曾敏

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)是一種由多因素參與，以依賴于 T細(xì)胞的 B 細(xì)胞功能亢進(jìn)為特征，產(chǎn)生多種自身抗體并形成免疫復(fù)合物臨床表現(xiàn)有多系統(tǒng)損害癥狀的慢性系統(tǒng)性自身免疫病[1]。其血清具有以抗核抗體為主的大量不同的自身抗體。本病病程以病情緩解和急性發(fā)作交替為特點(diǎn)。有內(nèi)臟（腎、中樞神經(jīng)）損害者預(yù)后較差。本病在我國(guó)的患病率為1/1000，高于西方國(guó)家報(bào)道的1/2000。以女性多見，尤其是20~40歲的育齡女性。盤狀紅斑狼瘡(DLE)為慢性復(fù)發(fā)性疾病，是紅斑狼瘡的一種，主要侵犯皮膚，其特征是有界限清楚的紅色斑塊（紅斑），毛囊栓塞，鱗屑，毛細(xì)血管擴(kuò)張以及皮膚萎縮等。病因不清。女性多見，30歲左右發(fā)病率最高。

1 病因病機(jī)

1.1 病因

紅斑狼瘡和其他自身免疫性疾病一樣還未能找到確切病因。歸納起來(lái)大致有風(fēng)濕侵襲、熱毒蘊(yùn)積、瘀血阻滯、正氣虛損。如丁氏[2]等學(xué)者認(rèn)為風(fēng)寒濕邪入侵為本病致病因素。鐘氏[3]等認(rèn)為本病屬伏氣溫病。孫氏[4]認(rèn)為熱毒蘊(yùn)積、毒瘀互結(jié)是SLE 的致病因素。陳氏[5]則認(rèn)為本病為先天不足，腎陰虧虛所致。

1.2 病機(jī)

中醫(yī)對(duì)紅斑狼瘡發(fā)病機(jī)理認(rèn)識(shí)不一，大致認(rèn)為本病有先天不足，身體虧虛，加上七情內(nèi)傷，勞累過(guò)度，房事不節(jié)，外受“六淫”之邪侵襲，引起五臟虧虛，三焦阻滯，陰陽(yáng)失調(diào)，氣血運(yùn)行不暢，而臨床以虛象為主要特點(diǎn)，兼有濕阻、血瘀等標(biāo)實(shí)之癥。

2 臨床論治

2.1 中藥療法

李鳴九，禤國(guó)維[6]認(rèn)為治療中要從辨證與辨病相結(jié)合、針對(duì)激素副作用、補(bǔ)腎、辨證論治紅斑狼瘡的發(fā)熱、養(yǎng)陰和注意祛邪扶正的應(yīng)用方面入手，結(jié)合現(xiàn)代藥理研究成果進(jìn)行辨證治療。孟如等[7]將SLE分為五型：（1）熱毒熾盛型。治以清熱解毒，涼血化瘀。（2）氣陰兩傷型。治以益氣養(yǎng)陰，滋補(bǔ)肝腎。（3）肝腎陰虛型。治以滋補(bǔ)肝腎，養(yǎng)陰清熱。（4）風(fēng)濕熱痹型。治以疏風(fēng)清熱，化濕通絡(luò)。（5）脾腎兩虛型。治以健脾益氣，補(bǔ)腎利水。范氏等[8]將SLE分為陰虛內(nèi)熱證、氣營(yíng)熱盛證、瘀熱痹阻證、血熱瘀滯證、熱郁積飲證、瘀熱血虛證、氣陰兩虛證、瘀熱損腎證、脾腎兩虛證、瘀熱入腦證。邊天羽[9]依據(jù)中醫(yī)辨證將SLE分為五型。（1）氣血兩燔型。治用清熱涼血，化斑解毒。方藥：氣血兩燔方或涼血消風(fēng)湯加水牛角。生地、玄參、杭白芍、白茅根、生石膏、知母、粳米、甘草、升麻。（2）氣陰兩虛血瘀型。治用養(yǎng)陰補(bǔ)氣，活血化瘀，清熱解毒。方藥：紅斑狼瘡方。黨參、黃芪、生地、玄參、沙參、赤芍、當(dāng)歸、丹皮、桃仁、紅花、川芎、郁金、黃連、蓮子心、甘草。（3）氣滯血瘀肝郁型。治用疏肝清熱，活血化瘀。方藥：疏肝活血湯。柴胡、陳皮、當(dāng)歸、赤芍、紅花、莪術(shù)、黃芩、黃連、薄荷、甘草。（4）脾腎陽(yáng)虛型。治用溫補(bǔ)脾腎，活血利濕。方藥：脾腎陽(yáng)虛方。附子、肉桂、黨參、紫河車、薺菜花、澤瀉、熟地、茯苓、當(dāng)歸、赤芍、紅花、黃連、黃芩、白術(shù)、山藥、山萸肉。（5）陰陽(yáng)兩虛型。治用滋腎陰，補(bǔ)腎陽(yáng)，安神開竅。方藥：地黃飲子。熟地、巴戟天、山茱萸、石斛、肉蓯蓉、附子、五味子、肉桂、白茯苓、麥門冬、菖蒲、遠(yuǎn)志。

