劉 巖 趙紅梅 趙 越

1.北京大學(xué)人民醫(yī)院，北京 100044；2.北京大學(xué)人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，北京 100044

臨床路徑是指臨床醫(yī)療服務(wù)的技術(shù)路線以及實現(xiàn)醫(yī)療預(yù)期目標(biāo)的途徑和準(zhǔn)則[1]。臨床路徑是以規(guī)范醫(yī)務(wù)人員診療行為和改善醫(yī)療質(zhì)量的重要手段，因此臨床路徑執(zhí)行情況及完善度程度直接影響醫(yī)療成效[2]。本文依據(jù)該院近兩年來收集的數(shù)據(jù)材料和記錄，對我院臨床路徑質(zhì)控的相關(guān)情況進(jìn)行分析，總結(jié)現(xiàn)存管理模式的有效性，為完善臨床路徑質(zhì)控管理制度提供依據(jù)。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

調(diào)查該院2010年8月—2012年12月所有出院患者病歷，根據(jù)臨床路徑執(zhí)行情況，篩選出進(jìn)入臨床路徑病歷和完成臨床路徑病歷。

1.2 數(shù)據(jù)處理

記錄患者的住院號、性別、年齡、入住院日期、疾病診斷、是否進(jìn)入臨床路徑、是否完成臨床路徑、路徑中醫(yī)囑條目數(shù)、實際執(zhí)行醫(yī)囑等信息。并進(jìn)行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 我院臨床路徑應(yīng)用情況

進(jìn)入臨床路徑比例=進(jìn)入路徑數(shù)/出院患者數(shù)；完成臨床路徑比例=完成路徑數(shù)/出院患者數(shù)；執(zhí)行路徑中醫(yī)囑比例=路徑中醫(yī)囑條目數(shù)/實際執(zhí)行醫(yī)囑條目數(shù)。2010年8月—2012年12月，該院進(jìn)入臨床路徑比例、完成臨床路徑比例和執(zhí)行路徑中醫(yī)囑比例均為持續(xù)上升趨勢，與2010年8月相比，2012年12月進(jìn)入臨床路徑比例升高了44.8%；完成臨床路徑比例升高了60.2%；執(zhí)行路徑中醫(yī)囑比例上升了22%。

2.2 我院進(jìn)入臨床路徑比例年度比較

2012年度，我院進(jìn)入臨床路徑比例已達(dá)到83.6%，比2011年度及2010第四季度分別高出了14.5%和61.3%，見表1。

表1 北京大學(xué)人民醫(yī)院進(jìn)入臨床路徑比例年度比較

2.3 我院新增臨床路徑分布情況

從2010年8月統(tǒng)計開始，我院每月都有新增路徑，到2012年12月，我院共增加臨床路徑783條。2011年4月之前，臨床路徑月增數(shù)量較多，平均每月新增64.4條；從2011年4月開始，我院臨床路徑月增數(shù)量較為平穩(wěn)，平均每月新增12.8條，見圖1。

圖1 2010年8月-2012年12月北京大學(xué)人民醫(yī)院每月增加臨床路徑數(shù)量

3 討論

臨床路徑管理是公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容之一[3]。于2009年開始衛(wèi)生部在全國110家醫(yī)院展開試點工作，至今下發(fā)的臨床路徑約300個[4]。我院作為試點之一，一直探索有效的臨床路徑質(zhì)控管理模式。從以上數(shù)據(jù)可看出，我院臨床路徑實施和路徑的完善程度持續(xù)上升，綜其原因，與以下管理方法相關(guān)。

3.1 臨床路徑的全面管理

臨床路徑是以規(guī)范診療行為和改善醫(yī)療質(zhì)量的重要手段，路徑進(jìn)入率和路徑完成率是影響臨床路徑質(zhì)控的兩個重要方面，我院在院領(lǐng)導(dǎo)的牽頭下，通過醫(yī)務(wù)處等相關(guān)科室協(xié)作，每周對臨床路徑完成情況審核，包括開醫(yī)囑比例（反映臨床路徑總體的使用情況）、臨床路徑完成數(shù)量（反映臨床路徑執(zhí)行具體情況）、臨床路徑變異原因的填寫情況，并通過短信的方式發(fā)送給全院臨床各科主任，使科主任在第一時間掌握本科室臨床路徑執(zhí)行情況，并于院周會通報，增強(qiáng)了科室對臨床路徑的執(zhí)行力。兩年來，我院進(jìn)入臨床路徑比例、完成臨床路徑比例及執(zhí)行路徑中醫(yī)囑比例的持續(xù)顯著提高， 證明此管理措施在臨床路徑實施推廣階段不失為一種好方法。

3.2 臨床路徑的進(jìn)一步完善

在實施臨床路徑的初期，往往選擇那些發(fā)病率較高、手術(shù)或處置方式差異較小的病種[5]。隨著臨床路徑研究的不斷深入，其研究和實施病例范圍也逐漸擴(kuò)大。我院病重較多，疾病復(fù)雜，使得醫(yī)務(wù)人員在現(xiàn)有條件下執(zhí)行臨床路徑過程中不順暢，因此不斷更新和完善臨床路徑是一個亟待解決的問題。我院建立待建路徑軟件管理系統(tǒng)，對于臨床路徑中還沒有的、準(zhǔn)備以醫(yī)囑為基礎(chǔ)新建的路徑，醫(yī)生可以為這個病種起一個統(tǒng)一的路徑名稱，為制作新的路徑積累數(shù)據(jù)；當(dāng)待建路徑中病例數(shù)滿足統(tǒng)計需要時，系統(tǒng)可以協(xié)助醫(yī)生創(chuàng)建一個新的路徑。對新建路徑效益、效果、工作量、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)等指標(biāo)進(jìn)行評估，持續(xù)改進(jìn)路徑，促進(jìn)路徑的不斷完善。2010年8月—2012年12月，我院共新建路徑783條，有效解決現(xiàn)有路徑少而不規(guī)范的問題。

總而言之，臨床路徑的實施在我國還處于初級階段，國內(nèi)可借鑒的成功經(jīng)驗有限，我院現(xiàn)有的管理措施及工作模式已初見成效，通過探討我院的臨床路徑管理制度、質(zhì)量評估和持續(xù)改進(jìn)體系，為在全國范圍內(nèi)推廣臨床路徑提供理論支持和實踐經(jīng)驗。

[1]顧亞明，揚(yáng)引，季寶軼.江蘇省某醫(yī)院實施臨床路徑管理對醫(yī)療質(zhì)量與效率的影響[J].醫(yī)學(xué)與社會，2012，25（5）：46-48.

[2]趙希平，余麗君.臨床路徑的應(yīng)用效果和存在問題[J].中國醫(yī)院管理，2010，30（2）：31-32.

[3]胡勝利，遲金清.臨床路徑管理及工作模式研究[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2012，33（8）：123-124.

[4]趙紅梅，趙越，張海澄，等.醫(yī)院實施臨床路徑的難點與突破口探討[J].中國醫(yī)院管理，2013，33（1）：43-44.

[5]張蕾，楊霓芝，劉旭生，等.國內(nèi)外臨床路徑應(yīng)用特點分析[J].中醫(yī)藥信息，2010，27（1）：1-3.