蓋髓術(shù)是保存全部牙髓活力的治療方法，特別是深齲的治療，以保存患牙髓的生理功能。通常認(rèn)為蓋髓術(shù)不能用于齲露髓牙，因為這類牙髓已經(jīng)被污染了［1－2］。但是，也有報道直接蓋髓術(shù)適合用于恒牙齲露髓牙及外傷露髓牙或意外露髓牙［3－4］。直接蓋髓術(shù)用于齲露髓牙并不是完全不可能，而且，只要我們能夠選擇合適的病例，直接蓋髓術(shù)用于齲露髓牙是有希望獲得較高成功率的［5］。本研究通過檢測齲露髓孔處牙髓血中炎癥介質(zhì)水平與直接蓋髓術(shù)成功率的關(guān)系，希望找到一種齲露髓牙直接蓋髓術(shù)病例選擇的客觀方法。

資料與方法

1 一般資料 選擇40例齲露髓牙患者，男18例，女22例，年齡20～49歲，共40顆患牙。所有牙齒沒有劇烈疼痛史，采用直接蓋髓術(shù)治療。選擇5例預(yù)備拔出的正常阻生第三磨牙，采集牙髓血作為對照組。

2 材料和儀器 分光光度計（華東電子管廠），酶聯(lián)免疫檢測儀（華東電子管廠），PGE－2酶聯(lián)免疫檢測試劑盒，5μl微量進(jìn)樣器（寧波玻璃儀器廠），甲基纖維素濾紙。

3 方 法 ①牙髓血的定量：甲基纖維素濾紙截成底2mm，邊2mm的等腰三角形濾紙條，消毒干燥備用。用微量注射器吸取與粘性滲出液相似的正常人血清5μl至紙捻尖端緩慢注射浸潤，記錄紙捻尖端至浸潤到達(dá)最遠(yuǎn)部位的長度，其余紙捻均以此長度作為標(biāo)準(zhǔn)浸潤長度，以使得各次取樣統(tǒng)一為5μl。②牙髓血的取樣：對照組第三磨牙及齲壞患牙干燥隔濕后，麻醉下，用球鉆穿髓，將準(zhǔn)備好的紙捻尖端放在穿髓處，待滲出液達(dá)到所需量后取出，按標(biāo)準(zhǔn)浸潤長度將尖端浸潤部分剪入含100μl，0．01mol／LPBS（pH7．4）的凍存管中，立即置于－20℃中待檢。③牙髓血前列腺素E2的檢測：酶聯(lián)免疫檢測試劑盒方法定量檢測血液中前列腺素E2（PGE－2）水平。④牙髓血彈性蛋白酶的檢測：用底物檢測法檢測彈性蛋白酶（EA）水平。⑤直接蓋髓術(shù)：所有病例去齲，采集露髓孔處牙髓血5μl后，用1．5%H2O2和0．9%生理鹽水交替沖洗，直接用Dycal蓋髓，雙墊（丁香油水門汀和磷酸鋅水門?。?，永久充填。

4 療效評價及統(tǒng)計學(xué)處理 至少觀察1年。成功的標(biāo)志：牙髓電活力值（EPT）接近正常值，無臨床癥狀，X線片顯示無根尖稀疏區(qū)。失敗的標(biāo)準(zhǔn)：EPT值與正常對照牙偏差較大，出現(xiàn)臨床癥狀（如自發(fā)痛、溫度刺激誘發(fā)持續(xù)較長時間的疼痛等、叩痛、腫脹）。采用SPSS 13．0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。檢測數(shù)據(jù)以±s表示，采用t檢驗和單因素相關(guān)性分析，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 牙髓血中PGE2及EA含量 見表1。齲露髓組牙髓血中PGE2及EA含量均高于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．01）。

表1 牙髓血中PGE2及EA含量檢測結(jié)果（±s）

表1 牙髓血中PGE2及EA含量檢測結(jié)果（±s）

注：與對照組比較＊P＜0．01

n PGE2（ng／ml） EA（μg／ml）5 0．57±0．91 17．14±5．84齲露髓組 40 152．06±75．63＊ 123．37±21．43對照組＊

2 齲露髓牙直接蓋髓術(shù)預(yù)后與PGE－2、EA水平的關(guān)系 見表2。40例齲露髓牙患者，直接蓋髓術(shù)成功32例。失敗8例。成功病例PGE－2、EA水平顯著低于失敗病例（P＜0．05）。齲露髓牙直接蓋髓術(shù)預(yù)后與PGE－2、EA水平的單因素分析顯示存在相關(guān)性（R＝0．82）。