2.2 中藥治療病例概況

賈惠臨等[10]采用自擬方（地欣子、紫草、烏蛇、青蒿、蜈蚣等）治療盤狀紅斑狼瘡24例，并用口服氯噎對(duì)照治療21例，總有救率為87.5 和71.4 ，兩組比較治療組優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。雷海燕[11]通過(guò)探討滋腎解毒化瘀湯治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)的臨床療效，評(píng)價(jià)中藥替代或減少激素和免疫抑制治療SLE的可能性。胡學(xué)庚[12]對(duì)于觀察中藥熏蒸治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡的臨床療效，采用方法為將62例患者隨機(jī)分為兩組，治療組32例，對(duì)照組30例。治療組在強(qiáng)的松治療基礎(chǔ)上加用中藥（半邊蓮、赤芍、青蒿、黃芩、白花蛇舌草、重樓、黃芪、益母草、半夏、白術(shù)、紅花、杜仲、陳皮）熏蒸治療；對(duì)照組應(yīng)用強(qiáng)的松聯(lián)合環(huán)磷酰胺、羥氯喹治療，療程3個(gè)月。最后結(jié)論是中藥熏蒸對(duì)SLE的治療等同環(huán)磷酰胺、羥氯喹療效，不良反應(yīng)輕。近年中藥柔肝養(yǎng)陰法治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡也取得一定療效，劉麗君等[13]采用柔肝養(yǎng)陰法治系統(tǒng)性紅斑狼瘡，治療方法為：生地黃、沙參、旱蓮草、紫草各25 g，枸杞子、川楝子、黨參、白術(shù)、白花蛇舌草、半枝蓮、當(dāng)歸各l5 g，女貞子70 g，黃芪30 g，蜈蚣2條。加減：胸痛加夏枯草、薤白；盜汗加金櫻子；關(guān)節(jié)疼痛加威靈仙、雞血藤、防風(fēng)；發(fā)枯脆加桑椹、何首烏。王萍等[14]探討?zhàn)B陰益氣解毒法對(duì)系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)患者陰虛內(nèi)熱證、氣陰兩傷證的治療效果。對(duì)入選病例均給予養(yǎng)陰益氣解毒方和個(gè)體化劑量的強(qiáng)的松治療，對(duì)治療前后強(qiáng)的松的用量、患者癥狀的改善情況及重要的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)進(jìn)行觀察。其中癥狀改善采用患者自我評(píng)估的方法。結(jié)果表明養(yǎng)陰益氣解毒法能明顯減少皮質(zhì)類固醇的用量，改善患者的自覺癥狀和某些實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。說(shuō)明養(yǎng)陰益氣解毒法是治療SLE的重要法則之一。朱平東[15]認(rèn)為清瘟敗毒飲在外科的臨床運(yùn)用如紅斑狼瘡也有較滿意的療效，由石膏、生地、犀角、黃連、梔子、桔梗、黃芩、知母、赤芍、玄參、連翹、竹葉、甘草、丹皮等藥物組成該方。為治療火熱證，表里俱盛之證而設(shè)，具有清熱解毒、涼血救陰之功效。

