徐雅萍，劉建梅，劉曉丹

（1.中日友好醫(yī)院 骨科，北京 100029；2.吉林大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，長(zhǎng)春 130021）

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬，其定義文獻(xiàn)報(bào)道不同，有學(xué)者定義為全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后12周膝關(guān)節(jié)伸膝遲滯＞10°，并（或）屈曲＜90°為膝關(guān)節(jié)僵硬[1]。它是初次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為1.3%～6.3%[2]。其主要原因除與術(shù)者的手術(shù)技巧、假體設(shè)計(jì)、術(shù)后康復(fù)等因素相關(guān)之外，約15%的患者無(wú)法找到確切的原因，對(duì)這類患者如何處理至今觀點(diǎn)尚未統(tǒng)一[3]。2012年10月，我科收治了1例初次行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬的患者，通過(guò)對(duì)患者行手法松解+關(guān)節(jié)鏡下粘連松解術(shù)，術(shù)后運(yùn)用持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)機(jī)（CPM機(jī)）輔助康復(fù)鍛煉，經(jīng)過(guò)30d的精心治療，關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯改善后出院?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例介紹

患者女性，64歲，于我科行左側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，手術(shù)順利，住院期間恢復(fù)良好，傷口愈合良好。出院后自訴未能堅(jiān)持行左膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，行走時(shí)需拄拐，活動(dòng)后疼痛，嚴(yán)重時(shí)夜間靜息痛，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。

患者主訴無(wú)其他既往史、藥物過(guò)敏史。查體：跛行步態(tài)，左膝關(guān)節(jié)腫脹，膝前陳舊性手術(shù)疤痕，皮溫正常。膝前及內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)間隙無(wú)壓痛，左膝關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限，左膝伸20°～屈50°。雙下肢等長(zhǎng)，浮髕試驗(yàn)陰性，側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)陰性。左足踝感覺(jué)運(yùn)動(dòng)正常，足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常。X線片：左膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體位置良好，無(wú)松動(dòng)。門診以“左膝關(guān)節(jié)部分僵直，左膝關(guān)節(jié)疼痛原因待查，左膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后”收入院，完善相關(guān)檢查后，患者在全麻下接受左膝手法松解+關(guān)節(jié)鏡下粘連松解術(shù)，術(shù)中診斷為“左膝關(guān)節(jié)部分僵直，左膝關(guān)節(jié)內(nèi)纖維粘連，左膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后”，術(shù)后行功能鍛煉。出院時(shí)查體：左膝關(guān)節(jié)無(wú)明顯腫脹，左膝被動(dòng)伸5°～屈90°，主動(dòng)伸8°～屈80°。囑患者出院后自行康復(fù)鍛煉，出院1個(gè)月后電話隨訪：膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理

2.1.1 存在的問(wèn)題

患者經(jīng)歷過(guò)1次手術(shù)，對(duì)手術(shù)存在恐懼與焦慮，對(duì)再次手術(shù)的效果存在不信任，同時(shí)又渴望恢復(fù)肢體功能，改善生活質(zhì)量。

2.1.2 護(hù)理措施

（1）增強(qiáng)信任感：與患者家屬溝通，取得家屬的信任，再與患者溝通，贏得患者對(duì)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的信任；與患者及家屬建立良好的護(hù)患關(guān)系。（2）指導(dǎo)疾病及手術(shù)相關(guān)知識(shí)：讓患者及家屬理解初次手術(shù)后出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬這一并發(fā)癥的偶然性與必然性，并告知任其發(fā)展的嚴(yán)重后果。協(xié)助醫(yī)生為患者講解再次手術(shù)的注意事項(xiàng)、手術(shù)的大致方法和作用，介紹成功案例，激發(fā)患者的主動(dòng)性，使其積極配合手術(shù)。（3）術(shù)后及時(shí)溝通，教會(huì)患者使用CPM機(jī)進(jìn)行功能鍛煉，傾聽(tīng)患者主訴，評(píng)估患者的需求，協(xié)助患者建立自信心，鼓勵(lì)患者。

