李 韋華

(甘肅省中醫(yī)院手術(shù)室，蘭州 730050)

兒童股骨頭缺血性壞死是一種自限性疾病，它的特征是股骨頭缺血及不同程度骨壞死，骨的壞死與修復(fù)同時(shí)進(jìn)行，一般可自愈。但其后遺的股骨頭畸形，可導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)負(fù)重和活動(dòng)功能的障礙，甚至致殘致畸［1］。Catterall根據(jù)病理改變，結(jié)合X線上股骨頭受累情況，將此病分為4型，并指出該病預(yù)后好壞自Ⅰ型至Ⅳ型逐漸降低［2］。我院采取術(shù)后針對(duì)性的康復(fù)護(hù)理措施，對(duì)股骨頭缺血性壞死患兒的患肢康復(fù)起到了積極作用，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月至2012年12月，我院收治30例股骨頭缺血性壞死患兒30例，其中男20例，女10例，年齡5～14歲，平均9歲，病程5個(gè)月～1.5年，均有不同程度的跛行。患兒入院后進(jìn)行常規(guī)CT、X射線檢查，提示患側(cè)肢體均有不同程度的股骨頭骨骺致密、變形、發(fā)育不良。結(jié)合X線片上股骨頭骺受累范圍病理檢查:Ⅲ型患兒18例，Ⅳ型12例。所有患兒均行手術(shù)治療，以減少對(duì)股骨頭的機(jī)械性壓迫。

1.2 術(shù)后護(hù)理方法

1.2.1 觀察生命體征 術(shù)后絕對(duì)臥床24 h，穿刺側(cè)肢體制動(dòng)6 h。給予去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)及低流量氧氣吸入，常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征。每4 h監(jiān)測(cè)體溫一次，超過(guò)38.5℃給予物理降溫、對(duì)癥處理。術(shù)后傷口引流管放置應(yīng)低于傷口，密切觀察傷口引流液的色、質(zhì)、量，并做好記錄，如24 h引流量少于50 ml，報(bào)告主管醫(yī)生可拔除傷口引流管。

1.2.2 傷口護(hù)理 術(shù)后行手術(shù)側(cè)下肢皮牽引1～2周。制動(dòng)時(shí)保持外展中立位、抬高患肢，密切觀察肢端的微血循環(huán)、皮膚色澤、溫度以及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，保持傷口敷料干燥。每3 d傷口換藥一次，如傷口滲血較多，換藥提前至術(shù)后2 d，并予以對(duì)癥治療。

1.2.3 矯形支具的應(yīng)用 應(yīng)用雙下肢外展支具3個(gè)月，結(jié)合X線觀察進(jìn)行安裝，以證實(shí)支具能保證股骨頭與髖臼處于最佳包容，使用支具期間應(yīng)定期拍片，了解支具位置［3］。每日擦洗雙下肢皮膚，保持支具的清潔干燥，對(duì)支具著力部位保護(hù)并給予按摩，提高皮膚耐磨性。指導(dǎo)患兒家屬調(diào)節(jié)支具的松緊度，嚴(yán)防皮膚壓傷。

1.2.4 飲食護(hù)理 根據(jù)患兒的食欲情況，給予營(yíng)養(yǎng)豐富，易消化流質(zhì)飲食。因患兒臥床時(shí)間增加、活動(dòng)減少，囑其多飲水、多吃蔬菜、水果等粗纖維食物，以防止泌尿系感染和便秘的發(fā)生。

1.2.5 功能鍛煉 術(shù)后第1天即開(kāi)始功能鍛煉，術(shù)后2周內(nèi)做患肢遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)活動(dòng)和肌肉收縮活動(dòng)及患側(cè)足抗阻力活動(dòng);2周后主要練習(xí)曲髖活動(dòng)，3～4次/d，每次3～5 min;1個(gè)月后去除石膏床上活動(dòng);3個(gè)月后有限制的下床活動(dòng);根據(jù)患者情況可術(shù)后扶持雙拐6～9個(gè)月?；贾恳爸Ь吖潭ㄆ陂g，指導(dǎo)患兒及家屬進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練、足趾及踝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉。鍛煉需要時(shí)，可以臨時(shí)取出支具，進(jìn)行輕微屈髖、屈膝活動(dòng)，防止肌肉萎縮及關(guān)節(jié)僵硬［4］。

1.2.6 心理護(hù)理 兒童股骨頭缺血性壞死患兒心理承受能力差、恐懼感強(qiáng)，家長(zhǎng)愛(ài)護(hù)、對(duì)手術(shù)期望值高等心理特點(diǎn)。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)安慰患兒使其克服恐懼和抵觸情緒，也可以積極引薦術(shù)后康復(fù)良好的患兒及家長(zhǎng)交流，以緩解緊張情緒。同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員需讓家長(zhǎng)與患兒了解術(shù)后功能訓(xùn)練的目的及重要性，可通過(guò)組織病室患兒間偶同、展示康復(fù)效果不佳患兒圖片等方法。