2.3 中西醫(yī)結(jié)合治療

翟小琳[16]探討狼瘡平聯(lián)合激素治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)的臨床療效。方法：將65例系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者隨機(jī)分成兩組，治療組35例，給予口服狼瘡平加減的中藥煎劑，同時(shí)維持患者就診時(shí)的激素用量，1個(gè)月內(nèi)逐漸停用激素。對(duì)照組30例，給予口服強(qiáng)的松和硫唑嘌呤，所有患者觀察療程為6個(gè)月。觀察兩組治療前后情況。結(jié)果：治療組總有效率為97.14%，對(duì)照組總有效率為50.00%。兩組總有效率比較，有顯著性差異(P<0.05)。結(jié)論：狼瘡平是治療SLE的有效方劑，與激素合用能加快激素減量速度，減輕激素副作用。楊健芳[17]等以“虛證與免疫”作為中西醫(yī)結(jié)合研究方向。在臨床上運(yùn)用激素或激素加中藥煎劑治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)。章可謂[18]用益腎解毒活血中藥聯(lián)合皮質(zhì)類固醇激素治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)取得滿意療效。關(guān)彤等[19]也認(rèn)為需中西醫(yī)并重，取長(zhǎng)補(bǔ)短才是SLE臨床研究的方向。

3 實(shí)驗(yàn)研究

近年來(lái)對(duì)中藥治療SLE的實(shí)驗(yàn)研究很多，現(xiàn)舉例如下：梁鳴等[20]通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)探討了狼瘡樣小鼠脾細(xì)胞體外分泌白介素-6和白介素-10水平及其中藥狼瘡方對(duì)其影響。實(shí)驗(yàn)結(jié)果說(shuō)明狼瘡方具有一定的免疫抑制作用，可阻斷慢性移植物抗宿主病小鼠體內(nèi)T，B細(xì)胞相互作用，減少Th2細(xì)胞因子的形成和自身抗體產(chǎn)生，有效地治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡。金實(shí)[21]通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，觀察了中藥“狼瘡靜”對(duì)小鼠免疫功能的調(diào)節(jié)作用，發(fā)現(xiàn)中藥能增強(qiáng)巨噬細(xì)胞的吞噬功能，增加免疫器官的重量，抑制B細(xì)胞介導(dǎo)的抗體形成，抑制遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)，尚可拮抗CTX導(dǎo)致的巨噬細(xì)胞功能低下和免疫器官萎縮。顧軍花等[22]采用陳湘君教授經(jīng)驗(yàn)，以復(fù)方“自身清”治療活動(dòng)性SLE 30例，經(jīng)3個(gè)月治療后，患者低下的CD＋4、CD＋45、 RA、CD4、CD4/CD8、NK明顯升高，說(shuō)明本方主要改善了SLE免疫紊亂。張國(guó)強(qiáng)等[23]認(rèn)為丹參是臨床治療LN的有效藥物，對(duì)人腎或纖維細(xì)胞增殖有抑制作用，并通過(guò)使c-myc蛋白高水平表達(dá)而誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，長(zhǎng)期大量使用丹參，可能對(duì)LN的間質(zhì)纖維化病變有一定療效。李非等[24]利用基因芯片探討中藥復(fù)方對(duì)MRL/lpr狼瘡小鼠腎臟基因表達(dá)及Thl /Th2細(xì)胞的調(diào)節(jié)，實(shí)驗(yàn)芯片結(jié)果顯示兩組間差異表達(dá)（2倍以上）的基因共279條。RT-PCR結(jié)果顯示治療組腎組織中Thl/Th2細(xì)胞因子比例增加。提示中藥復(fù)方可改善MRL/lpr狼瘡小鼠的腎臟病理?yè)p害，調(diào)節(jié)腎臟中多個(gè)系統(tǒng)的基因表達(dá)水平，糾正腎組織中Thl/Th2細(xì)胞的比例失衡。吳元?jiǎng)俚萚25]探討中藥狼瘡Ⅱ號(hào)對(duì)缺乏淋巴增殖基因(MRL／lpr)狼瘡鼠Thl／Th2相關(guān)細(xì)胞因子譜的影響。結(jié)果狼瘡Ⅱ號(hào)可能通過(guò)調(diào)節(jié)Thl／Th2細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)的平衡，影響B(tài)細(xì)胞、T細(xì)胞過(guò)度活化而發(fā)揮治療SLE的作用。梁衛(wèi)，張麗玲，陸燕[26]通過(guò)探討清熱化瘀滋陰法對(duì)系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SEE)早期患者外周血淋巴細(xì)胞bcl-2mRNA表達(dá)的影響，發(fā)現(xiàn)清熱化瘀滋陰中藥可能通過(guò)下調(diào)患者外周血淋巴細(xì)胞bcl-2mRNA的表達(dá)發(fā)揮對(duì)SLE的治療作用。王俊志，王雅賢等[27]探討狼瘡樣小鼠外周血白細(xì)胞介素-6(IL-6)和抗ds-DNA抗體水平及祛毒膠囊對(duì)其的影響。結(jié)論：祛毒膠囊具有免疫抑制劑的作用，通過(guò)調(diào)節(jié)SLE小鼠分泌IL-6和抗ds-DNA抗體水平，從而調(diào)節(jié)th1／qla2平衡。

