張萬紅

(甘肅省婦幼保健院醫(yī)學(xué)影像中心DSA手術(shù)室，蘭州 730050)

前置胎盤是指胎盤在孕28周后附著于子宮下段，下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，位置低于胎先露部，是妊娠晚期嚴(yán)重的并發(fā)癥，而中央型前置胎盤的胎盤植入率高和產(chǎn)后出血量大直接威脅著母嬰安全［1-2］。在數(shù)字減影血管造影技術(shù)(digital subtraction angiography，DSA)手術(shù)室同時行剖宮產(chǎn)和子宮動脈栓塞術(shù)，節(jié)省了轉(zhuǎn)運產(chǎn)婦的時間，為醫(yī)護(hù)人員的搶救贏得寶貴時間，最大限度維護(hù)了產(chǎn)婦和胎兒的生命安全。我院于2013年5月9日實施了首例剖宮產(chǎn)聯(lián)合子宮動脈栓塞術(shù)，手術(shù)耗時150 min，現(xiàn)將手術(shù)配合報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者，女，41歲，宮內(nèi)妊娠38周，孕2產(chǎn)1流1，此次因停經(jīng)38周，間斷無痛性陰道流血2次收住入院，診斷為中央性前置胎盤、輕度貧血。查體:生命體征平穩(wěn)，胎動如常，胎心140次∕min，無宮縮，胎膜未破。B型超聲提示:胎盤位于子宮后壁，下緣抵達(dá)宮頸內(nèi)口，臍帶纏繞。血常規(guī)檢查:血色素97 g/L。MRI診斷:不排除胎盤植入。

1.2 方法 入院后積極完善相關(guān)化驗及檢查，在全麻下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)前右側(cè)股動脈植入導(dǎo)絲。術(shù)中見子宮下段表面無明顯怒張，切開子宮，羊水清亮，量中。以左枕前位助娩出一男嬰，清理呼吸道后哭聲好，Apgar評分9～10分，體質(zhì)量3 100 g，臍帶繞頸2周。胎兒娩出后給予欣母沛250 μg宮體注射，檢查宮腔見胎盤位于子宮后壁，完全覆蓋宮頸內(nèi)口，延伸至子宮前壁下段。徒手剝離胎盤，見胎盤粘連于子宮壁，部分胎盤植入，無法完全剝離。因出血多，遂宮腔填塞后即刻行雙側(cè)髂內(nèi)動脈及子宮動脈栓塞，介入成功后，再次鈍性剝離胎盤，仍有少部分殘留胎盤未能完全剝出。術(shù)中甲氨蝶呤20 mg局部注射。術(shù)程順利，共出血800ml，輸入紅細(xì)胞2個單位，并送入ICU監(jiān)護(hù)。術(shù)后第7日痊愈出院。

2 手術(shù)配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 人員管理:根據(jù)手術(shù)需求設(shè)剖宮產(chǎn)手術(shù)人員4人，子宮動脈栓塞術(shù)手術(shù)人員3人，麻醉師1人，新生兒醫(yī)生1人，外科和DSA手術(shù)室巡回、器械護(hù)士各1人，另外需ICU主任、護(hù)士長守候在手術(shù)間附近。由于手術(shù)間人員增加直接影響空氣潔凈度，手術(shù)患者術(shù)后感染機(jī)會也隨之增加，應(yīng)嚴(yán)格措施控制手術(shù)間工作人員，并要求手術(shù)醫(yī)生、麻醉師及外科手術(shù)室護(hù)士第一時間進(jìn)入，新生兒科醫(yī)生在剖宮產(chǎn)分娩胎兒前10 min再進(jìn)入，DSA手術(shù)室護(hù)士在介入手術(shù)前10 min進(jìn)入。物品準(zhǔn)備:手術(shù)在萬級層流潔凈手術(shù)間進(jìn)行，室溫保持在22～24℃，濕度40%～60%。備好剖宮產(chǎn)常規(guī)敷料、器械、血制品，新生兒搶救物品，放射介入手術(shù)器械、用物、栓塞劑、X線防護(hù)設(shè)備，以及吸引器、心電監(jiān)護(hù)儀、心肺復(fù)蘇機(jī)、氧氣等。患者準(zhǔn)備:術(shù)前1 h接產(chǎn)婦到DSA手術(shù)室，DSA護(hù)士建立靜脈通道，上肢用18 G套管針穿刺肘靜脈，并連接三通接頭備用，協(xié)助麻醉師行頸內(nèi)靜脈穿刺，協(xié)助醫(yī)生在剖宮產(chǎn)前先行股動脈預(yù)置管，做好介入準(zhǔn)備。胎兒娩出后，將配置好的頭孢曲松鈉2 g加入0.9%氯化鈉溶液100 ml，靜脈滴入。

