王 蕾

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬泰山醫(yī)院泌尿內(nèi)二科，山東泰安 271000)

慢性腎衰竭患者開(kāi)始透析治療后，殘余腎功能(RRF)隨著透析時(shí)間的延長(zhǎng)逐漸下降，鈣磷代謝紊亂在維持性血液透析患者中普遍存在。目前關(guān)于腹膜透析患者的RRF研究較為透徹，RRF可以改善鈣磷代謝，改善炎癥狀態(tài)，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，降低死亡率等。本研究通過(guò)觀察血液透析患者RRF對(duì)鈣磷代謝紊亂及死亡率的影響，了解RRF對(duì)血液透析患者的影響。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象

研究對(duì)象為我院86例終末期腎臟病血液透析患者，男46例，女40例，平均年齡(50.13±15.36)歲(30～75歲);平均透析病程(24±23)月;原發(fā)病為慢性腎炎46例，慢性間質(zhì)性腎炎6例，糖尿病腎病9例，慢性腎盂腎炎2例，良性高血壓小動(dòng)脈性腎硬化癥15例，多囊腎2例，原因不明6例。所有患者每周透析2～3次，每次4～5小時(shí)，血流量200～250 ml/min，透析液流量500 ml/min。均采用費(fèi)森尤斯4008S，金寶AK-95透析機(jī)，透析器為費(fèi)森尤斯產(chǎn)F6HPS透析器，碳酸氫鹽透析液(其中含K+2.0 mmol/L，Na+138 mmol/L，Cl-109 mmol/L，Ca2+1.5 mmol/L，HCO3-33 mmol/L，Mg2+1.0 mmol/L，無(wú)P)。

根據(jù)透析間期患者尿量分為兩組:A組為24小時(shí)尿量大于200 ml，存在殘余腎功能組;B組為24小時(shí)尿量小于200 ml，無(wú)殘余腎功能組。

1.2 方法

1.2.1 觀察兩組病例性別、年齡、透析病程、BUN、Scr等常規(guī)生化指標(biāo)，觀察骨化三醇及鈣劑的應(yīng)用情況及心腦血管病及糖尿病史等。

1.2.2 透析前我院常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查方法測(cè)定血鈣、血磷，電化學(xué)發(fā)光法測(cè)定血甲狀旁腺激素(PTH)，測(cè)定透析間期24小時(shí)尿量。

透析充分性計(jì)算:Kt/V=-ln(R-0.008t)+(4-3.5R)UF/W。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。所有數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。兩組間比較采用t檢驗(yàn)。以P≤0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料的比較

兩組患者例數(shù)、年齡、性別、原發(fā)病無(wú)明顯差別，透析病程有RRF組顯著低于無(wú)RRF組。隨著透析時(shí)間的延長(zhǎng)，患者殘余腎功能逐漸減少，見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者鈣磷代謝指標(biāo)的比較

有RRF患者透析間期24小時(shí)尿量(643±429)ml，顯著高于無(wú)RRF組(116±79)ml。兩組患者的Kt/V水平無(wú)明顯差別，A組患者Hb水平稍高于B組患者，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。A組患者血鈣水平明顯高于B組，血磷水平和PTH水平明顯低于B組，見(jiàn)表2。

表1 兩組患者一般資料的比較

表2 兩組患者鈣磷代謝指標(biāo)的比較

2.3 兩組患者死亡率比較

兩組患者均觀察1年，A組患者死亡2例(4.44%)，B組患者死亡11例(26.83%)，經(jīng)卡方檢驗(yàn)，χ2=8.378，P＜0.01，B組患者死亡率明顯高于A組患者。

3 討論

近年來(lái)，RRF對(duì)透析患者的影響備受關(guān)注，有研究表明關(guān)于評(píng)價(jià)殘余腎功能，RRF不僅有利于水鈉、氫、鉀離子的排泄，還有利于中分子毒素的清除及內(nèi)源性EPO的活性，可以降低血液透析患者的死亡危險(xiǎn)度［1-2］。關(guān)于RRF的評(píng)價(jià)方法有MDRD公式，菊粉清除率，肌酐清除率，尿素氮清除率，99mTc-DTPA測(cè)定等，各有其局限性，患者依從性差。有一些研究采用測(cè)定透析間期24小時(shí)尿量作為RRF的評(píng)價(jià)指標(biāo)，能粗略的反映RRF，該指標(biāo)簡(jiǎn)單易行［3-4］。故本研究采用此指標(biāo)。根據(jù)文獻(xiàn)，本研究將24小時(shí)尿量小于200 ml定義為RRF喪失。