2 結(jié)果

通過(guò)對(duì)患兒進(jìn)行細(xì)致的健康宣教、康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)，本組30例患兒術(shù)后未發(fā)現(xiàn)傷口活動(dòng)性出血、誤吸等并發(fā)癥?；純褐Ь呤褂玫卯?dāng)，無(wú)皮膚壓傷發(fā)生，家長(zhǎng)及患兒對(duì)功能訓(xùn)練認(rèn)知性好。25例患兒(5例因住址改變失訪)經(jīng)過(guò)6個(gè)月～5年術(shù)后隨訪，髖關(guān)節(jié)疼痛消失，股骨頭外形大致恢復(fù)正常，伸屈可達(dá)0～120°，功能恢復(fù)良好。復(fù)查X片，顯示股骨頭包容良好。

3 討論

因兒童股骨頭缺血性壞死病因不明，所以沒(méi)有針對(duì)性的治療［5］。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，本病可能因股骨頭缺血所引起，Trueta骨骼血運(yùn)的研究發(fā)現(xiàn)，4～7歲的兒童是股骨頭供血貧乏、骨骼壞死的好發(fā)年齡。這與本研究8～10歲患兒占88.89%(16/18)不符，可能原因是收集例數(shù)較少和本地區(qū)對(duì)此?、?、Ⅱ期關(guān)注度不夠。兒童股骨頭缺血性壞死為自限性疾病，自然病程多為2～3年。臨床上對(duì)該病的治療多以支持股骨頭療法，以避免受壓承重而發(fā)生變形、碎裂。因?yàn)楸敬谓釉\病例皆為Ⅲ、Ⅳ型，所以不建議采用非手術(shù)治療。結(jié)合本研究分析該病預(yù)后的具體影響因素［6］，發(fā)現(xiàn)預(yù)后情況與患兒的性別、年齡密切相關(guān)。女孩相對(duì)男孩骨骼成熟，預(yù)后較差。發(fā)病年齡越早預(yù)后越佳，其中6～8歲為預(yù)后情況的“分界線”，本組18例患兒年齡 ＞8歲，44.44%(8/18)患兒功能恢復(fù)時(shí)間＞3年。

本研究證明，術(shù)后外展支具結(jié)合有效功能鍛煉可促進(jìn)患肢的恢復(fù)，與黃云英等的研究結(jié)果相符［7］。髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良患兒通過(guò)外展支具的治療，大部分患兒股骨頭得到持續(xù)負(fù)重條件下的滿意包容。期間通過(guò)股骨頭與髖臼的相互刺激促進(jìn)髖關(guān)節(jié)發(fā)育，增加髖臼對(duì)股骨頭的覆蓋。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，治療期間應(yīng)堅(jiān)持髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)，這樣有利于股骨頭的塑型，同時(shí)也可以防止肌肉的廢用性萎縮。我們通過(guò)對(duì)患兒家長(zhǎng)指導(dǎo)，教會(huì)正確的支具使用方法，從而達(dá)到滿意治療效果。如治療或護(hù)理不恰當(dāng)者，股骨頭易扁平畸形、發(fā)生半脫位，髖臼發(fā)育變差，股骨頭中心點(diǎn)的垂線與髖臼外側(cè)邊緣的夾角減小，成年后易發(fā)生骨性關(guān)節(jié)炎［8］。因此，做好術(shù)后護(hù)理，尤其是術(shù)后的康復(fù)鍛煉是保障術(shù)后功能康復(fù)的重要步驟。

［1］徐 敏，王毅鵬.兒童股骨頭缺血性壞死［J］.國(guó)際病理科學(xué)與臨床雜志，2010，30(2):166-170.

［2］Catterall A.The natural history of Perthes’s disease［J］.J Bone Joint Surg Br，1971，(53):37-53.

［3］趙德偉，主編.兒童股骨頭缺血性壞死的診斷與治療［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:74-79.

［4］吳正奇.兒童股骨頭缺血性壞死圍術(shù)期的護(hù)理46例［J］.實(shí)用護(hù)理雜志，2002，18(9):37.

［5］Wada I，Horiuchi O，Wakabayashi K，et al.Bone disease with pain.Legg-Calvé-Perthes＇disease(LCPD)［J］.Clin Calcium，2008，18(2):239-248.

［6］羅 宇，俞 松.兒童股骨頭缺血性壞死的臨床研究進(jìn)展［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10(14):146.

［7］黃云英，吳 昊，梁劍敏.改良Chiari氏截骨術(shù)治療重度兒童股骨頭缺血性壞死的護(hù)理［J］.醫(yī)學(xué)信息:中旬刊，2011，(9):4852-4853.

［8］趙文海，丁建中，童培建，等.中醫(yī)骨傷科學(xué)［M］.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2011:309.