林 浩/文

AC/A值是調(diào)節(jié)性集合和調(diào)節(jié)的比值的簡稱。測量患者在動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)和調(diào)節(jié)靜止?fàn)顟B(tài)下的調(diào)節(jié)性集合作用的改變量。AC/A值為每1D的調(diào)節(jié)力帶動(dòng)棱鏡度的調(diào)節(jié)性集合度數(shù)。正常值一般是3～5（△/D）。由于計(jì)算性AC/A值容易受到近感知性集合的影響，測得數(shù)值的真實(shí)性小于梯度性AC/A值，且測出的數(shù)據(jù)不僅僅反應(yīng)調(diào)節(jié)和集合的關(guān)系，還包括近感知性集合和調(diào)節(jié)刺激的關(guān)系，即測量近距離集合和調(diào)節(jié)刺激之比。所以，根據(jù)理論上的分析，梯度性AC/A值能夠更加真實(shí)地反映調(diào)節(jié)性集合與調(diào)節(jié)刺激之比。

由于青少年調(diào)節(jié)能力比較強(qiáng)（個(gè)別患者除外），所以在配鏡中往往不考慮調(diào)節(jié)滯后，更多的是考慮患者調(diào)節(jié)超前狀況。所以，經(jīng)常有患者配鏡之后表現(xiàn)出不適而產(chǎn)生投訴。這種現(xiàn)象的產(chǎn)生很大部分原因是驗(yàn)光師沒有為患者測量視功能，特別是AC/A值。因此，對于青少年患者配鏡應(yīng)該更多地考慮眼部調(diào)節(jié)與集合的關(guān)系，進(jìn)一步找出影響近視增長的主要原因。

1 梯度性AC/A值數(shù)值分析

1.1 梯度性AC/A值的測量方法

在屈光狀態(tài)足矯的前提下，先測量隱斜視（隱斜視1），然后在不改變距離狀態(tài)下，加上一個(gè)(+n)D或者（-n）D的球鏡度再測量一次隱斜視（隱斜視2），然后直接用公式：梯度性AC/A＝（隱斜視1-隱斜視2）/（調(diào)節(jié)刺激1-調(diào)節(jié)刺激2）。也有人為了方便起見，直接把附加的球鏡度設(shè)置為（+1）D，然后直接求得梯度性AC/A=(隱斜視1)-(加+1.00DS的該距離隱斜視)。

1.2 梯度性AC/A公式的推導(dǎo)

根據(jù)（眼球內(nèi)轉(zhuǎn)總量1－眼球內(nèi)轉(zhuǎn)總量2）/（調(diào)節(jié)刺激1－調(diào)節(jié)刺激2），由于融合被打破，眼球內(nèi)轉(zhuǎn)總量＝（張力性集合+近感知性集合+調(diào)節(jié)性集合），兩次的隱斜視測量中，因?yàn)榫嚯x相等，所以近感知性集合和張力性集合不變，唯一改變的就是調(diào)節(jié)性集合，所以（眼球內(nèi)轉(zhuǎn)總量1－眼球內(nèi)轉(zhuǎn)總量2）＝（隱斜視1－隱斜視2）。這樣得出梯度性AC/A＝（隱斜視1-隱斜視2）/（調(diào)節(jié)刺激1-調(diào)節(jié)刺激2）。

1.3 梯度性AC/A測量的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)

AC/A值可以不受到近感知性集合的干擾，測量值理論上就是等于真實(shí)的調(diào)節(jié)性集合和調(diào)節(jié)之比。但其比較容易受到焦深的干擾，特別是附加了負(fù)鏡片的時(shí)候，患者比較難保持足夠的調(diào)節(jié)使視標(biāo)精確成像于視網(wǎng)膜黃斑，這樣就容易加大誤差。

1.4 改良方法

測量梯度性AC/A，看近時(shí)避免使用負(fù)鏡片刺激調(diào)節(jié)，可以直接用+1.00DS球鏡來替代其他的球鏡片。優(yōu)點(diǎn)是可以避免負(fù)球鏡片帶動(dòng)的調(diào)節(jié)刺激難以放松，也可以防止過大度數(shù)的正球鏡片影響調(diào)節(jié)放松效果，也就是盡量減少鏡片因素引起的調(diào)節(jié)刺激和調(diào)節(jié)反應(yīng)相差過大。

