部分患者可起到延緩生命，提高生活質(zhì)量的作用。蒲春華等[6]對(duì)24例共33個(gè)瘤體行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺微波凝固治療，24例腫塊直徑為5.4～14.0 cm，治療后腫塊出現(xiàn)不同程度地縮小，內(nèi)部回聲增強(qiáng)；彩色多普勒顯示腫瘤內(nèi)血流減少或消失。

基于上述情況，為提高臨床療效，減少?gòu)?fù)發(fā)，各種消融方法互相取長(zhǎng)補(bǔ)短，恰當(dāng)?shù)穆?lián)合應(yīng)用及聯(lián)合其他療法成為肝癌治療的一個(gè)新的選擇：其中射頻消融與化學(xué)消融聯(lián)合治療肝癌目前研究的較多，此方法安全、簡(jiǎn)單，能提高療效，減少并發(fā)癥的發(fā)生，減少治療次數(shù)，降低復(fù)發(fā)率，成為研究的熱點(diǎn)之一；微波聯(lián)合免疫療法亦有報(bào)道，Zhou等[7]評(píng)估微波治療后腫瘤局部注射葡萄球菌腸毒素C的安全性和有效性，通過(guò)對(duì)260例患者分組研究，他們認(rèn)為微波消融后早期局部注射超抗原是安全的，并可以使生存期延長(zhǎng)；在聯(lián)合其他肝癌治療方法中，與經(jīng)肝動(dòng)脈灌注化療栓塞術(shù)(transcatheterarterial chemoembolization,TACE)聯(lián)合治療肝癌逐漸引起大家的重視。研究報(bào)道，高強(qiáng)度聚焦超聲聯(lián)合TACE治療晚期肝癌患者的療效明顯優(yōu)于單純TACE[8]。莊興俊等[9]通過(guò)高強(qiáng)度聚焦超聲聯(lián)合肝動(dòng)脈介入化療治療45例中、晚期肝癌的臨床研究發(fā)現(xiàn)，高強(qiáng)度聚焦超聲聯(lián)合TACE治療能提高中、晚期肝癌的療效，未增加不良反應(yīng)。Peng等[10]回顧性分析了分別采用TACE-RFA和單純RFA治療肝癌各120例，得出如下結(jié)論：對(duì)于單個(gè)直徑＜5cm病灶的病人，TACE-RFA療效比單純RFA治療無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)；對(duì)于直徑＞5 cm或多個(gè)病灶的病人，TACE-RFA療效優(yōu)于單純RFA治療。Yan等[11]的研究結(jié)果認(rèn)為：與單純RFA相比，TACE-RFA治療后病人預(yù)后良好，能獲得更高的生存率。國(guó)內(nèi)有研究認(rèn)為T(mén)ACE-RFA對(duì)肝癌治療后復(fù)發(fā)者效果更好。以上所有治療方法多能提高腫瘤的局部治療效果，減少腫瘤的復(fù)發(fā)，延長(zhǎng)了患者的生存期，但不能完全解決數(shù)術(shù)后的復(fù)發(fā)問(wèn)題。

4 局部消融治療后的療效評(píng)價(jià)

評(píng)價(jià)消融治療后療效的方法有很多，其中DSA對(duì)肝癌RFA后的影像評(píng)價(jià)有特殊優(yōu)勢(shì)，其可觀察肝內(nèi)血管的分布和形態(tài)，顯示腫瘤血管團(tuán)、動(dòng)靜脈瘺及動(dòng)脈變形、移位以及與血管的解剖變化[12]，它是腫瘤介入治療后影像評(píng)價(jià)的“金標(biāo)準(zhǔn) ”。但DSA為有創(chuàng)檢查，一般不做為常規(guī)檢查來(lái)評(píng)價(jià)療效。暢智慧等[13]通過(guò)研究認(rèn)為，PET與PET/CT對(duì)肝臟惡性腫瘤射頻消融術(shù)后殘余瘤診斷準(zhǔn)確率優(yōu)于CT，對(duì)于肝轉(zhuǎn)移癌優(yōu)勢(shì)更顯著。李敬東等[14]比較超聲造影技術(shù)(contrast enhanced ultrasonography,CEUS)和DSA評(píng)價(jià)肝癌介入治療后的療效，認(rèn)為CEUS與 DSA檢查結(jié)果一致，但明顯高于常規(guī)彩超檢查，尤其適應(yīng)于不適合MRI或增強(qiáng)CT檢查的患者。因此對(duì)于消融后療效的評(píng)價(jià)應(yīng)根據(jù)病人實(shí)際情況運(yùn)用合理的檢查方法，不能一概而論。

5 局部消融治療術(shù)后復(fù)發(fā)原因分析及相應(yīng)解決辦法

局部消融治療具有微創(chuàng)、高效的特點(diǎn)，其臨床治療效果早已得到認(rèn)可，但術(shù)后腫瘤的復(fù)發(fā)率仍然較高，這是影響遠(yuǎn)期治療療效的瓶頸，值得深入探討。復(fù)發(fā)的原因可能與以下因素有關(guān)：很多肝癌患者同時(shí)有肝硬化病史，使腫瘤與較大肝硬化結(jié)節(jié)分辨困難；位于重要臟器附近的腫瘤，由于消融范圍過(guò)小，造成部分腫瘤組織未滅活；對(duì)于血供豐富或靠近大血管的腫瘤，進(jìn)行熱消融時(shí)被血流帶走部分熱量而難以完全消融。

針對(duì)局部消融治療后的復(fù)發(fā)問(wèn)題，筆者認(rèn)為注意以下幾個(gè)方面可能會(huì)有幫助：一是要求消融工具的進(jìn)一步完善。在臨床工作中，要求消融工具便于操作，消融范圍精確、可控，對(duì)小病灶盡可能一次消融成功，減少消融次數(shù)，減少并發(fā)癥，最大程度的降低對(duì)患者及術(shù)者的危害，隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步這個(gè)問(wèn)題會(huì)逐步得到解決。二是術(shù)前盡可能的完善相關(guān)的輔助檢查。詳細(xì)了解病灶的部位、數(shù)目及形態(tài)，盡可能明確病變的邊界及與周?chē)匾Y(jié)構(gòu)的關(guān)系，對(duì)病變做出綜合評(píng)價(jià)，有的放矢，制定合理治療方案。三是提高醫(yī)者的業(yè)務(wù)素質(zhì)。通過(guò)臨床大夫之間的交流及培訓(xùn)，提高他們的理論水平及操作技能，讓醫(yī)者安心，患者放心。四是合理應(yīng)用各種消融方法，注意各種消融方法之間的聯(lián)合及和其他治療方法的聯(lián)合，發(fā)揮各自的治療優(yōu)勢(shì)，最大程度的減少并發(fā)癥及降低復(fù)發(fā)率。

6 展望

在臨床工作中，我們應(yīng)該充分了解各種消融治療的優(yōu)缺點(diǎn)，為患者合理選擇適當(dāng)?shù)南谥委煼椒?，必要時(shí)聯(lián)合其他的治療方法，進(jìn)一步提高療效，減少?gòu)?fù)發(fā)，延長(zhǎng)患者的生命。盡管局部消融治療還存在許多問(wèn)題，相信隨著消融技術(shù)的不斷進(jìn)步，在臨床上應(yīng)用的日益規(guī)范，局部消融治療一定會(huì)在肝癌治療中發(fā)揮越來(lái)越重要的作用。

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