林 雷，陳 春，馮雪剛，方 為，侯 俊，湯和青

(三峽大學第一臨床醫(yī)學院，宜昌市中心人民醫(yī)院，湖北宜昌443003)

纖維支氣管鏡經(jīng)鼻清醒氣管插管(ANFI)是處理困難氣道的一種安全有效的方法。其要求制定安全的鎮(zhèn)靜計劃，以保證能充分抑制氣道反應、保留患者自主呼吸和保證患者清醒。瑞芬太尼是一種超短效μ-阿片受體激動劑，靜脈注射后可迅速被血液和組織中非特異性酯酶水解，起效迅速，清除快，血流動力學穩(wěn)定，藥物作用的可控性強［1］，目前已廣泛用于纖維支氣管鏡插管［2，3］，但其最佳靶控濃度及聯(lián)合應用咪達唑侖的效果鮮見報道。為此我們于2009年1月～2012年2月進行了如下研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2009年1月～2012年2月擬擇期行頸椎非腫瘤手術(shù)且頸椎不宜過伸的患者30例，男 例，女 例，年齡20～65歲，ASAⅠ ～Ⅱ級，體質(zhì)量45～75 kg。脊髓型頸椎病11例，頸椎脫位5例，頸椎骨折14例。排除標準:過度肥胖(體重指數(shù)≥30 kg/m2)，胃食管反流疾病，未控制的高血壓，缺血型心臟病，氣道高反應性疾病，肝、腎功能不全，長期使用苯二氮卓類及三環(huán)類抗抑郁藥，可預測的困難氣道患者。采用電腦生成的數(shù)字序列將患者隨機分為L組及H組各15例，兩組一般資料有可比性。

1.2 氣管插管方法 兩組均采用纖維支氣管鏡行經(jīng)鼻清醒氣管插管。術(shù)前禁飲食8 h，不用術(shù)前針。入室后連接多功能監(jiān)護儀，經(jīng)足背部開放靜脈通道，快速輸注林格氏液10 mL/kg，局麻下左橈動脈穿刺監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓。插管前15 min靜脈給予咪達唑侖0.05 mg/kg及長托寧1 mg。以麻黃堿常規(guī)鼻腔準備。靶控輸注瑞芬太尼(CP-600TCI型注射泵為北京思路高醫(yī)療科技有限公司提供，輸注模型Minto，配藥濃度20 μg/mL)，靶控濃度設定為 L組1 ng/mL、H組3 ng/mL，輸注開始后2 min選擇通暢鼻孔由同一熟練的麻醉醫(yī)生行纖維支氣管鏡(FOB)引導下氣管插管:將合適型號的氣管導管外潤滑套于FOB鏡干上，操作者將FOB經(jīng)鼻孔插入，邊觀察邊推進，調(diào)整FOB前端尋找方向，達會厭軟骨直視聲門，通過FOB的操作口向聲門頂端和聲門內(nèi)噴灑2%利多卡因5 mL，進入聲門后可見隆突，于隆突上2～3 cm處固定好FOB，將氣管導管順FOB推入氣管，固定氣管導管退出FOB。操作期間經(jīng)對側(cè)鼻孔行鼻導管給氧(3～4 L/min)。氣管插管成功后靜注丙泊酚1～2 mg/kg，維庫溴銨0.1 mg/kg接呼吸機行機械通氣。

