陳素琴

(四川省資陽市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科， 四川 資陽 641300)

隨著微創(chuàng)和內(nèi)窺鏡技術(shù)在婦科領(lǐng)域的不斷發(fā)展和應(yīng)用，腹腔鏡聯(lián)合陰式子宮全切術(shù)已成為治療子宮良性病變的主要方法[1]。2009年8月至2012年7月期間，我院對子宮良性疾病采用腹腔鏡下陰式子宮全切術(shù)治療，臨床療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:收集行子宮全切術(shù)患者80例，其中子宮肌瘤67例、子宮腺肌癥10例和功能失調(diào)性子宮出血3例。年齡45-64歲，子宮體積5-12孕周，孕次1-4次，分娩次數(shù)1-3次。臨床癥狀:月經(jīng)過多者40例、經(jīng)期腹痛者26例、貧血者18例和尿頻等膀胱壓迫癥狀7例。既往有盆腔手術(shù)史23例、闌尾切除手術(shù)史2例。合并有惡性婦科腫瘤、嚴重心肺腎等重要臟器功能障礙、子宮體積過大(大于孕12周)、嚴重盆腔粘連等患者。80例患者采用隨機數(shù)字的方法分為觀察組和對照組各40例，觀察組應(yīng)用腹腔鏡下陰式子宮全切術(shù)，對照組應(yīng)用傳統(tǒng)陰式子宮全切術(shù)，兩組患者在年齡、子宮體積、妊娠和分娩次數(shù)、腹部手術(shù)史等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

1.2 治療方法:①術(shù)前準備:患者均術(shù)前常規(guī)行宮頸細胞學(xué)檢查，陰道不規(guī)則出血者行分段診刮，排除惡性婦科腫瘤，并明確診斷為子宮良性病變，確保無手術(shù)禁忌癥。積極完善術(shù)前常規(guī)檢查，如血型、備血、灌腸和禁食等。②腹腔鏡輔助陰式子宮全切術(shù):患者取膀胱截石位，采用連續(xù)硬膜外麻醉，成功后放置舉宮器及導(dǎo)尿管。在臍孔上緣作一5mm切口，刺入氣腹針，緩慢注入 CO2氣體制造人工氣腹，壓力保持在 11-15mmHg。調(diào)整患者體位，取頭低臀高位，經(jīng)臍孔上緣切口安放10mm套管針，置入腹腔鏡;根據(jù)宮底高度和子宮形態(tài)，在下腹兩側(cè)相應(yīng)部位分別穿刺打孔，切口長度10mm。然后探查子宮、附件和盆腹腔情況，確定是否保留附件。保留雙側(cè)附件者，切斷圓韌帶、輸卵管峽部及卵巢固有韌帶;切除雙側(cè)附件者，直接以電凝切斷圓韌帶及骨盆漏斗韌帶。使用電鉤打開子宮膀胱腹膜返折，沿陰道穹隆環(huán)形切開陰道壁上推膀胱至已打開的膀胱腹膜反折。剪開闊韌帶后葉并分離疏松結(jié)締組織，鉗夾切斷雙側(cè)子宮骶、主韌帶，分離并雙重縫扎子宮血管，取出子宮。子宮切除后，再行腹腔鏡檢查無異常，生理鹽水沖洗盆腔，去氣腹，縫合穿刺孔，手術(shù)結(jié)束。③傳統(tǒng)陰式子宮切除術(shù)?；颊呷“螂捉厥?，采用連續(xù)硬膜外麻醉，操作方法與文獻相同[2]。

1.3 觀察指標:①手術(shù)一般情況:手術(shù)時間、術(shù)中出血量、肛門排氣時間和住院時間等。②術(shù)后并發(fā)癥:傷口感染、切口延期愈合和腸胃功能紊亂等。③實驗室指標:血清IL-2和IL-4，分別與術(shù)前1d、術(shù)后1d、4d各檢測一次。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理:采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料比較采用X2檢驗，計量資料比較采用t檢驗，以P＜0.05時為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)一般情況比較:兩組患者均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹者，觀察組患者在術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時間和住院時間等方面，均優(yōu)于對照組，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);二者手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表 2。

表2 兩組患者手術(shù)一般情況比較

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較:觀察組患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥2例，發(fā)生率5.00%;對照組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥12例，發(fā)生率30.00%;觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較(n)

表4 兩組患者治療前后血清IL－2和IL－4水平比較(ng/L)