1.5 梯度性AC/A值測試的注意事項(xiàng)

a.測量隱斜視時(shí)，環(huán)境不要太亮，以免檢查數(shù)據(jù)受到焦深的影響，調(diào)節(jié)反應(yīng)和調(diào)節(jié)刺激相差太懸殊。一般是調(diào)節(jié)反應(yīng)低于調(diào)節(jié)刺激，測量出來的刺激性AC/A值比反應(yīng)性AC/A值偏低。

b.視標(biāo)上面的字要看得清楚，以控制調(diào)節(jié)相對穩(wěn)定。

c.做梯度性AC/A測試時(shí)候，所增加的正鏡片值不可以大于檢查距離的遠(yuǎn)點(diǎn)，所增加的負(fù)鏡片不應(yīng)該使患者產(chǎn)生調(diào)節(jié)滯后，確保眼睛在明視范圍內(nèi)。

d.嚴(yán)格測量瞳距(包括遠(yuǎn)用瞳距和近用瞳距)，不能直接用綜合驗(yàn)光儀測得的近用瞳距作為患者的瞳距，因?yàn)榫C合驗(yàn)光儀上的近用瞳距比較呆板。

2 AC/A值的臨床應(yīng)用與癥狀特性

在患者近感知性集合處于正常范圍時(shí)，AC/A在臨床上的應(yīng)用（有弱視的患者除外）：

2.1 內(nèi)隱斜視

內(nèi)隱斜視根據(jù)看遠(yuǎn)和看近的斜視度，在臨床上面通常分為3種情況：集合過度型、散開不足型和單純內(nèi)隱斜視型。

2.1.1 調(diào)節(jié)性集合過度

看遠(yuǎn)輕微隱斜視，看近大度數(shù)內(nèi)隱斜視?；颊叩陌Y狀表現(xiàn)為看近時(shí)頭痛，甚至主訴復(fù)視。檢查可以發(fā)現(xiàn)梯度性AC/A比較高，看近負(fù)相對聚散偏低。出現(xiàn)這樣的癥狀和體征，首選的處理辦法是近距離正鏡附加，其次視覺訓(xùn)練，視覺訓(xùn)練的目的就是提高患者近距離的負(fù)融像聚散功能，如果兩者均無效則采取手術(shù)治療。此類患者如無特殊情況，一般不考慮棱鏡治療。正鏡附加度數(shù)可以通過公式來確定：正鏡附加＝內(nèi)隱斜視/(梯度性AC/A)。這也表明，集合過度的患者配戴漸進(jìn)多焦點(diǎn)鏡片是適宜的。

調(diào)節(jié)性集合過度患者矯正的原則：近視可以稍欠矯，遠(yuǎn)視稍過矯，以避免鏡片因素導(dǎo)致的調(diào)節(jié)增加，引起調(diào)節(jié)性集合，加重集合過度癥狀。

2.1.2 散開不足

散開不足的特點(diǎn)是遠(yuǎn)距離較大的內(nèi)隱斜視，近距離眼位正?；蛘咻p微的隱斜視。癥狀和集合過度的癥狀相反，散開不足主要是看遠(yuǎn)時(shí)有頭痛復(fù)視和頭暈等癥狀。檢查可以發(fā)現(xiàn)梯度性AC/A偏低，看遠(yuǎn)的負(fù)相對聚散值偏低，正相對集合值偏低。出現(xiàn)這樣的癥狀和體征，臨床上首選的處理辦法是底朝外棱鏡，其次是視覺訓(xùn)練，最后兩者都無效則考慮手術(shù)治療。因?yàn)檎R附加和負(fù)鏡附加對此類患者無法起到減少遠(yuǎn)距離內(nèi)隱斜視的作用，所以沒有特殊情況一般不考慮驗(yàn)配漸進(jìn)多焦點(diǎn)鏡片。根據(jù)1∶1規(guī)則，負(fù)相對集合的恢復(fù)值要大于或者等于內(nèi)隱斜視值。所以矯正棱鏡度可以按照公式計(jì)算：BO棱鏡＝（內(nèi)隱斜視－負(fù)相對集合恢復(fù)值）/2。