1.3 觀察指標 插管前(0 min)和氣道操作期間TCI后2、4、6、8、10 min 測定 HR、MAP、RR 并行動脈血氣分析，行警覺/鎮(zhèn)靜評分(OAA/S評分)［4］(共6次);采用Viby-Mogensen氣管內(nèi)插管條件評價法［5］評估下頜松弛度、聲帶運動、氣管內(nèi)插管時嗆咳發(fā)生率和肢體運動情況。術(shù)后24 h由另一不知情麻醉師采用視覺模擬評分法(VAS)對患者術(shù)中知曉情況及舒適度進行評估(VAS 0～100分代表“不知道”到“完全知曉”和“無不適”到“極度不適”)。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0軟件包行統(tǒng)計學處理。計量資料以ˉx±s表示，符合正態(tài)分布的計量資料比較采用獨立樣本t檢驗，重復測量數(shù)據(jù)采用單個重復測量因素的方差分析;計數(shù)資料和非正態(tài)分布的計量資料分析采用Mann-Whitney U檢驗，部分采用Fisher確切概率法。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組均順利完成氣管插管，插管時間無統(tǒng)計學差異;患者鎮(zhèn)靜充分且均能配合操作。兩組插管過程中HR、MAP、SpO2及 PaCO2變化見表1。由表1可見，兩組HR、MAP、SpO2與插管前比較無統(tǒng)計學意義，組間亦無明顯差異;H組PaCO2明顯高于L組(F=13.432，P ＜0.05)，但均未超過60 mmHg;插管過程中兩組SpO2均大于95%。插管過程中H組及L組最低呼吸頻率分別為(11.6±2.2)次/min、(13.8 ±2.5)次/min(t=2.462，P ＜0.05)，但均無呼吸過慢(RR＜8次/min)或無呼吸情況。OAA/S評分總分從基線20分降到最低為10分，但均≥10分;給藥8～10 min達到最深鎮(zhèn)靜狀態(tài)。插管過程中，兩組下頜松弛度、聲帶運動和肢體運動情況無統(tǒng)計學差異，但氣管內(nèi)插管時L組嗆咳發(fā)生率(40%)高于 H 組(6.7%)，P=0.034。L 組中無術(shù)中知曉(VAS為0分)3例，有輕微知曉(VAS為1～20分)4例，清醒但無不愉快記憶(VAS為20～50分)5例，占33.3%，有不愉快記憶(VAS ＞50分)3例。H組無術(shù)中知曉9例，有輕微知曉4例，清醒但無不愉快記憶2例，無不愉快記憶者。H組術(shù)中知曉VAS評分明顯低于L組(P=0.028);插管過程中有輕微不適(VAS 10-40)者L組8例，H組2例，H組明顯少于L組(P=0.022);兩組均無明顯不適情況發(fā)生。

3 討論

表1 兩組插管過程中HR、MAP、SpO2、PaCO2及OAA/S評分變化(n=15，ˉx±s)

目前，已有多種藥物用于ANFI過程中的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛，如芬太尼聯(lián)合咪達唑侖、阿芬太尼聯(lián)合咪達唑侖、芬太尼聯(lián)合丙泊酚等［6～8］，其中以咪達唑侖聯(lián)合小劑量芬太尼應用最多。

瑞芬太尼是一種短效、靶濃度易控制的阿片類受體激動劑，適用于靶控輸注(TCI)，其持續(xù)輸注半衰期短、能快速達到效應室血漿平衡濃度，鎮(zhèn)痛深度容易控制，國內(nèi)外均有研究用于 ANFI［2，3，9，10］，但多為靜脈注射或恒速輸注給藥。瑞芬太尼TCI可使患者迅速達到一定的麻醉深度，維持恒定的血藥濃度，使麻醉更平穩(wěn)。Zhang等［11］通過比較瑞芬太尼TCI和丙泊酚TCI下纖支鏡清醒氣管插管發(fā)現(xiàn)，瑞芬太尼TCI能提供更安全、更好的插管條件。王朝霞等［10］比較了 ANFI中靜注 1 μg/kg和靶控輸注 2 ng/mL瑞芬太尼的效果，發(fā)現(xiàn)靶控輸注對血流動力學影響更小，可有效控制纖支鏡插管時的應激反應。但ANFI中瑞芬太尼TCI的最適靶濃度鮮見報道。本研究中兩組分別使用兩種靶濃度瑞芬太尼復合小劑量咪達唑侖給藥，結(jié)果顯示經(jīng)鼻插管過程中血流動力學均較穩(wěn)定，均能有效抑制氣管插管引起的心血管反應。

本研究結(jié)果顯示，H組插管后PaCO2有所升高且高于L組，插管過程中H組的最低呼吸頻率明顯低于L組，證實咪達唑侖聯(lián)合瑞芬太尼有劑量相關的呼吸抑制作用，與石力等［12］的研究結(jié)果一致。盡管呼吸方面的影響沒有導致危險狀況，患者也一直保持充分的自主呼吸，但提示臨床在使用此用藥方案時應嚴密監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)呼吸抑制。

ANFI時瑞芬太尼的理想效應室濃度應能使患者插管過程中保持平穩(wěn)舒適和鎮(zhèn)靜，避免術(shù)中知曉，并且能保留自主呼吸，抑制氣道反應，確保良好的插管條件［5］。而瑞芬太尼單獨使用不能提供充分的鎮(zhèn)靜［13］，為提高鎮(zhèn)靜質(zhì)量，本研究加用了咪達唑侖。本研究中瑞芬太尼在較高效應室濃度3 ng/mL時能滿足上述要求，較低效應室濃度1 ng/mL時雖然鎮(zhèn)靜程度、下頜松弛度、聲帶運動和肢體運動能滿足條件，但嗆咳發(fā)生率明顯增加，術(shù)中知曉及不適情況發(fā)生率較高。

綜上所述，本研究推薦ANFI中瑞芬太尼的最佳效應室濃度為3 ng/mL，ANFI中瑞芬太尼與咪達唑侖聯(lián)合應用可提高鎮(zhèn)靜質(zhì)量。

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