RRF具有合成少量活性維生素D的功能，有利于鈣的吸收［4］。臨床上應(yīng)用的鈣劑和外源性維生素D有效改善低鈣血癥。我們的結(jié)果顯示有RRF的A組血鈣為(2.23±0.63)mmol/L，顯著高于無(wú)RRF組的血鈣(1.86±0.49)mmol/L。有RRF組的血磷水平為(1.43±0.65)mmol/L，明顯低于無(wú)RRF的血磷水平(2.36±1.18)mmol/L。腎臟作為清除血磷的重要器官，有穩(wěn)定血磷的作用，大多數(shù)研究結(jié)果證實(shí)低水平的GFR可以清除部分血磷［5］。同樣，有RRF患者PTH水平較低，這和RRF能夠清除PTH等中大分子毒素有關(guān)。

K-DOKI臨床指南建議將CKD-5期患者血磷控制在1.78 mmol/L以內(nèi)，血清鈣控制在2.10～2.37 mmol/L，PTH要小于300 pg/ml。有研究報(bào)道高血磷及高PTH血癥患者死亡率及心血管事件發(fā)生率高［6-7］。鈣磷乘積升高也會(huì)有較高的心血管死亡率。嚴(yán)重鈣磷代謝紊亂會(huì)導(dǎo)致血管鈣化、僵硬，心臟肥大［8-9］。

本研究中有RRF組1年中患者死亡率顯著低于無(wú)RRF組。RRF對(duì)死亡率的影響可能與以下因素有關(guān)［10-11］:① RRF與左心室肥厚密切相關(guān)。心血管疾病是血液透析患者的主要死亡原因，許多研究表明左心室肥厚和高死亡率密切相關(guān)，而腎小球?yàn)V過(guò)率減低是左室肥厚的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。②RRF有助于患者營(yíng)養(yǎng)狀況的維持。③RRF有助于清除體內(nèi)炎癥因子及中大分子毒素。④RRF有助于改善高磷血癥和高PTH血癥，改善其相關(guān)的并發(fā)癥。有報(bào)道改善透析膜的生物相容性和超純透析液可保護(hù)HD患者的RRF，另外，ACEI和ARB等藥物有助于RRF的保持，避免腎毒性藥物及避免血透過(guò)程中低血壓等均有助于保護(hù)RRF。

綜上所述，RRF對(duì)HD患者穩(wěn)定鈣磷代謝具有積極作用，能夠清除血磷，降低患者的死亡率。因此保護(hù)血液透析患者RRF、改善鈣磷代謝，防治相關(guān)并發(fā)癥具有重要意義。

［1］ Shemin D，Andrew GB，Laliberty P，et al.Residual renal function and mortality risk in hemodialysis patients［J］.Am J Kidney Dis，2001，38(1):85-90.

［2］ Suda T，Hiroshige K，Ohta T，et al.The contribution of residual renal function to overall nutritional status in chronic haemodialysis patients［J］.Nephrol Dial Transplant，2000，15(3):396-401.

［3］ Canada-Usa C.Peritoneal dialysis study group.adequacy of dialysis and nutrition in continuous peritoneal dialysis associated with clinical outcomes［J］.J Am Soc Nephro，1996，7:198-207.

［4］ Moist LM，Port FK，Orzol SM，et al.Predictors of loss of residual renal function among new dialysis patients［J］.J Am Soc Nephrol，2000，11(3):556-564.

［5］ Jeremy L，Julie M.牛津臨床透析手冊(cè)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:124-125.

［6］ Naves-Díaz M，Passlick-Deetjen J，Guinsburg A，et al.Calcium，Phosphorus，PTH and death rates in a large sample of dialysis patients from Latin America.The CORES Study［J］.Nephrol Dial Transplant，2011，26(6):1938-1947.

［7］ Taniguchi MM.(chronic kidney Disease-Mineral and bone disorder).the impact of CKD-MBD on mortality［J］.Clin Calcium，2010，20(7):1078-1087.

［8］ Hagstr?m E，Hellman P，Larsson TE，et al.Plasma parathyroid hormone and the risk of cardiovascular mortality in the community［J］.Circulation，2009，119(21):2765-2771.

［9］ Pontoriero G，Cozzolino M，Locatelli F，et al.CKD patients:the dilemma of serum PTH levels［J］.Nephron Clin Pract，2010，116(4):c263-c268.

［10］ Stenvinkel P，Alvestrand A.Inflammation in end-stage renal disease:sources，Consequences，and therapy［J］.Semin Dial，2002，15(5):329-337.

［11］ Wang AY，Wang M，Woo J，et al.A novel association between residual renal function and left ventricular hypertrophy in peritoneal dialysis patients［J］.Kidney Int，2002，62(2):639-647.