喻錦成，邱靜慧，林任，陳曉玲，林鵬，文國強

（海南省人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科1、神經(jīng)內(nèi)科2，海南?？?70311）

腦卒中患者早期社區(qū)康復(fù)效果研究

喻錦成1，邱靜慧1，林任1，陳曉玲1，林鵬1，文國強2

（海南省人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科1、神經(jīng)內(nèi)科2，海南?？?70311）

目的分析早期社區(qū)康復(fù)對腦卒中患者治療效果，探討早期開展社區(qū)康復(fù)的價值。方法將40例腦卒中患者分成兩組，各20例，對所有受試者進行康復(fù)治療，早期社區(qū)康復(fù)組康復(fù)治療3個月，住院康復(fù)組住院治療至少1個月。結(jié)果早期社區(qū)康復(fù)組和住院康復(fù)組對比，早期康復(fù)治療均能明顯提高改良Barthel指數(shù)（MBI），但兩組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；早期社區(qū)康復(fù)組患者治療各時間段MBI增加值，第一個月較后兩個月明顯，且后兩個月之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論早期社區(qū)康復(fù)可以取得同住院康復(fù)同等效果，應(yīng)盡早進行。

社區(qū)康復(fù)；日常生活活動能力；改良Barthel指數(shù)

腦卒中具有高死亡率、高復(fù)發(fā)率及高致殘率的特點，是嚴(yán)重影響人類生存質(zhì)量的疾病。大部分腦卒中患者回到社區(qū)需要繼續(xù)康復(fù)治療。雖然隨著診療技術(shù)水平的不斷提高，急性腦卒中患者救治率明顯提高,然而致殘率在其存活者中卻高達80%以上[1]。已有研究表明，建立健全腦卒中的三級康復(fù)治療網(wǎng)絡(luò)，對腦卒中發(fā)病后6個月內(nèi)的患者各階段神經(jīng)功能具有明顯的促進作用[2-3]，可有效降低致殘率，減少復(fù)發(fā)率和病死率。但在中國不同地區(qū)，如何開展社區(qū)康復(fù)(Community based rehabilitation，CBR)的問題尚無法很好解決，尤其在經(jīng)濟水平較落后的海南，目前尚未很好開展，大多數(shù)患者因為經(jīng)濟原因，不能在綜合醫(yī)院進行良好康復(fù)。筆者擬在社區(qū)醫(yī)院對此類患者進行早期康復(fù)治療，評估社區(qū)康復(fù)治療效果及治療時機，旨在探討海南腦卒中患者康復(fù)治療方法和模式。

1 資料與方法

1.1 研究對象選擇海口市龍華區(qū)居民的腦血管意外患者，且ADL評分在60分以下者40例，在神經(jīng)內(nèi)科治療至病情穩(wěn)定后，因經(jīng)濟等原因不能繼續(xù)住院者納入早期社區(qū)康復(fù)組，安排在社區(qū)診所康復(fù)治療3個月；而轉(zhuǎn)入我院康復(fù)科繼續(xù)治療者則納入住院康復(fù)組，在我科住院治療至少1個月。病例資料全部收集于2010年4月至2011年4月。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合1995年全國第四屆腦血管病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)顱腦CT或MRI確診為出血性或缺血性腦卒中初次發(fā)病者，病程小于3個月，生命體征穩(wěn)定，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：心肝腎功能不全、惡性腫瘤、呼吸功能衰竭、既往有癡呆病史或精神疾病史、出血性或缺血性腦卒中病程超過3個月、患者和家屬不合作者。早期社區(qū)康復(fù)組共20例，男10例，女10例，年齡56～80歲，平均(67.55±6.28)歲。住院康復(fù)組共20例，男11例，女9例，年齡54～78歲，平均(67.65±6.61)歲。兩組性別、年齡病程差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P＞0.05)。

1.2 干預(yù)措施

1.2.1 早期社區(qū)康復(fù)組（1）患者進入社區(qū)前,由我科專業(yè)人員對社區(qū)醫(yī)生進行腦卒中康復(fù)治療和評定的操作程序培訓(xùn)。對社區(qū)醫(yī)生進行實用康復(fù)技術(shù)培訓(xùn)兩周后，由社區(qū)醫(yī)生對20例入選患者進行正規(guī)康復(fù)治療5次/周（第一周由我院康復(fù)技術(shù)人員示范并共同完成），并囑家人或護工在家庭中繼續(xù)完成5次/周康復(fù)治療，與社區(qū)康復(fù)治療內(nèi)容相同。（2）我院醫(yī)生及治療師上門服務(wù)，進行技術(shù)指導(dǎo)，隨訪1次/月，每月進行ADL評定一次?？祻?fù)治療具體內(nèi)容包括，平衡訓(xùn)練，體位轉(zhuǎn)移，行走練習(xí)，大小便管理等針對ADL功能訓(xùn)練。

