劉愛(ài)萍

隨著老年人口的迅速增加，我國(guó)已經(jīng)進(jìn)人老齡化社會(huì)，老年人由于受到自身及疾病的干擾，常有血管脆性增強(qiáng)和血流動(dòng)力學(xué)的改變。糖尿病腎病患者在透析中更易發(fā)生低血壓。低血壓可影響透析的順利進(jìn)行且降低透析效果甚至危及患者的生命，因此預(yù)防、盡早發(fā)現(xiàn)和及時(shí)處理透析中低血壓的發(fā)生，對(duì)于提高患者的透析質(zhì)量，具有重要意義。本文對(duì)60例老年糖尿病腎病維持性血透患者在透析過(guò)程中出現(xiàn)的低血壓進(jìn)行觀察，并總結(jié)出護(hù)理要點(diǎn)。

1.臨床資料

1.1 一般資料 本院60例患者中，60歲以上老年患者57例，其中大于70歲13例，65～70歲38例，60～65歲6例，平均年齡68.7歲，男性33例，女性27例，所有患者常規(guī)使用降糖藥物將血糖控制在空腹5.0～7.8mmol/L，餐后2小時(shí)10.9～14.0mmol/L之間，基礎(chǔ)血壓維持在130～160/60～110mmHg之間。

1.2 透析方法 使用德國(guó)費(fèi)森尤斯4008S血透機(jī);金寶AK95S及日機(jī)裝－26－27血液透析機(jī)，透析器為NIPRO 130G，透析器面積均為1.3m2，都采用一次性使用，并全部采用碳酸氫鹽透析液，透析液鈉濃度為135～145mmol/L，溫度為36～37℃，患者均為規(guī)律血液透析患者，每周2～3次，每次4小時(shí)，血流量200～250ml/min，應(yīng)用普通肝素0.3～0.5mg/kg。透析液流量500ml/min?？鼓齽槠胀ǜ嗡?3例，低分子肝素7例，血管通路采用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或深靜脈留置雙腔導(dǎo)管的方式。

1.3 臨床表現(xiàn) 老年患者在透析過(guò)程中出現(xiàn)低血壓時(shí)由于血壓下降幅度大、下降速度快，會(huì)出現(xiàn)不同表現(xiàn):出現(xiàn)惡心、嘔吐37例，胸悶1例，大汗淋漓7例，打哈欠、有便意10例，肌肉痙攣者5例。

1.4 發(fā)生低血壓后的護(hù)理 快速靜滴生理鹽水100～200ml或50%葡萄糖40～60ml，并給予氧氣吸入。若患者情況無(wú)改善立即停止透析。

2.討論

老年患者在透析后期易出現(xiàn)低血壓，原因多種多樣，歸納起來(lái)有以下幾點(diǎn):①脫水速度過(guò)多過(guò)快:老年人的心血管解剖與生理老化，心搏輸出量下降，心血管代償機(jī)制功能下降，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等，患者對(duì)血容量的耐受性較差，一旦脫水量過(guò)大便易因有效循環(huán)血量下降而導(dǎo)致血壓下降。因此讓老年患者在透析后期少食些甜食或糖果等，能有效地預(yù)防低血糖的發(fā)生。②進(jìn)食:食物進(jìn)入胃內(nèi)，胃腸道血管擴(kuò)張，血液重新分布于消化系統(tǒng)，導(dǎo)致有效循環(huán)血量下降，出現(xiàn)低血壓。③透析前使用降壓及降糖藥物。

因此在老年糖尿病腎病患者血液透析的過(guò)程中有以下護(hù)理要點(diǎn):

①糖尿病腎病老年患者透析中易發(fā)生低血壓、低血糖，因此根據(jù)患者自身血壓血糖情況及透析中血壓血糖波動(dòng)的規(guī)律，調(diào)整降壓藥及胰島素的服用時(shí)間及劑量。指導(dǎo)患者透析前甚服降壓、降糖藥。有低血壓、低血糖傾向的患者，透析當(dāng)天，透前盡量避免使用或少用降壓及降糖藥物。②嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血壓低血糖的反應(yīng)。經(jīng)常詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)心慌、胸悶、冷汗、惡心、嘔吐、腹痛、便秘、肌肉痙攣等不適癥狀，并測(cè)量血壓、脈搏，警惕低血壓的發(fā)生。如發(fā)現(xiàn)血壓偏低，應(yīng)將透析液溫度調(diào)至35.5℃～36℃，如血壓下降，適當(dāng)減慢血流量，或暫停超濾?？焖凫o滴生理鹽水100～200ml或50%葡萄糖40～60ml，并給予氧氣吸入。若患者情況無(wú)改善應(yīng)立即停止透析。透析結(jié)束后，囑患者在床上平臥30分鐘左右血壓平穩(wěn)后再下床，起床動(dòng)作應(yīng)緩慢，如血壓仍不穩(wěn)定應(yīng)留院觀察。③設(shè)定準(zhǔn)確的干體重。干體重是排除體內(nèi)多余水分的的理想體重，根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)、季節(jié)、有無(wú)水腫等情況及時(shí)調(diào)整，以免脫水過(guò)量，加重患者低血壓的發(fā)生，過(guò)少則引起患者水潴留。在透析液中加入一定量的葡萄糖可緩解低血壓的發(fā)生，使用碳酸氫鹽透析液可減少低血壓的發(fā)生，還可減少頭痛、惡心、嘔吐及肌肉痙攣的發(fā)生。采用鈉梯度透入，使患者每次超濾量控制在3%～4%之間，兩次透析之間體重不要超過(guò)3kg，控制鹽及糖的攝入。④改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，指導(dǎo)患者合理膳食，增加維生素、鐵葉酸、碳水化合物及優(yōu)質(zhì)蛋白的攝入，必要時(shí)輸注白蛋白。因透析中存在蛋白的丟失，定期復(fù)查Hb如發(fā)現(xiàn)貧血要每次透析結(jié)束注射促紅細(xì)胞生長(zhǎng)素。嚴(yán)重貧血時(shí)應(yīng)輸入新鮮血制品或服用鐵劑。⑤加強(qiáng)心理疏導(dǎo)。解除患者的焦慮不安和恐懼心理，如有不適立即告知醫(yī)護(hù)人員，減少因低血壓引起的各種并發(fā)癥。

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