散開不足的屈光不正患者矯正原則：近視考慮足矯，切不可過矯；遠(yuǎn)視考慮足矯，切不可欠矯，以避免鏡片因素導(dǎo)致的調(diào)節(jié)增加，增加調(diào)節(jié)性集合，促進(jìn)集合過度癥狀。散開不足的患者配戴漸進(jìn)多焦點(diǎn)鏡片對癥狀改善毫無幫助。

2.1.3 單純內(nèi)隱斜視

看遠(yuǎn)看近均有內(nèi)隱斜視，而且度數(shù)相差不大。表現(xiàn)為看遠(yuǎn)看近均有視覺疲勞癥狀，甚至復(fù)視。檢查可以發(fā)現(xiàn)AC/A正常，遠(yuǎn)近距離的負(fù)相對集合范圍比平常更低，正相對調(diào)節(jié)值偏低。出現(xiàn)這樣的癥狀和體征，首先考慮的處理辦法是底朝外棱鏡治療，也可以考慮用近距離正鏡附加，以改善看近疲勞的現(xiàn)象。其次是視覺訓(xùn)練，如果兩者都無效果，則考慮手術(shù)治療。

單純內(nèi)隱斜視伴有屈光不正患者的矯正原則：近視考慮輕微欠矯，切不可以過矯，遠(yuǎn)視考慮輕微過矯，切不可以欠矯，以避免鏡片因素導(dǎo)致的調(diào)節(jié)增加，引起調(diào)節(jié)性集合，促進(jìn)集合過度癥狀。單純內(nèi)隱斜視的患者可以考慮配戴漸進(jìn)多焦點(diǎn)鏡片以改善近距離工作時(shí)候的視疲勞癥狀，但是對于看遠(yuǎn)的視疲勞現(xiàn)象，起不到改善作用。

2.2 外隱斜視

外隱斜視根據(jù)看遠(yuǎn)和看近的斜視度，在臨床上也分為3種情況：散開過度、集合不足和單純外隱斜視。

2.2.1 散開過度

看遠(yuǎn)大度數(shù)外隱斜視，看近正?；蛘咻p微的隱斜視。這類患者在看遠(yuǎn)時(shí)，視疲勞現(xiàn)象更重，看近時(shí)無視疲勞現(xiàn)象。檢查發(fā)現(xiàn)AC/A較高，遠(yuǎn)距離的正相對集合偏低。出現(xiàn)這樣的癥狀和體征，首先的處理辦法是視覺訓(xùn)練，增加正融像性集合，其次使用遠(yuǎn)距離底朝內(nèi)棱鏡和增加負(fù)鏡，兩者無效才考慮手術(shù)治療。在調(diào)節(jié)足夠的前提下增加負(fù)鏡是為了增加調(diào)節(jié)性集合補(bǔ)償看遠(yuǎn)時(shí)候的散開過度。但是由于此類型的AC/A值一般不會(huì)偏低，所以看近時(shí)會(huì)因?yàn)樵黾恿苏{(diào)節(jié)性集合，導(dǎo)致看近時(shí)可能出現(xiàn)內(nèi)隱斜視或者內(nèi)隱斜視增加。如果用增加負(fù)鏡處理，采用漸進(jìn)多焦點(diǎn)鏡片的效果更好。

散開過度伴有屈光不正患者的矯正原則：近視考慮足矯甚至稍過矯，遠(yuǎn)視考慮足矯甚至稍欠矯。此類患者若是驗(yàn)配漸進(jìn)多焦點(diǎn)鏡片，要考慮增加看遠(yuǎn)的負(fù)鏡度數(shù)才能取得比較好的效果。若不增加負(fù)鏡，直接配戴漸進(jìn)多焦點(diǎn)鏡片不但無意義，而且有可能出現(xiàn)看近外隱斜視增加，視疲勞現(xiàn)象加重。