1.2.2 住院康復(fù)組在住院期間采用正規(guī)神經(jīng)康復(fù)技術(shù)，10次/周，以ADL為導(dǎo)向，平衡訓(xùn)練，體位轉(zhuǎn)移，行走練習(xí)，大小便管理。具體如主被動為主姿勢張力正?；\動，軀干肌控制訓(xùn)練、平衡、起坐、患肢負(fù)重、上下樓梯、跨障礙物、步態(tài)、行走等訓(xùn)練。兩組均予常規(guī)內(nèi)科腦血管疾病藥物治療

1.3 評價指標(biāo)及評價方法收集早期社區(qū)康復(fù)組患者治療前、治療后1個月、2個月、3個月日常生活活動能力（Activities of daily living，ADL）及住院康復(fù)組患者治療前、治療后1個月數(shù)據(jù)，ADL評估采用改良Barthel指數(shù)評定量表（Modified Barthel index，MBI）作為評價指標(biāo)。評估早期社區(qū)康復(fù)與住院康復(fù)效果差異，并分析早期社區(qū)康復(fù)各個時段ADL增加值評分，兩組間是否有統(tǒng)計學(xué)意義，社區(qū)康復(fù)組第一個月康復(fù)效果是否優(yōu)于后兩個月。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法所有資料均采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件分析。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x-±s）表示，進行獨立樣本t檢驗及配對t檢驗，計數(shù)資料用率表示，進行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者康復(fù)治療1個月前后MBI比較早期社區(qū)康復(fù)組和住院康復(fù)組治療前MBI比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療1個月后，各組MBI均提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；但兩組比較，MBI提高差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；說明兩組早期康復(fù)治療均能明顯提高MBI，且兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

2.2 早期社區(qū)康復(fù)組患者治療各時間段MBI增加值比較早期社區(qū)康復(fù)組患者治療各時間段MBI增加值方面，第一個月效果較后兩個月明顯，且后兩個月之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表1 兩組患者康復(fù)治療1個月前后MBI比較

表1 兩組患者康復(fù)治療1個月前后MBI比較

注：a表示兩組相比較，MBI提高差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

組別早期社區(qū)康復(fù)組住院康復(fù)組P值0.000 0.000治療前MBI 28.3±7.64 29.25±6.62治療后1個月MBI 52.95±9.91 54.60±8.84a t值-16.09 -15.98

表2 早期社區(qū)康復(fù)組患者治療各時間段MBI增加值比較

表2 早期社區(qū)康復(fù)組患者治療各時間段MBI增加值比較

注：a表示CBR組治療第1個月末與治療前比較，MBI增加明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05；b表示治療第2個月與治療第1個月比較，MBI增加不如第1個月明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05；c表示治療第3個月與治療第2個月比較，MBI增加也不明顯，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05。

時間第1個月第2個月第3個月P值＜0.000a＜0.000b0.577cMBI增加值24.65±5.81 6.40±4.31 5.70±3.23

3 討論

根據(jù)世界衛(wèi)生組織的定義，社區(qū)康復(fù)是指在社區(qū)層面上所采取的康復(fù)措施，是利用和依靠社區(qū)的人力資源，包括依靠有殘損、殘能和殘障的人員本身及其家庭和社區(qū)人士而共同實施的。目前較公認(rèn)的腦卒中發(fā)病3個月以內(nèi)是進行康復(fù)訓(xùn)練的“黃金時期”[4]，但在國內(nèi)，經(jīng)常因為腦卒中患者缺乏康復(fù)常識或因治療費用問題導(dǎo)致錯過最佳康復(fù)時機，形成較難逆轉(zhuǎn)的畸形和異常動作模式，最終導(dǎo)致ADL低下，須依賴外人幫助才能生存，這顯然與我國社區(qū)康復(fù)開展不理想有關(guān)?，F(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)研究已證實，豐富的環(huán)境和及時康復(fù)治療均可增強中樞神經(jīng)系統(tǒng)可塑性，從而促進大腦功能重組[5]，而社區(qū)康復(fù)有其達到方便、易得、費用低等特點，能使多數(shù)患者在居住地或附近社區(qū)內(nèi)就享受到最大限度的包括家庭康復(fù)在內(nèi)的康復(fù)資源[6]。崔立軍等[7]研究表明，經(jīng)過兩個月規(guī)范化的社區(qū)三級康復(fù)治療后，康復(fù)組患者神經(jīng)功能改善程度顯著優(yōu)于對照組，康復(fù)組患者神經(jīng)功能缺損程度較對照組改善，提示積極的功能訓(xùn)練可明顯促進神經(jīng)功能重組。李瑜等[8]在納入60例腦卒中患者進行社區(qū)康復(fù)治療后，社區(qū)康復(fù)訓(xùn)練對腦卒中患者肢體的運動功能和ADL能力具有良好的促進作用。另有研究顯示，在腦卒中患者的治療過程中，家庭成員積極性高，主動參與協(xié)助治療，并努力堅持開展家庭康復(fù)訓(xùn)練的患者，其康復(fù)治療效果、功能恢復(fù)均要比沒有家庭積極支持的有明顯進步[9]。

