文/史靜敏

隨著信息化的發(fā)展，電子病歷在醫(yī)院的使用越來越廣泛，這是時代發(fā)展的一種必然的結果。電子病歷系統(tǒng)是以病人的信息為主線，整合了門診、住院與病人各個診治環(huán)節(jié)，包括門診病歷、處方。檢查、醫(yī)囑、醫(yī)院記錄、化驗等各方面的信息而形成的有助于醫(yī)生更有效的為病人診治的一種工具。這種系統(tǒng)有助于提高醫(yī)生的工作效率，簡化醫(yī)院的工作流程，改善醫(yī)療水平，提升醫(yī)療質量。

隨著科技的發(fā)展，很多醫(yī)院開始逐步建立自己的住院醫(yī)囑系統(tǒng)、門診醫(yī)生工作站、醫(yī)技報告管理系統(tǒng)、醫(yī)學影像存檔與傳輸系統(tǒng)等計算機系統(tǒng)，這些計算機系統(tǒng)的建立在一定程度上為電子病歷系統(tǒng)的建立奠定了基礎。為了方便醫(yī)院各部門的工作，醫(yī)院在建立了分散式計算機系統(tǒng)的基礎上以各臨床業(yè)務為中心對各部門患者的病歷進行了整合，并建立了系統(tǒng)的計算機信息中心。

一、住院電子病歷系統(tǒng)初建

目前醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)建設多采用B/S構架同時在后臺采用SQL2000數(shù)據庫。結合XML技術，利用表格化模版以及本文模版兩種方式來對患者病史、病程、手術過程、醫(yī)患交流、護士護理等多個方面的原病歷內容進行整理和編輯，并將這些內容全部存入數(shù)據庫中。為了方便管理，數(shù)據庫中的內容要建立安全控制以及嚴格的醫(yī)生護士授權制。上級醫(yī)生能夠修改下級醫(yī)生病例、護理組長可以修改護士的護理病例。病例的編輯和錄入要嚴格按照病例的書寫規(guī)范，同時在進行電子病例輸入時還需設置事前提醒和事后警告等功能。確保醫(yī)護人員能夠及時進行相關文書的書寫或者警告醫(yī)護人員在規(guī)定時間內完成文書的編輯。同時醫(yī)院病例質量控制部門也應當嚴格把關，對已上交的電子病例檔案進行審核監(jiān)督，并落實對病例內容的科研檢索和統(tǒng)計等職能。

二、電子病例系統(tǒng)的信息整合

（一）門診系統(tǒng)的信息整合。醫(yī)院在對門診系統(tǒng)進行病例信息整合時往往采用門診醫(yī)生工作站中的電子處方和電子病例來記錄門診部門中患者的具體病例、處方、檢查等信息。為了方便信息的整合，部門通常會將患者入院時的住院號和門診號相對應，這樣查詢患者信息時只要登錄醫(yī)院電子病例界面進行信息查詢即可。為了方便后續(xù)信息查詢和調查，在制作患者電子病例時應當將每個患者的門診病例、歷次檢查及檢驗結果、每次具體的用藥情況以及醫(yī)生針對患者住院期間的具體情況進行的綜合分析調查等相關信息一一記錄在案。

（二）醫(yī)技系統(tǒng)的信息整合。目前很多城市的大型醫(yī)院結合醫(yī)院的實際情況都建成了全院性的PACS系統(tǒng)。該系統(tǒng)的建立讓醫(yī)院所有醫(yī)生都有權進行放射報告和高清晰度放射圖像的信息查詢，另外一些對圖像要求高的部門如神經內外科還配置了高分辨率、高灰階的放射專業(yè)顯示器，通過有效的圖像采集來實現(xiàn)醫(yī)院臨床科室的圖文報告共享。另外針對心電圖、腦彩超及腦電圖等一些無醫(yī)學圖像也同時采用了計算機文字報告。

電力病例系統(tǒng)還需建立 “簡要病史”這一項目，該項目中涵括了患者主要病史、體格檢查陽性體征和有鑒別診斷意義的陰性體征。為了能夠將該類信息保存完整并收錄在案，醫(yī)院應當保存好患者的住院記錄、首次病程錄以及體格檢查內容，并將這些內容通過編輯、錄入收入到 “簡要病史”中，從而方便醫(yī)護人員及時了解和跟進病人的病情。要想獲取病人信息，醫(yī)生只需進入病例界面進行醫(yī)技申請即可，無需遞交紙質申請文件。醫(yī)技醫(yī)生在書寫醫(yī)技報告時也能夠查看簡要病史，針對一些需要具體查詢患者詳細病歷的部門如放射科，系統(tǒng)允許部門醫(yī)生在確認醫(yī)技報告前對患者的病史 （包括既往病史），手術記錄、病程記錄等詳細病歷內容進行查詢，但是報告確認后，該項 “特權”也即刻取消。而報告一旦記錄在案，臨床科室人員即可在該病人界面按照時間順序查詢到相關的醫(yī)技科室報告和醫(yī)學圖像。