2.2.2 集合不足

看遠(yuǎn)隱斜視正常范圍，看近出現(xiàn)較大度數(shù)的外隱斜視。這類患者在看近時(shí)視疲勞明顯，嚴(yán)重時(shí)甚至出現(xiàn)復(fù)視。檢查可以發(fā)現(xiàn)AC/A偏低，近距離正相對集合偏低，集合近點(diǎn)后退。出現(xiàn)這樣癥狀和體征，首先考慮的是視覺訓(xùn)練，然后采用近距離底朝內(nèi)棱鏡或者增加近距離的負(fù)鏡度數(shù)。前面兩種方法都無效則考慮手術(shù)治療。在調(diào)節(jié)足夠的前提下，增加看近負(fù)鏡的目的是為了通過增加調(diào)節(jié)性集合來減少看近的外隱斜視，但是這類患者AC/A比較低，所以增加負(fù)鏡有可能無效果。

集合不足伴有屈光不正患者的矯正原則: 近視考慮足矯甚至稍過矯，遠(yuǎn)視考慮足矯甚至稍欠矯。此類型患者切不可配戴漸進(jìn)多焦點(diǎn)鏡片，因?yàn)榛颊呖唇耐怆[斜視就比較大，再加上正鏡附加的外在因素，減少了調(diào)節(jié)性集合，最后將導(dǎo)致看近外隱斜視增加，視疲勞現(xiàn)象加重。

2.2.3 單純外隱斜視

看遠(yuǎn)和看近的外隱斜視都超過正常范圍，而且兩者度數(shù)相差不大。這類患者看遠(yuǎn)看近均有視疲勞現(xiàn)象，甚至產(chǎn)生視力模糊和復(fù)視。檢查可以發(fā)現(xiàn)AC/A值在正常范圍，正相對集合偏低，負(fù)相對調(diào)節(jié)結(jié)果也可能偏低，集合近點(diǎn)后退。治療單純外隱斜視首選方法是視覺訓(xùn)練，目的是讓看遠(yuǎn)和看近的正融像聚散增加。

3 案例分析

案例1：

某患者，12歲，第一次配鏡，散瞳驗(yàn)光結(jié)果為R：+1.00 ，L：+1.25D，瞳距60mm，矯正視力1.0，測量NRA/PRA=+2.50D/-4.50D，AC/A值為6△/D，配戴單光鏡片。投訴：看書看電腦時(shí)候頭痛，甚至出現(xiàn)重影、字跡模糊等現(xiàn)象。經(jīng)過檢查，矯正度數(shù)正常，近視力檢查發(fā)現(xiàn)有內(nèi)隱斜視。為患者驗(yàn)配漸進(jìn)多焦點(diǎn)鏡片后，癥狀消失。

本例患者屬于調(diào)節(jié)性集合過度，表現(xiàn)出看遠(yuǎn)輕微隱斜視，看近大度數(shù)內(nèi)隱斜視。由于患者AC/A值比較高，調(diào)節(jié)能力強(qiáng)。所以，在看近過程中更應(yīng)該放松調(diào)節(jié)和集合。因此有集合過度的患者配戴漸進(jìn)多焦點(diǎn)鏡片的驗(yàn)配方案是正確的。

案例2：

某患者，12歲，單光鏡片處方R：-3.00D/0.50D×180，L：-3.25D，PD=62mm，矯正視力1.0。主訴：看遠(yuǎn)看近均有眼脹、發(fā)酸、流眼淚等視疲勞癥狀，看書寫字時(shí)視力模糊甚至復(fù)視。

經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)AC/A正常，遠(yuǎn)近距離的負(fù)相對集合范圍比平常更低，正相對調(diào)節(jié)值偏低。出現(xiàn)這樣的癥狀和體征，首先應(yīng)采用底朝外棱鏡治療，也可以考慮用近距離正鏡附加，以改善看近疲勞的現(xiàn)象。

