張 蘭 練慧萍 黎惠娟 易小青

深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院，廣東深圳 518000

據(jù)調(diào)查顯示，化膿性膽囊炎是危害老年人健康的一大疾病，本病常伴有多種并發(fā)癥。傳統(tǒng)方法是用全身麻醉膽囊切除術(shù)來醫(yī)治化膿性膽囊炎，此法具有較高的死亡率，產(chǎn)生較多并發(fā)癥，針對(duì)這些缺點(diǎn)，該院采用經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿剌置管引流術(shù)（PTGBD）安全、微創(chuàng)的顯著優(yōu)勢(shì)治療老年病人化膿性膽囊炎, 效果良好，現(xiàn)將對(duì)此病有關(guān)的護(hù)理工作介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在該院進(jìn)行化膿性膽囊炎治療的老年患者20例，其中男患8例，女患12例，年齡范圍為60～80歲，平均為72歲。所有病患的膽囊炎病史均為3～15年。對(duì)患者腹部進(jìn)行檢查會(huì)發(fā)現(xiàn)患者右上腹飽滿，膽囊區(qū)腹肌緊張，有明顯壓痛感和反跳痛，可觸摸到因腫大產(chǎn)生觸痛的膽囊，Murphy征陽性。20例患者中有13例多伴有高血壓、冠心病、左心衰、心、腦血管病和糖尿病等；伴黃疸的患者5例，合并肺源性心臟病的有3例，患心腦血管病的為15例、同時(shí)合并糖尿病者14例。用彩超檢查可發(fā)現(xiàn)患者有膽囊結(jié)石且張力增大、囊壁增厚、膽囊周圍出現(xiàn)大量積液等現(xiàn)象。

1.2 方法

①對(duì)化膿性膽囊炎患者進(jìn)行常規(guī)的抗感染和綜合治療，采用彩超引導(dǎo)定位PTCD套管針經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽囊雙腔管置入沖洗引流術(shù)治療老年病人化膿性膽囊炎。②醫(yī)師治療時(shí)患者需保持平臥位，彩超對(duì)膽囊炎癥部位進(jìn)行定位，對(duì)皮膚做無菌處理，消毒后，教患者正確使用屏氣法，由肝組織將穿刺針穿入至膽囊，然后拔出針芯。③導(dǎo)絲導(dǎo)管互換后將8.5F的引流管送至膽囊內(nèi)4 cm左右的部位，固定導(dǎo)管，連接無菌袋。④護(hù)理人員通過引流管每日對(duì)患者的膽囊進(jìn)行沖洗2次，沖洗時(shí)注意要分次注入，當(dāng)患者在3～7 d后膽汁恢復(fù)正常后，留置2～3 d，無不良反應(yīng)便可拔管。

2 結(jié)果

參與研究觀察的20例患者經(jīng)治療后健康狀況良好，一次穿剌置管成功減少了病人的痛苦,初次引流的膿液量為50～110 mL。引流工作結(jié)束后24 h內(nèi)患者的體溫出現(xiàn)下降趨勢(shì)，病情減輕，體征明顯好轉(zhuǎn)，心情和精神狀態(tài)良好。48～72 h后對(duì)患者膽囊內(nèi)粘稠膿性膽汁進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)粘稠膿性膽汁變稀薄，穿刺引流量和初次相比明顯減少。治療后患者基本癥狀消失且白細(xì)胞數(shù)目恢復(fù)正常值，可觀察患者1～2 d，若無任何不良反應(yīng)和體征即可拔除引流管，本組患者于7～14 d拔除引流管。20例患者都沒有出現(xiàn)氣胸、膽汁性腹膜炎、出血等并發(fā)癥，逐漸恢復(fù)健康。患者具體的不良反應(yīng)時(shí)間，置管天數(shù)等，詳見表1。

表1 患者不良反應(yīng)時(shí)間、置管天數(shù)情況

3 護(hù)理

3.1 手術(shù)前的護(hù)理

因?yàn)榛颊呔鶠槔夏瓴∪?，病情比較嚴(yán)重，且伴有多種合并癥，沒有信心進(jìn)行治療，一般情緒較為緊張、憂慮。一系列因素導(dǎo)致患者高血壓，心功能不全加重。此時(shí)護(hù)理人員要耐心與患者進(jìn)行交流溝通，講述治療的一般方法以及需要注意的事項(xiàng)，消除患者的顧慮，使患者保持愉快的心情，全力配合治療。手術(shù)前必須做到以下幾點(diǎn)：①對(duì)患者進(jìn)行碘過敏試驗(yàn)、備皮，這樣對(duì)患者術(shù)中及術(shù)后的臨床癥狀進(jìn)行評(píng)估。②對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前指導(dǎo)工作，準(zhǔn)確安置心電監(jiān)護(hù)設(shè)備，嚴(yán)密觀察患者各項(xiàng)生命體征。③對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)格的血液檢查和床邊彩超檢查，以熟悉患者肝臟和膽囊情況。④患者術(shù)前禁食，禁水8 h，術(shù)前30 min肌肉注射安定10 mg，從而建立良好的靜脈通道。⑤準(zhǔn)備好手術(shù)相關(guān)物品：穿刺工具包括無菌穿刺包、穿刺針、注射器、止血?jiǎng)鞴ぞ甙ㄍ庖鞴芗案箮?、引流袋，以及其他物品包括消毒劑、無菌紗布、膠布、無菌手套、局麻劑、鎮(zhèn)痛劑等，而且準(zhǔn)備好急救藥品與器械搶救車、氣管插管、除顫器，預(yù)防發(fā)生心腦血管意外。