2.3 兩組患者治療前后血清IL-2和IL-4水平比較:兩組患者術(shù)后1d血清IL-2水平較術(shù)前均明顯降低(P＜0.05)，但術(shù)后5d觀察組基本恢復(fù)，而對照組仍明顯低于術(shù)前，兩組間差異有顯著性(P＜0.05)。觀察組患者術(shù)后血清IL-4水平與術(shù)前變化不明顯，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，而對照組較術(shù)前明顯升高，差異存在顯著性(P＜0.05)，兩組相比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表 4。

3 討論

子宮切除術(shù)是婦科最常見的手術(shù)之一，在美國婦科手術(shù)量中居第2位，在我國也位居前列[3]。自從Palmer首次將腹腔鏡應(yīng)用于婦科手術(shù)，使其得到不斷的推廣和發(fā)展，避免了許多不必要的開腹手術(shù)，并且在子宮內(nèi)膜異位癥、異位妊娠、盆腔炎性包塊和婦科良性腫瘤診治方面已經(jīng)成為一種重要甚至首選的途徑。然而，腹腔鏡手術(shù)過程不同于傳統(tǒng)的手術(shù)，需要應(yīng)用CO2建立氣腹，CO2入血所致高碳酸血癥，以及手術(shù)結(jié)束時腹內(nèi)壓驟降等等因素，其手術(shù)創(chuàng)傷是否可迅速波及全身各系統(tǒng)、組織、細胞，引起機體免疫功能變化，是目前研究的熱點。隨著生活水平的提高，人們對生活質(zhì)量的要求也不斷提高，手術(shù)傷口的美觀性、術(shù)后恢復(fù)的時間、術(shù)后疼痛的程度等已越來越被人們所重視[2]。

治療子宮良性疾病，我們分別應(yīng)用腹腔鏡下陰式子宮全切術(shù)與傳統(tǒng)陰式子宮全切術(shù)，二者手術(shù)時間相似，但是前者術(shù)中出血量降低，肛門排氣時間和住院時間縮短，并且并發(fā)癥發(fā)生率降低。IL-2主要由CD4和CD8產(chǎn)生，是參與免疫應(yīng)答的重要細胞因子之一，也是組織損傷后恒定下降的重要細胞因子之一，其降低幅度與組織損傷的嚴重程度成正比，是目前評價創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)嚴重程度的主要指標。本研究結(jié)果顯示兩組患者術(shù)后1d血清IL-2水平較術(shù)前均明顯降低，但術(shù)后5d觀察組基本恢復(fù)，而對照組仍明顯低于術(shù)前。IL-4主要由CD4產(chǎn)生，具有多種生物學(xué)活性的抑制性細胞因子，可以自分泌方式促進 TH2細胞分化，但抑制TH1細胞增生及其應(yīng)答，進而誘發(fā)細胞因子的級聯(lián)反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示觀察組患者術(shù)后血清IL-4水平與術(shù)前變化不明顯，但是對照組較術(shù)前明顯升高。結(jié)果表明:觀察組患者術(shù)后THl/TH2細胞平衡的偏移程度明顯大于對照組術(shù)后，可見觀察組患者機體免疫功能干擾小，創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)嚴重程度低，有利于患者術(shù)后的恢復(fù)。

通過對本研究進行分析，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡下陰式子宮全切術(shù)治療子宮良性疾病具有以下優(yōu)勢:①手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕，有利于患者早期活動和術(shù)后恢復(fù);②手術(shù)創(chuàng)面與空氣暴露幾率小，術(shù)后并發(fā)癥少，促進創(chuàng)面愈合，減少了抗生素應(yīng)用時間;③腹腔鏡手術(shù)視野清晰、開闊，盆腹腔探查時干擾小[4]。Donnez 等[5]認為，經(jīng)過正規(guī)訓(xùn)練后，腹腔鏡下陰式子宮全切術(shù)手術(shù)時間可明顯縮短，并且不增加手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率，與本研究結(jié)果不一致，可能與本研究樣本量尚小有關(guān)。手術(shù)注意事項:①如果子宮體積過大，置鏡體的穿刺孔應(yīng)選在臍上 1-4cm處，以使手術(shù)視野擴大，便于手術(shù)操作[6];②子宮體積過大，取出有困難時，可先將宮頸切除或子宮切碎成小塊后再取出，不要強行將子宮整體拖出致使陰道壁撕裂和膀胱受擠壓損傷[7];③手術(shù)過程中正確使用電凝法，止血徹底，電灼不宜長時間，避免熱效應(yīng)范圍擴大損傷組織和器官。本研究所選患者子宮體積均未超過12孕周，但有文獻報道認為對大于12孕周的患者，采用該手術(shù)方式仍是安全可靠的[8]。

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