2.2 巡回護(hù)士的配合

2.2.1 體位管理 產(chǎn)婦取平臥位，雙上肢外展于手術(shù)床擱手板上固定妥當(dāng)，臀下墊一次性中單和護(hù)理衛(wèi)生墊1塊。做介入置管時，應(yīng)將穿刺側(cè)﹙右側(cè)﹚肢體伸直并制動，做好產(chǎn)婦甲狀腺防護(hù)。因手術(shù)時間較長，應(yīng)防止壓瘡，并將壓瘡列入與病房護(hù)士交接班內(nèi)容，保證護(hù)理措施的連續(xù)性。

2.2.2 維持循環(huán)的穩(wěn)定 由于前置胎盤產(chǎn)婦在手術(shù)剝離胎盤時易造成大出血，因此維持循環(huán)穩(wěn)定至關(guān)重要。巡回護(hù)士應(yīng)密切觀察手術(shù)進(jìn)展和病情變化，適時調(diào)整輸液速度，確保輸液通暢;術(shù)中密切監(jiān)測產(chǎn)婦的生命體征，加強(qiáng)液體管理，并根據(jù)病情遵醫(yī)囑輸入紅細(xì)胞，維持血容量穩(wěn)定，保持各管道通暢;胎兒娩出后，巡回護(hù)士與新生兒醫(yī)生共同維護(hù)其生命安全，病情平穩(wěn)后可迅速轉(zhuǎn)入新生兒救護(hù)中心。

2.2.3 安全防護(hù) 子宮動脈栓塞術(shù)前，巡回護(hù)士手術(shù)首先核對碘過敏試驗結(jié)果，并協(xié)助術(shù)者穿好鉛衣，用鉛制品遮擋產(chǎn)婦頸部，開啟放射介入手術(shù)設(shè)備。手術(shù)中及時供給臺上所需用物，密切配合介入手術(shù)醫(yī)生，嚴(yán)密觀察病人的病情變化。

2.2.4 無菌操作 因手術(shù)時間較長，開腹后同時要做放射介入手術(shù)，且開腹后不能在較短時間內(nèi)及時關(guān)腹，巡回護(hù)士應(yīng)對一切手術(shù)用品嚴(yán)格消毒，嚴(yán)格監(jiān)督手術(shù)人員的無菌操作，減少不必要的人員走動，避免造成感染。

2.3 器械護(hù)士的配合

2.3.1 剖宮產(chǎn)的配合 了解產(chǎn)婦的手術(shù)方式，整理無菌器械臺上所用器械、敷料，檢查物品是否完善。與巡回護(hù)士、手術(shù)醫(yī)師共同清點器械、紗布、紗墊、縫針、棉球等，術(shù)中與術(shù)者密切配合，保證手術(shù)的順利進(jìn)行，傳遞器械主動、敏捷、準(zhǔn)確，保持手術(shù)野、器械的干凈，整潔，隨時注意手術(shù)的進(jìn)展情況，術(shù)中若發(fā)生大出血，應(yīng)沉著冷靜，及時和巡回護(hù)士聯(lián)系盡早備好搶救物品，做好輸血準(zhǔn)備。