3.2 手術(shù)中的護(hù)理

手術(shù)過程中護(hù)理人員要對(duì)患者進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，隨時(shí)觀察患者生命體征的變化情況，發(fā)覺任何異常都要及時(shí)向醫(yī)師匯報(bào)。做好手術(shù)醫(yī)師的輔助工作，患者在穿刺進(jìn)針時(shí)要指導(dǎo)其正確運(yùn)用瞬間屏氣呼吸法，做好患者主訴的傾聽工作，及時(shí)處理患者出現(xiàn)的不良情況。手術(shù)過程中一旦出現(xiàn)異常，醫(yī)護(hù)人員要立即停止手術(shù)救治病人，待異常情況解決后方可繼續(xù)進(jìn)行操作。手術(shù)中若患者感到疼痛難以忍受，可對(duì)其注射顱痛定。手術(shù)完畢后穩(wěn)固固定引流管，還需要對(duì)引流膽汁的顏色、數(shù)量及性質(zhì)進(jìn)行觀察。若發(fā)現(xiàn)膽汁呈粘稠狀，用甲硝唑或生理鹽水灌注沖洗。

3.3 手術(shù)后的護(hù)理

在術(shù)中和術(shù)后早期，患者出往往會(huì)出現(xiàn)低血壓，心率紊亂，嚴(yán)重時(shí)心臟會(huì)出現(xiàn)缺血甚至心臟驟停等狀況，所以在術(shù)后早期的護(hù)理中，需對(duì)患者的心率、心律、血壓的變化進(jìn)行詳細(xì)記錄，嚴(yán)格交接班?，F(xiàn)將術(shù)后可能出現(xiàn)的癥狀及產(chǎn)生的原因和措施列表如下：①當(dāng)穿刺處創(chuàng)口出現(xiàn)紅腫、滲出等炎癥時(shí)，應(yīng)對(duì)引流管的位置進(jìn)行調(diào)整，及時(shí)換藥，使局部保持干燥、清潔。②當(dāng)引流管發(fā)生堵塞或者脫出時(shí)，膽汁外引流量急劇減少，應(yīng)保持引流管通暢，引流管的正確位置。③當(dāng)膽汁逆流造成逆行感染時(shí)，應(yīng)在低于穿刺口位置妥善固定引流袋。④當(dāng)液體通過引流通道進(jìn)入血管腔內(nèi)或者膽道以外時(shí)，易發(fā)生膿毒血癥或者鄰近器官感染，應(yīng)做好應(yīng)對(duì)感染的措施。⑤當(dāng)患者出現(xiàn)右側(cè)上腹部穿刺處產(chǎn)生疼痛感時(shí)，應(yīng)安撫穩(wěn)定患者情緒，遵醫(yī)囑及時(shí)給患者注射顱痛定。⑥當(dāng)患者出現(xiàn)胸口悶、呼吸困難，雙肺呼吸音不正常時(shí)，應(yīng)進(jìn)行胸腔穿刺治療，如出現(xiàn)腹膜刺激征，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師采取處理措施。

手術(shù)后醫(yī)護(hù)人員護(hù)理工作：①護(hù)理人員必須做到嚴(yán)格無菌操作，及時(shí)傾倒引流液，每天更換引流袋；②注意術(shù)后沖洗液的配制，沖洗管道要認(rèn)真，每日沖洗兩次；③注意引流過程的變化。上述癥狀在引流7～10 d消失，且黃疸明顯消退。再進(jìn)行2～3 d觀察，及時(shí)處理不良反應(yīng)，確診腔內(nèi)無液性暗區(qū)回聲，結(jié)束引流；④囑患者術(shù)后72 h以后可以下床活動(dòng)；⑤注意術(shù)后飲食。飲食時(shí)，注意三通管的關(guān)閉時(shí)間，叮囑患者多吃易消化食物，注意補(bǔ)充水分，這樣有助于患者身體的恢復(fù)，護(hù)理人員同時(shí)觀察電解質(zhì)是否正常等，確?；颊呱眢w的處于健康的狀態(tài)。另外，對(duì)于帶管出院的患者，首先，對(duì)患者及家屬要做好心理護(hù)理，減輕其恐懼心里；其次，針對(duì)引流管日常護(hù)理中預(yù)防感染的消毒方法及引流管堵塞等特殊情況的處理方法對(duì)家屬及患者進(jìn)行適當(dāng)指導(dǎo)。

4 討論

化膿性膽囊炎成為危害老年人健康的一大疾病。老年患者常合并有高血壓、糖尿病、冠心病、肝腎功能不全等導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性和死亡率升高的疾病。這項(xiàng)研究結(jié)果表明了新方法不僅可以引流膽囊內(nèi)化膿性膽汁、避免并發(fā)癥，使膽道感染得到控制，膽道壓力降低，而且該方法較高的成功率和不易脫出的特點(diǎn)更得到了患者的認(rèn)同。本組研究的20例患者經(jīng)治療沒有出現(xiàn)和穿刺有關(guān)的并發(fā)癥，12 d左右患者黃疸明顯消退時(shí)間，20例患者黃疸完全消退時(shí)間為30～9 0 d，平均為50 d。由此可認(rèn)為采用經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流醫(yī)治老年化膿性膽囊炎患者是一種創(chuàng)傷小、治愈率高, 并發(fā)癥少的方法。護(hù)理人員在術(shù)前認(rèn)真做好一系列準(zhǔn)備工作,術(shù)中輔助醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后全面細(xì)致護(hù)理患者,都對(duì)患者康復(fù)健康有很大幫助。

5 結(jié)語

本研究通過對(duì)采用經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流方法治療老年化膿性膽囊炎患者的護(hù)理進(jìn)行分析和總結(jié)，認(rèn)為我們應(yīng)該在臨床推廣這個(gè)方法，使患化膿性膽囊炎的老年患者得到更好的治療。

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