2.2 疼痛管理

2.2.1 指導(dǎo)原則

采用數(shù)字評(píng)分法[4]，要求患者用“0～10”來(lái)描述疼痛的強(qiáng)度。0表示無(wú)疼痛，疼痛較強(qiáng)時(shí)增加點(diǎn)數(shù)；10表示最劇烈的疼痛。遵循藥物鎮(zhèn)痛的基本原則予以多模式鎮(zhèn)痛，即用藥多途徑及藥物選擇多模式，當(dāng)疼痛評(píng)分≤3分時(shí)，實(shí)施非藥物干預(yù)措施；當(dāng)疼痛評(píng)分為4～6分時(shí)，實(shí)施非藥物及藥物（弱阿片類藥物與非甾體類抗炎藥等聯(lián)合使用）干預(yù)措施；當(dāng)疼痛評(píng)分≥7分時(shí)，實(shí)施非藥物及藥物（強(qiáng)阿片類藥物與非甾體類抗炎藥等聯(lián)合使用）干預(yù)措施[5]。在一般性護(hù)理鎮(zhèn)痛方法[6，7]的基礎(chǔ)上給予藥物鎮(zhèn)痛，規(guī)范化的疼痛干預(yù)，可以有效地降低患者術(shù)后的疼痛強(qiáng)度[8]。

2.2.2 具體措施

術(shù)后隨著患者左膝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)度的調(diào)整，患者的疼痛度也處于動(dòng)態(tài)。應(yīng)用護(hù)理干預(yù)超前鎮(zhèn)痛模式于骨科手術(shù)疼痛管理，可以顯著降低骨科患者術(shù)后的疼痛，有效提高患者的生存質(zhì)量[9]。（1）術(shù)中左膝關(guān)節(jié)可被動(dòng)伸直0°，屈曲150°。（2）術(shù)后1～3d左膝關(guān)節(jié)活動(dòng)達(dá)伸0°～屈90°時(shí)，根據(jù)患者的疼痛評(píng)分給予口服鎮(zhèn)痛藥（洛索洛芬鈉片、氨酚羥考酮）結(jié)合鎮(zhèn)痛泵持續(xù)靜脈藥物輸注緩解癥狀。（3）術(shù)后4～7d左膝關(guān)節(jié)活動(dòng)達(dá)伸3°～屈90°時(shí)，定時(shí)給予口服鎮(zhèn)痛藥。（4）術(shù)后8～9d，患者主訴功能鍛煉后疼痛難忍并出現(xiàn)心慌，給予關(guān)節(jié)內(nèi)注射利多卡因100mg，并囑氟比洛芬巴布膏外用，定時(shí)口服鎮(zhèn)痛藥，直至出院。

2.3 功能鍛煉指導(dǎo)

2.3.1 股四頭肌肌力鍛煉

術(shù)前指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)股四頭肌鍛煉方法：（1）伸展：仰臥位，健腿屈曲，患腿放在枕頭上，收緊股前方肌使膝壓向床面，從小的壓力開(kāi)始，逐漸使壓力達(dá)到最大，然后再使之減輕。（2）內(nèi)收、伸展：仰面坐在床上，雙上肢向后支撐，雙膝伸直，雙膝下方墊一枕頭，兩膝間也夾一枕頭，雙膝向內(nèi)同時(shí)擠壓枕頭，在保持這種擠壓的條件下再收緊股前部肌肉使雙膝同時(shí)下壓膝后方枕頭。（3）屈曲：仰臥、屈雙膝，患側(cè)下肢屈髖伸膝，作直腿抬高。

2.3.2 指導(dǎo)應(yīng)用CPM機(jī)

告知患者CPM機(jī)的使用方法及注意事項(xiàng)，根據(jù)患者病情與醫(yī)生一起制定CPM機(jī)使用計(jì)劃。運(yùn)動(dòng)幅度及速度以患者的術(shù)后承受能力由小到大、由慢到快調(diào)節(jié)，循序漸進(jìn)，逐漸增加活動(dòng)范圍。CPM機(jī)鍛煉間歇期可根據(jù)患者的耐受力加強(qiáng)股四頭肌肌力功能鍛煉，患者出院時(shí)左膝關(guān)節(jié)被動(dòng)伸5°～屈90°，主動(dòng)伸8°～屈80°。

3 出院隨訪

關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)是一個(gè)較長(zhǎng)的過(guò)程，僅靠住院指導(dǎo)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的[10]。鑒于本例患者的特殊性，加強(qiáng)對(duì)患者出院后的隨訪頻率，分別于患者出院后1周、2周、4周、8周、12周予以電話隨訪，強(qiáng)化患者出院后的遵醫(yī)行為。

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