王車江，劉洪霞，堵亞茹，馮建科，張慶富

(河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院，石家莊050031)

特重度燒傷休克期的治療非常關(guān)鍵，休克期度過(guò)不平穩(wěn)會(huì)導(dǎo)致內(nèi)臟并發(fā)癥和感染。液體復(fù)蘇是燒傷休克的主要治療措施，目的是改善組織缺氧。動(dòng)脈血?dú)夥治龀Ｗ鳛榕卸ǖ脱醭潭鹊囊罁?jù)，其不僅取決于組織供氧量，還取決于組織的攝氧能力。2007年4月～2012年4月，我們對(duì)23例特重度燒傷合并吸入性損傷患者休克期伴行股動(dòng)、靜脈血?dú)庵笜?biāo)進(jìn)行了檢測(cè)，探討其對(duì)休克復(fù)蘇治療的指導(dǎo)意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 研究對(duì)象為23例特重度燒傷合并吸入性損傷患者，燒傷總面積均≥90%TBSA，其中Ⅲ度≥50%TBSA，均合并吸入性損傷?；颊呒韧w健，本次無(wú)復(fù)合傷。均于傷后3 h內(nèi)送至我院，入院后予氣管切開(kāi)置管，維持呼吸道通暢，同時(shí)予液體復(fù)蘇治療。液體復(fù)蘇方案中晶體液以乳酸鈉林格注射液為主，膠體液以新鮮冰凍血漿為主，適當(dāng)輸入聚明膠肽注射液(＜1 500 mL/d)，水份以5%葡萄糖液為主;具體補(bǔ)液根據(jù)患者神志、心率、血壓、尿量、外周循環(huán)狀態(tài)等調(diào)整;均予靜脈抗炎對(duì)癥支持治療。

入院即刻予左側(cè)股動(dòng)脈、股靜脈置管，行動(dòng)脈壓動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，于入院即刻，傷后24、48 h于左側(cè)股動(dòng)脈及股靜脈抽血進(jìn)行血?dú)夥治觥?3例患者中死亡9例(死亡組)均為男性，年齡(44±13)歲，燒傷總面積(95±4)%TBSA。治愈14例(治愈組)，其中男13例、女1例，年齡(42±10)歲，燒傷總面積為(93±4)%TBSA。兩組一般資料及燒傷面積比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2 觀察指標(biāo) ①血?dú)庵笜?biāo):包括入院即刻，傷后24、48 h三個(gè)時(shí)相的動(dòng)脈和靜脈血氧分壓(PaO2和PvO2)、動(dòng)脈和靜脈血二氧化碳分壓(PaCO2和Pv-CO2)、動(dòng)脈和靜脈血氧分壓差值(AVPO2)、靜脈和動(dòng)脈血二氧化碳分壓差值(VAPCO2);②休克期液體入量和尿量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料用ˉx±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血?dú)庵笜?biāo) 兩組三個(gè)時(shí)相PaO2、PaCO2比較見(jiàn)表1;PvO2和PvCO2比較見(jiàn)表2;AVPO2和 VAPCO2比較見(jiàn)表3。

表1 兩組各時(shí)相PaO2和PaCO2比較(mmHg，ˉx±s)

表2 兩組各時(shí)相PvO2和PvCO2比較(mmHg，ˉx±s)

表3 兩組各時(shí)相AVPO2及VAPCO2比較(mmHg，ˉx±s)

2.2 休克期液體入量和尿量 死亡組傷后第1個(gè)24 h液體入量明顯高于治愈組，尿量無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。傷后第2個(gè)24 h液體入量和尿量無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果見(jiàn)表4。

表4 兩組休克期液體入量和尿量比較(mL，ˉx±s)

3 討論

關(guān)于燒傷休克復(fù)蘇是否糾正了組織的乏氧代謝，很多學(xué)者認(rèn)為可從血流動(dòng)力學(xué)、血液流變學(xué)等方面進(jìn)行監(jiān)測(cè)，但由于技術(shù)難度大及醫(yī)院條件限制等，沒(méi)有得到普及。Holm等［1］報(bào)道，追求血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)值的正常是導(dǎo)致過(guò)量補(bǔ)液的主要原因之一，而過(guò)量補(bǔ)液并不能獲得正常的心排出量和前負(fù)荷。動(dòng)脈血?dú)夥治鍪欠从承菘藦?fù)蘇是否有效的較為敏感的指標(biāo)，能評(píng)價(jià)機(jī)體的酸堿狀態(tài)，也是判斷肺功能的重要指標(biāo)，但只有在心功能正?；蚪M織血流灌注正常時(shí)，動(dòng)脈血?dú)夥治霾趴梢栽u(píng)價(jià)組織的缺氧程度。休克時(shí)，靜脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)結(jié)合VAPCO2會(huì)彌補(bǔ)動(dòng)脈血?dú)夥治龅牟蛔?，且中心靜脈血和動(dòng)脈血的PCO2差值被認(rèn)為能評(píng)估患者是否有足夠的靜脈血流量帶走外周組織產(chǎn)生的CO2［2］，因此動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)合靜脈血?dú)夥治鰰?huì)對(duì)臨床治療有指導(dǎo)作用［3］。股動(dòng)脈、股靜脈為下肢供血和回流的主要血管，對(duì)伴行股動(dòng)脈及股靜脈進(jìn)行血?dú)夥治?，能直接了解下肢的氧供和氧耗，間接反映全身的缺氧情況。由于抽取混合靜脈血比較困難，本研究我們進(jìn)行伴行股動(dòng)脈、股靜脈置管、定時(shí)抽血并比較兩者的差值。從動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果看，兩組傷后48 h內(nèi)均不存在低氧血癥;死亡組雖入院即刻PaCO2高于治愈組，但在正常值范圍內(nèi);傷后24 h其PaCO2不僅高于治愈組，亦高于正常值。結(jié)合液體的入量分析，傷后第1個(gè)24 h內(nèi)死亡組液體入量明顯多于治愈組，可能是過(guò)多的液體引起了肺水腫，造成CO2彌散困難。

本研究?jī)山MAVPO2、PaO2比較無(wú)顯著差異，故推斷兩組供氧量及組織細(xì)胞、毛細(xì)血管間進(jìn)行氣體交換時(shí)氧的彌散量無(wú)明顯區(qū)別。關(guān)于死亡組Pv-CO2、VAPCO2高于治愈組，有學(xué)者指出［4］，動(dòng)靜脈PCO2差值代表血液流經(jīng)組織時(shí)細(xì)胞有氧代謝所產(chǎn)生的PCO2壓，該值增加提示組織存在缺氧而無(wú)法進(jìn)行充分的有氧代謝。據(jù)此推測(cè)，死亡組患者組織仍存在缺氧;再結(jié)合死亡組第一個(gè)24 h的液體入量較治愈組約多3 000 mL，可認(rèn)為過(guò)量補(bǔ)液引致細(xì)胞間隙水腫不但不能糾正細(xì)胞缺氧，反可使其加重［5］。有學(xué)者提出燒傷休克期尿量宜控制在80～100 mL/h［6］，死亡組傷后第 2個(gè) 24 h尿量為 112 mL/h，與補(bǔ)液量多應(yīng)有一定關(guān)系。

總之，重度燒傷休克期復(fù)蘇治療過(guò)程中過(guò)量補(bǔ)液可導(dǎo)致伴行動(dòng)靜脈血?dú)庵笜?biāo)改變，從而影響患者預(yù)后;此過(guò)程中監(jiān)測(cè)伴行動(dòng)、靜脈氧代謝指標(biāo)有重要的臨床意義。

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