（三）LIS信息整合。醫(yī)生在信息系統(tǒng)中輸入檢驗項目醫(yī)囑后，護士負責打印檢驗標簽并將標簽貼在樣品容器上，同時將標簽采樣送至檢驗科。而檢驗科結合患者的住院號對樣品進行收錄檢驗，并將最終檢驗結果傳輸至LIS服務器，錄入信息經技師確認后，相關人員即可在病人界面上按照時間順序查詢到病人的具體檢驗報告。

（四）傳染病和醫(yī)院感染報告系統(tǒng)信息整合。順應國家對公共衛(wèi)生事件報告時限的要求，很多醫(yī)院在建立電子病例時同時對肺結核、腫瘤、慢性病、內感染病以及性病等病例都收錄在案，醫(yī)生只需在病例界面進行簡單操作即可將報告內容傳輸至醫(yī)院感染科。而醫(yī)院感染科在對信息進行整合之后再將審核過關的報告信息上報至中國疾病控制中心，這樣的網絡信息傳遞縮短了報告的傳輸時間，提高了報告的傳輸效率。

三、構建病例質量控制體系

建立電子病例系統(tǒng)大大提高了醫(yī)生的工作效率，但是在建立電子病例的基礎上，醫(yī)院還應當嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部的病例書寫規(guī)范，爭取在牢抓工作效率的基礎上也能夠保證病例的質量。近年來，我國針對醫(yī)院電子病例的建立也出臺了電子病例的具體使用規(guī)范，同時質量管理部門在電子病例編輯上也是監(jiān)控的角色。因此為了進一步提高醫(yī)療質量，質量管理部門應當提高自身責任意識，從事前提醒、事中監(jiān)督及事后審核等多個方面規(guī)范醫(yī)院的病例書寫。同時醫(yī)院還應當建立內部醫(yī)務科和護理部質量控制監(jiān)控站，在建設電子病例系統(tǒng)之初結合衛(wèi)生部對病例書寫的要求設定不同醫(yī)療文書的書寫時限，通過系統(tǒng)自動提示以及醫(yī)院內部監(jiān)控來保證相關臨床科室能夠盡早完成相關文書的編輯和錄入。同時上級醫(yī)生或護士長還應定期查詢醫(yī)院相關病人的電子病例內容，對需重點關注的病人及文書的查看痕跡及修改情況進行及時了解。

四、電子病例系統(tǒng)的應用效果

（一）超越紙質病例的多項功能。

電子病例系統(tǒng)在進行病例信息整合時做到了將不同類型的相對獨立的系統(tǒng)整合成了以病人為中心的信息系統(tǒng)，在整合內容上，實現(xiàn)了將病人各類診療信息進行統(tǒng)一和整合。同時為了方便相關人員的查詢，電子病例系統(tǒng)從時間上對病人的相關信息進行了序列集成，讓學生能夠從多個角度和視野來了解病人的病情，從而更好地對病人的病情進行診斷與治療。電子病例系統(tǒng)中的PACS系統(tǒng)具有快速查看高清圖像的功能；醫(yī)技系統(tǒng)支持B超、內鏡圖像的查詢；醫(yī)護人員可以利用藥物知識庫查詢藥品相互作用、藥量控制、合理用藥等信息，從而讓護理人員最大程度上避免用藥失誤。

（二）提高工作效率及質量。電子病例系統(tǒng)的建立很大程度上提高了醫(yī)護人員的工作效率，同時建立電子病例系統(tǒng)進行病人檔案記錄優(yōu)化了醫(yī)院的工作流程，也促進了醫(yī)院的醫(yī)療質量。而且用電子病例之后，醫(yī)生擺脫了繁瑣的病程記錄、病史書寫等環(huán)節(jié)，轉而通過電腦編輯的方式來進行病人的病程記錄。沒了這些繁雜環(huán)節(jié)的束縛，醫(yī)生有更多的時間去與病人交流并能夠第一時間掌握病人的病情。而申請無紙化以及信息的電子化傳遞不僅節(jié)省了書寫和傳遞時間，同時也減少了這兩個流程中出現(xiàn)的錯誤，優(yōu)化了醫(yī)生的工作流程。另外，利用電子病例系統(tǒng)傳遞報告結果可以讓醫(yī)生第一時間獲得報告結果，讓醫(yī)生能夠結合及時獲知的醫(yī)技檢驗結果對患者進行針對性處理，從而提高醫(yī)生的工作效率。而電子病例系統(tǒng)中有關傳染病的信息整合也方便了醫(yī)護人員的操作和工作，提高了醫(yī)生的報告質量和效率。

[1]張國榮，鐘初雷，黎海源.電子病歷系統(tǒng)的建立及臨床信息整合.中華醫(yī)院管理雜志.2005.（12）

[2]陳金雄.電子病歷與電子病歷系統(tǒng) .醫(yī)療衛(wèi)生裝備.2010.（10）.