表2 齲露髓牙直接蓋髓術(shù)預(yù)后與PGE－2、EA水平的關(guān)系（±s）

表2 齲露髓牙直接蓋髓術(shù)預(yù)后與PGE－2、EA水平的關(guān)系（±s）

炎癥因子 成功病例（32例）失敗病例（8例）對照組5例PGE－2（ng／ml）90．24±3．12 186．47±4．62 0．57±0．91 EA（μg／ml）70．17±7．36 159．34±17．82 17．14±5．84

討 論

炎癥介質(zhì)對牙髓病變的發(fā)展起著重要作用。與牙髓病變相關(guān)炎癥介質(zhì)有很多種［6－9］，如白細(xì)胞介素類、前列腺素類、彈性蛋白類等。白細(xì)胞介素類通過促進(jìn)白細(xì)胞滲出、趨化中性粒細(xì)胞等作用介導(dǎo)牙髓炎。前列腺素能增加血管通透性，使疼痛感受器致敏、增強(qiáng)組胺及緩激肽的致痛作用、趨化白細(xì)胞等。彈性蛋白酶可以顯著破壞牙髓組織，Petrini等［6］報道在炎癥牙髓，可檢測到較正常顯著高的彈性蛋白酶水平。有較多文獻(xiàn)報道了檢測炎癥牙髓中炎癥介質(zhì)水平，證實了炎癥介質(zhì)在牙髓炎癥發(fā)展中的作用。

雖然直接蓋髓術(shù)用于齲露髓牙保髓治療風(fēng)險較大，但臨床工作中發(fā)現(xiàn)選擇合適的病例炎癥牙髓經(jīng)過適當(dāng)治療是可以保存牙髓活力和功能的。在病例選擇上，目前似乎更多的依賴于臨床經(jīng)驗。Waterhouse等［10］報道，露髓孔處牙髓出血越多，直接蓋髓術(shù)術(shù)后成功率越低。

本實驗嘗試通過檢測常用的炎癥介質(zhì)PGE－2及EA探討其與齲露髓牙直接蓋髓術(shù)預(yù)后的相關(guān)性，希望找到一種更為客觀的選擇病例的方法。實驗結(jié)果顯示：齲露髓組牙髓血中PGE2及EA含量均高于對照組（P＜0．01）。齲露髓牙直接蓋髓術(shù)預(yù)后與PGE－2水平及EA水平存在相關(guān)性（R＝0．82），成功病例PGE－2、EA水平顯著低于失敗病例（P＜0．05）。說明炎癥因子在一定限度范圍內(nèi)仍可以做保髓治療，檢測齲露髓牙患者露髓孔血液PGE－2及EA水平，亦可作為蓋髓術(shù)病例選擇的參考。

［1］ Barthel CR，Rosenkranz B，Leuenberg A，et al．Pulp capping of carious exposures：treatment outcome after 5and 10years：a retrospective study［J］．J Endod，2000，26（9）：525－528．

［2］ Qudeimat MA，Barrieshi－Nusair KM，Owais AI．Calcium hydroxide vs mineral trioxide aggregates for partial pulpotomy of permanent molars with deep caries［J］．Eur Arch Paediatr Dent，2007，8（2）：99－104．

［3］ Miyashita H，Worthington HV，Qualtrough A，et al．Pulp management for caries in adults：maintaining pulp vitality［J］．Cochrane Database Syst Rev，2007，18（2）：4484．

［4］ Barrieshi－Nusair KM，Qudeimat MA．A prospective clinical study of mineral trioxide aggregate for partial pulpotomy in cariously exposed permanent teeth［J］．J Endod，2006，32（8）：731－735．

［5］ Fuks AB．Current concepts in vital primary pulp therapy［J］．Eur J Paediatr Dent，2002，3（3）：115－120．

［6］ Petrini M，F(xiàn)errante M，Ciavarelli L，et al．Prostaglandin E2 to diagnose between reversible and irreversible pulpitis［J］．Int J Immunopathol Pharmacol，2012，25（1）：157－163．

［7］ 黃 莉．牙髓組織中的炎癥介質(zhì)［J］．國外醫(yī)學(xué)口腔醫(yī)學(xué)分冊，1999，26（5）：286．

［8］ 和 璐．彈性蛋白酶和牙周炎［J］．國外醫(yī)學(xué)口腔醫(yī)學(xué)分冊，2000，27（4）：241．

［9］ Waterhouse PJ，Nunn JH，Whitworth JM．Prostaglandin E2and treatment outcome in pulp therapy of primary molars with carious exposures［J］．Int J Paediatr Dent，2002，12（2）：116－123．

［10］ Waterhouse PJ，Whitworth JM，Nunn JH．Development of a method to detect and quantify prostaglandin E2in pulpal blood from cariously exposed，vital primary molar teeth［J］．Int Endod J，1999，32（5）：381－387．