馮玉花，王徐龍

(1.甘肅省張掖市甘州區(qū)人民醫(yī)院，2.甘肅省張掖市人民醫(yī)院外科，張掖 734000)

隨著關(guān)節(jié)外科手術(shù)技術(shù)的提高，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)已成為股骨頭壞死、股骨頸骨折等疾病的重要治療方法。鑒于手術(shù)不能解決所有的問(wèn)題，如果忽視術(shù)前、術(shù)后的護(hù)理及康復(fù)訓(xùn)練，會(huì)加速關(guān)節(jié)的老化、松動(dòng)，影響手術(shù)效果和患者術(shù)后功能恢復(fù)［1］。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的醫(yī)療護(hù)理及康復(fù)訓(xùn)練是指護(hù)理人員在全面實(shí)施訓(xùn)練程序的基礎(chǔ)上規(guī)范化、系統(tǒng)化、循序化的充分體現(xiàn)個(gè)體差異性—疾病的本身情況、患者的全身狀況、醫(yī)生的手術(shù)技能操作及個(gè)體的精神狀態(tài)等，使患者獲得其最大限度的功能康復(fù)，醫(yī)療護(hù)理及康復(fù)訓(xùn)練分術(shù)前、術(shù)后和出院后三個(gè)階段。筆者自2006年9月至今對(duì)我院行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的185例患者進(jìn)行了規(guī)范化的醫(yī)療護(hù)理和個(gè)體化的康復(fù)訓(xùn)練，現(xiàn)將臨床護(hù)理及康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行回顧分析與總結(jié)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006年9月至今在我院行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip replacement，THR)患者185例，共204髖。其中男106例，116髖;女79例，98髖。年齡24～90歲，平均(61.5±2.5)歲。合并糖尿病28例，高血壓35例，冠心病15例。Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分(18～65)分。

1.2 醫(yī)療護(hù)理及康復(fù)訓(xùn)練方法

1.2.1 第一階段(術(shù)前準(zhǔn)備及訓(xùn)練)(1)術(shù)前準(zhǔn)備重在醫(yī)患溝通，醫(yī)護(hù)人員以科學(xué)的態(tài)度，耐心地向患者及家屬說(shuō)明疾病的診斷結(jié)果、手術(shù)適應(yīng)證、治療的目的、效果、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)前準(zhǔn)備以及拒絕治療的后果等，讓患者及家屬對(duì)病情充分的了解，緩解心理壓力，輕松地接受治療。對(duì)精神壓力大，手術(shù)恐懼感較重的患者除耐心做好心理輔導(dǎo)外，必要時(shí)加服鎮(zhèn)靜抗焦慮藥物。(2)此期康復(fù)訓(xùn)練要求不必過(guò)高，具體方法:①加強(qiáng)股四頭肌靜力收縮:足背屈，膝下壓緊繃5～10 s，放松再繃緊，每10次為1組，每天完成5～10組;②腘繩肌訓(xùn)練:踝關(guān)節(jié)用力跖屈、背屈;③髖外展肌訓(xùn)練:取平臥位，收緊下肢肌肉，膝關(guān)節(jié)保持伸直，平床褥緩慢、盡力向外側(cè)拉伸后返回為1次，頻率同①，必要時(shí)行被動(dòng)牽拉運(yùn)動(dòng);④加強(qiáng)健側(cè)下肢及雙上肢的肌力練習(xí):充分利用床頭的吊環(huán)進(jìn)行雙上肢臂力訓(xùn)練，做引體向上運(yùn)動(dòng)，同時(shí)教會(huì)患者深呼吸運(yùn)動(dòng)、有效咳嗽排痰運(yùn)動(dòng)、擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)［2］;⑤教會(huì)患者取外展中立位，使用拐杖及助行器，為術(shù)后行走做準(zhǔn)備。