我們研究表明社區(qū)康復(fù)可以取得住院治療相同的康復(fù)效果，都能明顯改善ADL，這也證實社區(qū)康復(fù)對出院后急性腦卒中患者是非常必要的延續(xù)治療，可顯著降低致殘率，增進神經(jīng)功能恢復(fù)，改善腦卒中偏癱后的生存質(zhì)量。而且我們結(jié)果表明，在ADL改善方面，社區(qū)康復(fù)治療第一個月效果較后兩個月好，而且后兩個月之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，因此，我們認(rèn)為社區(qū)康復(fù)患者治療時機應(yīng)是越早越好，只要病情穩(wěn)定，也就是說腦卒中患者社區(qū)康復(fù)訓(xùn)練要從早期抓起，盡量在發(fā)病一個月內(nèi)能開始進行，介入干預(yù)時間越早，康復(fù)效果越好[10]。我們在社區(qū)康復(fù)治療過程中，體會到醫(yī)務(wù)人員除指導(dǎo)、評估和監(jiān)督外，對患者及其家庭成員開展康復(fù)技術(shù)、護理知識健康教育，掌握有效、簡單的康復(fù)治療手段，自我康復(fù)訓(xùn)練，擔(dān)負(fù)一定的家庭康復(fù)任務(wù)，在適當(dāng)時機進行康復(fù)評估，反饋后再指導(dǎo)改進，可以收到事半功倍的效果[11]，這也方便患者回家后繼續(xù)康復(fù)治療，為患者以后長期康復(fù)奠定良好物質(zhì)基礎(chǔ)[12]。同時以患者日常生活能力為導(dǎo)向，把治療和訓(xùn)練理念在日常生活中貫穿，可有效防止廢用綜合征的發(fā)生，從而改善ADL[13]。鼓勵患者到社區(qū)康復(fù)診所進行康復(fù)治療，可以更好更早走出家庭，回到社區(qū)，增加活動范圍及與外界接觸豐富患者的生活環(huán)境，進一步促進患者腦功能的重組，神經(jīng)功能的恢復(fù)，改善患者神經(jīng)功能。

本項研究結(jié)果顯示早期社區(qū)康復(fù)能有效提高ADL能力，減輕家庭及社會負(fù)擔(dān)。提高患者的生活質(zhì)量，在社區(qū)進行延伸性治療，給予患者有效、可及、連續(xù)的康復(fù)服務(wù)，最大限度恢復(fù)其運動功能和ADL，提高生活質(zhì)量。同時因為第一個月康復(fù)治療效果優(yōu)于后兩個月，我們認(rèn)為只要可能，就應(yīng)當(dāng)說服患者將有限費用集中使用在第一個月。

通過本項目研究早期社區(qū)康復(fù)治療對患者生活質(zhì)量影響，并與住院康復(fù)組做對比研究，為開展早期社區(qū)康復(fù)提供有力證據(jù)。我們認(rèn)為在海南非常有必要建立社區(qū)康復(fù)網(wǎng)絡(luò)，加強發(fā)展大型醫(yī)療機構(gòu)專科康復(fù)和社區(qū)康復(fù)的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，投資少，不但可以取得良好康復(fù)效果，提高患者生活自理能力，而且擴大患者出口渠道，便于腦血管意外患者康復(fù)預(yù)防與指導(dǎo)，改善功能及預(yù)后。不足的是，本研究樣本量較小，未能對年齡、受教育程度進行分層，有待下一步繼續(xù)深入研究。

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Therapeutic efficacy of community based rehabilitation in the patients with stroke

YU Jin-cheng1,QIU Jing-hui1, LIN Ren1,CHEN Xiao-Iing1,LIN Peng1,WEN Guo-qiang2.Department of Medical Rehabilitation1,Department of Neurology2,People's Hospital of Hainan Province,Haikou 570311,Hainan,CHINA

ObjectiveTo investigate the therapeutic efficacy of community based rehabilitation in the patients with stroke.MethodsForty patients with stroke were divided into the early community based rehabilitation(CBR)group(n=20) and the normal control(NC)group(n=20).The CBR group were

early community based rehabilitation therapy for 3 months.The NC group were received in-patient rehabilitation therapy for at least 1 month.ResultsThe early rehabilitative intervention can improve the Modified barthel index(MBI)score in two group,but there were not significant difference between two group.Compare with 2ndmonth and 3rdmonth,the 1stmonth improve of MBI score were significant in CBR group(P＜0.05).But there were no significant difference between 2 month's and 3 month's.ConclusionIt is valuable to apply early community based rehabilitation to the patients with stroke.

Community based rehabilitation;Activities of daily living;Modified barthel index

R743.3

A

1003—6350（2013）06—0839—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.06.0358

2012-11-20）

香港復(fù)康會小額津貼研究

文國強。E-mail:13907692078@126.com