康 萍 計小延

禮泉縣婦幼保健院，陜西咸陽 713200

腹腔鏡輔助下陰式全子宮切除術(shù)是現(xiàn)代微創(chuàng)婦科治療子宮良性病變一項備受推崇手術(shù)方式，萃取了腹腔鏡的良好視野及陰式子宮切除不開腹的共同優(yōu)點(diǎn)，提高了手術(shù)的成功率和安全性，拓展了陰式子宮手術(shù)的適應(yīng)癥，避免了開腹，減少了創(chuàng)傷，術(shù)后快速康復(fù)，縮短了住院時間[1]。但是臨床中只重視子宮病變的切除，而對陰道殘端感染，殘端漏，殘端肉芽腫，殘端疝，內(nèi)出血，腹膜外血腫，等陰道殘端病變屢見報道，忽視盆底成形對患者康復(fù)的重要性。子宮切除術(shù)后常規(guī)陰道放置膠管引流，對患者造成痛苦。從而探索一種安全、可靠、創(chuàng)傷小的盆底成形手術(shù)方式顯得格外重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料

現(xiàn)將該院自2008年10月—2010年10月腹腔鏡輔助陰式子宮全切術(shù)新法成形67例與對照組86例資料分析報告如下。

傳統(tǒng)盆底成形86例患者手術(shù)情況：殘端漏1例，殘端肉芽腫3例，殘端感染2例，腹膜外血腫2例，內(nèi)出血1開腹止血例，殘端疝1例，平均住院日7～10 d。對照組新法成形67例患者手術(shù)情況：殘端肉芽腫1例，殘端排線反應(yīng)1例，平均住院日5～7 d。

1.2 手術(shù)方式

1.2.1 腹腔鏡手術(shù)部分 建立氣腹，壓力11～14 mmHg，3個小切口：臍孔上或下10 mm，左下腹與麥?zhǔn)宵c(diǎn)對應(yīng)點(diǎn)5 mm，麥?zhǔn)宵c(diǎn)10 mm。保留雙側(cè)附件，雙極電凝切斷圓韌帶，輸卵管峽部及卵巢固有韌帶，雙側(cè)殘端切斷后用1#無損傷線縫扎并保留牽引線。切除附件者，電凝，切斷圓韌帶及骨盆漏斗韌帶，電勾打開子宮膀胱腹膜返折，向下分離膀胱達(dá)宮頸外口水平，兩側(cè)至圓韌帶，剪開闊韌帶后葉并分離疏松組織至血管，電凝，切斷，雙側(cè)縫扎子宮血管保留牽引線。

1.2.2 經(jīng)陰道部分 ①1：1200腎上腺素生理鹽水溶液分別注入陰道穹窿黏膜下及子宮膀胱間隙，時局部黏膜稍水腫，高血壓，心臟病患者僅應(yīng)用生理鹽水。②沿陰道穹窿環(huán)形切開陰道壁。鈍，銳性膀胱宮頸間隙，分離至前后腹膜返折，剪開。③鉗夾，切斷子宮骶，主韌帶，雙道縫扎。④取出子宮，體積大的子宮行體積縮減[2]。

1.2.3 新法盆底成形 ①在腔鏡引導(dǎo)下將雙側(cè)殘端牽引線牽至陰道，半荷包關(guān)閉雙側(cè)腹膜角，使附件，血管，輸卵管殘端置于腹膜外，沿3～9點(diǎn)橫行關(guān)閉盆底腹膜。②縫合筋膜腔，沿筋膜內(nèi)1 cm處“十”絞索成形（圖1），使成形后陰道殘端兩角與子宮骶，主韌帶在腹膜外，筋膜內(nèi)形成中軸線，可以防止陰道頂脫垂，脫垂性同時行陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)。③用甲硝唑沖洗殘端，檢查無出血剪掉牽引線，2#0無損傷線垂直褥式全層縫合陰道殘端。④成形完成后，腔鏡下檢查盆腔，見腹膜內(nèi)光滑，生理鹽水沖洗盆腔，碘伏消毒陰道殘端，留置導(dǎo)尿，手術(shù)結(jié)束（圖2）。

圖1

圖2

2 結(jié)果

手術(shù)效果67例新法盆底成形手術(shù)均成功，殘端肉芽腫1例，殘端排線反應(yīng)1例。較對照組有顯著療效，平均住院日縮減明顯，無一例感染，術(shù)后病理檢查結(jié)果無惡性病變，患者滿意度提高。

治療效果與術(shù)后隨訪43例患者均無異常不適，1例殘端肉芽腫經(jīng)用聚維酮碘栓治療1周，殘端肉芽腫消失。1例患者術(shù)后40 d排線反應(yīng)，取出縫線后碘伏消毒處理，經(jīng)治痊愈。對前后壁修補(bǔ)患者5例1年隨訪無1例復(fù)發(fā)。隨訪患者均行腹部B超檢查未發(fā)現(xiàn)異常，夫妻生活無明顯不適。

3 討論

腹腔鏡輔助下陰式子宮全切術(shù)行新法盆底成形手術(shù)優(yōu)點(diǎn)結(jié)合了腹腔鏡良好的視野，容易接近陰道和直腸，徹底止血，避免了周圍臟器付損傷。行盆底成形能在腹腔鏡視野監(jiān)測下縫合時進(jìn)出針位置準(zhǔn)確，腹膜外、筋膜內(nèi)形成軸線張力，內(nèi)腹膜光滑、很好的探查關(guān)閉陰道殘端情況。腹腔鏡輔助下行陰式子宮全切術(shù)盆底成形，尤其對脫垂性子宮更具優(yōu)勢，應(yīng)用新法盆底“十”成形使陰道前后壁得到修補(bǔ)，有效的預(yù)防了陰道頂脫垂發(fā)生。對于盆腔粘連嚴(yán)重、合并附件良性病變時，腹腔鏡分離更具優(yōu)勢，術(shù)后陰道殘端的處理我們依然運(yùn)用盆地成形進(jìn)行了初步嘗試，術(shù)后盆腔我們放置了負(fù)壓引流管，充分引流，同樣能達(dá)到確切需要行陰道引流的效果，對患者易于接受，更有益患者早下床，護(hù)理便捷，減少了并發(fā)癥，恢復(fù)快，住院時間短的微創(chuàng)優(yōu)勢[3]。

[1]商九香，張紅梅，劉彥，等.腹腔鏡輔助的次全子宮切除手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)的比較研究[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2005，5（10）：803-804.

[2]尚慧玲，李光儀.腹腔鏡全子宮切除術(shù)1006例分析[J].實用婦科雜志，2006，22（22）：557-558.

[3]謝慶煌，柳曉春.經(jīng)陰道系列手術(shù)圖譜[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2012.