1.2.2 第二階段(術(shù)后當(dāng)天～出院前) 醫(yī)療護(hù)理常規(guī):(1)患者麻醉未完全清醒情況下，即術(shù)后返回病房時(shí)，髖部肌肉處于松弛狀態(tài)，此時(shí)患者自我控制能力低下或無(wú)，搬動(dòng)患者務(wù)必正確安全—以肩背部、臀部及雙膝為支點(diǎn)托起患者平移至床上，用軟墊枕和“T”型枕使患髖維持于前屈、外展各15°，中立位并給予固定，以防患肢發(fā)生內(nèi)收、內(nèi)旋。(2)待麻醉完全清醒后，再次囑咐患者及陪護(hù)禁止患髖內(nèi)收、旋轉(zhuǎn)及過(guò)度前屈的不良動(dòng)作［3］;對(duì)于不合作的患者讓其穿“丁”字鞋。(3)靜脈栓塞多繼發(fā)于術(shù)后24 h，主要措施是預(yù)防，我院術(shù)后患者多用桃紅四物湯加味，針對(duì)個(gè)體差異預(yù)防深靜脈栓塞取得良好效果。(4)患者在下肢知覺(jué)恢復(fù)后立即指導(dǎo)其行肌肉等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)。在術(shù)后18～72 h囑患者下床站立、行走，防止壓瘡、肺部感染等并發(fā)癥。(5)康復(fù)訓(xùn)練措施，術(shù)后1～7 d在良好和有效鎮(zhèn)痛的前提下，醫(yī)護(hù)人員輔助患者開(kāi)始進(jìn)行適量的運(yùn)動(dòng)和訓(xùn)練?？祻?fù)訓(xùn)練旨在促進(jìn)傷口愈合，防止肌肉萎縮，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。方法:手術(shù)當(dāng)天麻醉清醒后鼓勵(lì)患者雙下肢行股四頭肌靜力收縮活動(dòng)、踝關(guān)節(jié)的伸屈和環(huán)繞運(yùn)動(dòng)。同時(shí)指導(dǎo)其適當(dāng)抬高床頭30°左右進(jìn)行體位適應(yīng)性訓(xùn)練。術(shù)后1 d起醫(yī)護(hù)人員根據(jù)病情指導(dǎo)，協(xié)助患者在臥位下進(jìn)行股四頭肌訓(xùn)練—大腿肌肉收緊，膝關(guān)節(jié)保持伸直5～10 s，再放松;肌力足夠時(shí)行直腿抬高練習(xí)—膝關(guān)節(jié)保持伸直，足跟抬離床面20～30 cm，并盡力維持?jǐn)?shù)秒;終末伸膝練習(xí)—患肢膝下墊一圓枕，下壓膝關(guān)節(jié)，足背屈并使小腿和足跟抬離床面，膝關(guān)節(jié)伸直，保持5～10 s，放松再行，反復(fù)10次為1組，每天3～5組。同法訓(xùn)練臀大肌、腓腸肌，進(jìn)行髖外展內(nèi)收、屈髖屈膝和伸髖伸膝(閉鏈運(yùn)動(dòng))。在患者全身情況允許下，術(shù)后1～2 d開(kāi)始訓(xùn)練床邊坐起，患側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲不大于90°，同時(shí)保持患肢外展位。在專(zhuān)人輔助及患者感覺(jué)良好的情況下，允許使用助行器、安全帶下地站立訓(xùn)練。健側(cè)肢體伸直練習(xí)腳趾抬高、腳后跟離地;患側(cè)逐步部分負(fù)重，練習(xí)股四頭肌、臀肌收縮舒張，伸直髖、膝關(guān)節(jié)。情況允許可在室內(nèi)移動(dòng)數(shù)步至數(shù)十步。密切觀察患者疼痛及疲勞狀況，量力而行。術(shù)后3～7 d，開(kāi)始訓(xùn)練患者臥、坐、立肢體轉(zhuǎn)移訓(xùn)練。要求動(dòng)作規(guī)范有序，允許患者適當(dāng)增加坐椅高度，保持膝關(guān)節(jié)低于或等于髖關(guān)節(jié)高度，身體向后靠不前彎，腿前伸，雙腿及踝不交叉。適量行走運(yùn)動(dòng)，調(diào)整步態(tài)、步幅。根據(jù)前一天的訓(xùn)練狀態(tài)來(lái)調(diào)整運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度與方式，制定個(gè)性化運(yùn)動(dòng)方案。術(shù)后8～14 d鞏固和提高前一周的訓(xùn)練成果，為出院作準(zhǔn)備。加強(qiáng)肌力訓(xùn)練—股四頭肌、臀大肌、臀中肌、臀小肌的抗阻訓(xùn)練，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練。具體目標(biāo):出院時(shí)患髖能主動(dòng)屈曲達(dá)到或超過(guò)90°，同時(shí)在伸直位的情況下能夠主動(dòng)完成髖內(nèi)收、外展和內(nèi)外旋運(yùn)動(dòng)，以免因肌力不足導(dǎo)致Tredelenburg征或Duchenne征。運(yùn)動(dòng)方案因人而異，隨時(shí)調(diào)整，以不引起疼痛、略感困乏為宜，引導(dǎo)患者逐步學(xué)會(huì)正確的步態(tài)和姿勢(shì)。對(duì)于任何程度的下肢長(zhǎng)度差異通過(guò)調(diào)整鞋底的高度來(lái)完善。護(hù)理人員囑咐患者術(shù)后3周內(nèi)絕對(duì)禁止患髖屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋的復(fù)合動(dòng)作，以防術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位。