2.3.2 放射介入子宮動脈栓塞術(shù)的配合 備好手術(shù)所需物品及鞘組、導(dǎo)絲導(dǎo)管和栓塞劑，對手術(shù)臺上的物品做到心中有數(shù)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，備好海明膠栓塞劑，選擇合適的插管器械，及時供給手術(shù)臺微導(dǎo)管、栓塞劑、對比劑。盡量縮短手術(shù)時間，減少不必要的輻射，為挽救患者生命贏得時間。

3 討論

3.1 做好風(fēng)險評估 由于該產(chǎn)婦孕期有多次出血史，出血量較多，且絕對臥床休息導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降，加上胎盤剝離面靠近子宮頸口，細(xì)菌容易經(jīng)陰道上行感染，都是術(shù)中感染的可能誘發(fā)因素;胎盤位置低于胎先露部位、部分胎盤植入會增加術(shù)中手剝胎盤時大出血，此外子宮下段肌肉組織菲薄、收縮力差、局部血竇不易閉合，胎盤附著處血運豐富、子宮頸組織脆弱都會導(dǎo)致發(fā)生產(chǎn)后出血［3］，所以整個手術(shù)過程應(yīng)密切注意低血容量性休克的可能;手術(shù)中存在很多不確定因素，如術(shù)中大出血引起的低血容量問題，子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)中出血、滲血問題，需進(jìn)行多通道血管穿刺，實施容量治療、抗感染及特殊用藥;前置胎盤占據(jù)了正常的胎位空間，導(dǎo)致胎位異常、胎先露下降受阻等情況，而且中央型前置胎盤產(chǎn)婦失血過多，可致胎心異?；蛳В喊l(fā)生缺氧、窘迫，甚至死亡。但本例患者在醫(yī)護(hù)密切配合下，有效的避免了這些風(fēng)險的發(fā)生、發(fā)展。

3.2 手術(shù)密切配合 剖宮產(chǎn)和子宮動脈栓塞術(shù)同時進(jìn)行在我院尚屬首例，充分的術(shù)前準(zhǔn)備、及時準(zhǔn)確地應(yīng)用各類藥物、恰當(dāng)?shù)妮斠狠斞?、穩(wěn)定的術(shù)中呼吸和循環(huán)系統(tǒng)維持是提高手術(shù)效率及保證手術(shù)順利進(jìn)行的關(guān)鍵［4］。醫(yī)護(hù)人員在手術(shù)患者術(shù)前評估、參加手術(shù)人員分工、手術(shù)準(zhǔn)備、手術(shù)中存在的問題、解決問題方法及出現(xiàn)特殊情況的處理等方面，進(jìn)行了充分準(zhǔn)備，顯示了外科和介入手術(shù)團(tuán)隊的協(xié)作精神。該手術(shù)危險性較大、時間較長，對術(shù)中護(hù)理配合要求高，但我們的專科護(hù)士具有經(jīng)驗豐富，并且術(shù)前準(zhǔn)備充分、術(shù)中嚴(yán)格無菌操作、手術(shù)配合準(zhǔn)確熟練，為手術(shù)取得成功打下堅實基礎(chǔ)。

［1］豐有吉，沈 鏗，主編.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:84-86.

［2］朱乃芬.6例植入性兇險型前置胎盤產(chǎn)婦行股動脈預(yù)置管栓塞術(shù)的護(hù)理［J］.中華護(hù)理雜志，2012，47(9):796.

［3］何國平，喻 堅，主編.實用護(hù)理學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:1674.

［4］廖 丹，吳 敏，潘映云，等.肝胰十二指腸器官簇移植術(shù)的手術(shù)配合［J］.中華護(hù)理雜志，2011，46(8):779-780.