案例3：

女患者，21歲，主訴閱讀后遠(yuǎn)距離視力模糊和頭痛，以前配戴的遠(yuǎn)距離眼鏡丟失，裸眼雙眼視力4.9，近距離雙眼視力5.0，CT(遠(yuǎn))正位，（近）外隱斜，主覺驗(yàn)光：R：-0.50D（5.0），L：-0.50DS/-0.25DC×180(5.0)，經(jīng)過檢測在6m處有2△的外隱斜，在40cm處有14△的外隱斜，在40cm處增加+1.00D，有15△的外隱斜，患者FCC=+1.50D，調(diào)節(jié)幅度=9.0D。

由上述數(shù)據(jù)可以計(jì)算出此患者梯度性AC/A=1△/D,近距離高度外隱斜，遠(yuǎn)距離眼位正常，其AC/A值相比較標(biāo)準(zhǔn)值偏低，理論結(jié)果屬于調(diào)節(jié)滯后導(dǎo)致的會(huì)聚不足。處理方法可以加ADD來緩解消除疲勞或者進(jìn)行視覺訓(xùn)練，以緩解視覺疲勞，調(diào)整視力。

4 AC/A值參考依據(jù)與案例分析

AC/A值在臨床處方中是一個(gè)至關(guān)重要的依據(jù)，特別是調(diào)節(jié)能力比較強(qiáng)的青少年患者驗(yàn)配眼鏡時(shí)的一個(gè)重要參考數(shù)據(jù)。對青少年近視患者進(jìn)行AC/A值的測定，從而客觀地評價(jià)配戴框架眼鏡對青少年近視發(fā)展的影響。

對33例66眼首診為近視的青少年患者進(jìn)行研究，年齡在13～16歲，利用綜合驗(yàn)光儀對其進(jìn)行規(guī)范的主覺驗(yàn)光，確定最終的配鏡處方。屈光不正度(等效球鏡)為-1.60±0.60D。利用risely旋轉(zhuǎn)棱鏡測定屈光矯正前后的梯度性的AC/A值，3～6個(gè)月后復(fù)測梯度性AC/A值。結(jié)果：矯正前AC/A值為(2.26±0.79)△/D，矯正后為(4.88±1.22)△/D，戴鏡3個(gè)月后為 (4.09±0.87)△/D。平時(shí)戴鏡3個(gè)月以上者，AC/A比率趨于正常。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析有顯著差異(P＜0.05)。所以臨床中，給予正確適當(dāng)度數(shù)的凹透鏡可以提高視力，恢復(fù)調(diào)節(jié)與集合的平衡和正常雙眼單視功能，從而緩解近視發(fā)展。

如某患者，9歲，漸進(jìn)鏡片處方R：-2.00D，L：-1.25DS/0.50DC×15，ADD固定值+1.50D，患者主訴看書的時(shí)候眼睛很累。測試后發(fā)現(xiàn)AC/A值比較小，只有2△/D，患者是比較少見的AC/A較小的人群，不適合配戴多焦點(diǎn)鏡片，故勸說其配戴常規(guī)鏡片。

雖然青少年調(diào)節(jié)能力很強(qiáng)，配戴鏡片之后的過度反應(yīng)很小，但是對于低AC/A值的青少年患者在配戴漸進(jìn)片之后帶來的集合很少，加上放松了調(diào)節(jié)，集合完全要靠眼睛的融像儲(chǔ)備引來內(nèi)直肌集合，雖然能持久看近，但慢慢地會(huì)使眼睛放棄雙眼單視功能，立體視覺隨即消失，從而引發(fā)外斜視；AC/A值高的患者配戴漸進(jìn)多焦點(diǎn)鏡片，舒適度會(huì)提高，因?yàn)榇藭r(shí)的調(diào)節(jié)會(huì)引發(fā)過多的集合。

5 結(jié)論

針對青少年屈光不正患者，在驗(yàn)光過程中最好進(jìn)行視功能檢查，特別是AC/A值的檢查。采用梯度性AC/A值結(jié)合注意事項(xiàng)，在矯正視力的基礎(chǔ)上，分析患者的眼位狀況，判斷患者所處的狀態(tài)，制定科學(xué)的矯正方案。