總之中藥能夠通過(guò)調(diào)節(jié)免疫、抑制免疫反應(yīng)來(lái)控制SLE病情的進(jìn)一步發(fā)展。

然而，中醫(yī)藥在臨床研究和應(yīng)用當(dāng)中還存在以下問題：①研究設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)，缺乏隨機(jī)、雙盲、對(duì)照方法，影響研究的可重復(fù)性；②單純?cè)u(píng)價(jià)生物學(xué)指標(biāo)，沒有生存質(zhì)量?jī)?nèi)容，不能全面反映中醫(yī)藥的療效優(yōu)勢(shì)；③辨證分型的方法較彌散；④中藥復(fù)方所發(fā)揮療效的有效成分、作用方式、途徑和靶點(diǎn)等機(jī)理尚不十分清楚；⑤實(shí)驗(yàn)研究亦不夠深入；⑥傳統(tǒng)的中醫(yī)針灸、外治等手段和方法的臨床研究亦少見報(bào)道；⑦缺乏經(jīng)過(guò)嚴(yán)格臨床驗(yàn)證、療效確切、服用方便的中成藥。以上問題制約了中醫(yī)藥治療SLE的發(fā)展。因此，制定統(tǒng)一、客觀的宏觀與微觀辨證相結(jié)合的分型方案和標(biāo)準(zhǔn)，整理總結(jié)名老中醫(yī)和著名專家行之有效的經(jīng)驗(yàn)，篩選療效確切的中藥復(fù)方和單體制劑，進(jìn)行藥理學(xué)、藥效學(xué)和毒理學(xué)研究，進(jìn)一步從細(xì)胞和分子免疫學(xué)角度，探討中醫(yī)藥對(duì)SLE的治療機(jī)制。將為拓展并尋求中醫(yī)藥治療SLE的新途徑和研制新藥提供理論基礎(chǔ)和科學(xué)依據(jù)。

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