1.2.3 第三階段 出院后的康復(fù)訓(xùn)練(術(shù)后第三周)繼續(xù)指導(dǎo)患者繼續(xù)步行、步態(tài)、抗阻訓(xùn)練－采用自制適當(dāng)重量的米袋或沙袋固定于踝部。階梯訓(xùn)練:囑患者將患足置于適當(dāng)高度臺(tái)階上，患肢于屈髖、屈膝位進(jìn)行壓腿練習(xí)，據(jù)實(shí)際情況逐漸增加臺(tái)階高度，直至髖關(guān)節(jié)屈曲度接近或達(dá)到正常［4］。功率自行車(chē)訓(xùn)練:要求患者開(kāi)始時(shí)盡可能升高座墊，騎滿(mǎn)圈后逐漸調(diào)低坐墊以增加髖關(guān)節(jié)屈曲度。同時(shí)依靠加強(qiáng)身體前傾度來(lái)增加髖屈曲度;指導(dǎo)患者仰臥外展中立屈膝位，雙膝并攏或分開(kāi)進(jìn)行髖關(guān)節(jié)的內(nèi)、外旋活動(dòng)，以增加患髖內(nèi)、外旋的活動(dòng)度。囑咐患者及家屬定期復(fù)診隨訪:分別于術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年隨訪，了解康復(fù)情況以便調(diào)整和修改訓(xùn)練計(jì)劃。術(shù)后3個(gè)月可參加適當(dāng)?shù)捏w育活動(dòng)，如騎車(chē)、平地遠(yuǎn)足、仰泳、保健操等，避免跳躍、爬山、劇烈球類(lèi)運(yùn)動(dòng)及提取和運(yùn)送重物等。

2 結(jié)果

本組185病例獲得隨訪3個(gè)月至一年，按Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(疼痛程度得分、生括能力得分、行走能力得分和關(guān)節(jié)畸形與活動(dòng)度得分)，得分90～100分為優(yōu)，80～89分良，70～79分為中，70分以下為差。該標(biāo)準(zhǔn)對(duì)髖關(guān)節(jié)的功能進(jìn)行了較詳盡的分析，比較全面，能體現(xiàn)疼痛的緩解與髖關(guān)節(jié)功能的關(guān)系。根據(jù)最終評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)得出優(yōu)130例，良39例，中12例，差3例。優(yōu)良率91.35%，中性率6.49%，3例脫位占1.62%。由數(shù)據(jù)可見(jiàn)，大部分患者術(shù)后恢復(fù)良好。

3 討論

上述人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的醫(yī)療護(hù)理及康復(fù)訓(xùn)練都是規(guī)范化、系統(tǒng)化、循序化的程序和方法，依據(jù)患者年齡、體質(zhì)、健康狀況差異，醫(yī)護(hù)人員在全面地實(shí)施訓(xùn)練程序的基礎(chǔ)上，充分體現(xiàn)個(gè)體差異性，使患者獲得其自身最大限度的功能康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后早期訓(xùn)練是能否恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能的關(guān)鍵，術(shù)前、術(shù)后的正確護(hù)理和康復(fù)鍛煉以及防止并發(fā)癥也是手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)，制定完善的護(hù)理措施和康復(fù)指導(dǎo)可加快患者康復(fù)速度。護(hù)理過(guò)程中醫(yī)護(hù)人員應(yīng)將患者視為朋友，有良好的耐心和溝通技巧，初步訓(xùn)練時(shí)要有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員作指導(dǎo)。強(qiáng)調(diào)早期主動(dòng)的康復(fù)訓(xùn)練方法，耐心地講解示范動(dòng)作要領(lǐng)，多鼓勵(lì)，忌指責(zé)及操之過(guò)急。必須向患者及家屬?gòu)?qiáng)調(diào)注意事項(xiàng)，有良好的安全意識(shí)—防脫位、防跌倒，在休息或睡眠狀態(tài)時(shí)醫(yī)護(hù)人員選擇性的給予患者肢體固定。肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍及本體覺(jué)的恢復(fù)訓(xùn)練同等重要，應(yīng)同時(shí)進(jìn)行，但需要時(shí)間，更需要患者的主動(dòng)積極性、恒心和毅力，訓(xùn)練中不宜對(duì)患髖進(jìn)行直接鍛練。在醫(yī)護(hù)人員與患者及其家人朋友的共同努力下，術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率高達(dá)91.35%，臨床上值得推廣運(yùn)用此類(lèi)護(hù)理與康復(fù)指導(dǎo)訓(xùn)練。

［1］房艷蕊.32例人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2008，5(5):36.

［2］潘福萍.人工髖關(guān)節(jié)置換的階段性康復(fù)訓(xùn)練［J］.浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，32(3):413-414.

［3］韋懿珊.老年患者人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2012，33(22):4884-4886.

［4］馬曉燕，劉淑敏，金 薇，等.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)路徑表的臨床應(yīng)用［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2008，23(23):2169-2171.