朱秀寧

機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭非常常見，但機械通氣的應(yīng)用存在的欠缺較多。慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的病情非常復(fù)雜，常存在多臟器功能不全、氣道阻塞、支氣管－肺部感染等癥狀［1］。機械通氣的有效運用在疾病的治療中非常重要，這就需要運用多種手段，對機械通氣進行改進。本研究對經(jīng)面罩機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的效果進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008 年5 月—2012 年5 月我院收治的101 例慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者，其中男79 例，女22 例;年齡45 ～79 歲，平均63.5 歲。將101 例患者按照抽簽方法分組，分為面罩組42 例和人工氣道組59 例。

1.2 方法 患者在進行機械通氣治療之前，首先進行基礎(chǔ)綜合治療，包括抗炎、補液、平喘等。機械通氣治療主要包括經(jīng)面罩無創(chuàng)通氣和經(jīng)口(鼻)氣管插管有創(chuàng)通氣。面罩組患者首選PSV，起始壓力為5 ～8cmH2O，每10min 增加1 次，當呼吸頻率 (RR)為17 ～24 次/min 時終止，呼氣末正壓以2cmH2O 為起始增至6cmH2O。在操作過程中，若通氣量不足，可對A/C 模式進行使用。人工氣道組患者首先取平臥位，頭頸部與軀干保持一直線，頭后仰，頸部過伸，使咽腔與聲門的位置呈水平線，建立人工氣道，部分患者為急診插管、其他科室插管后轉(zhuǎn)入本科室的患者。

1.3 觀察指標 對兩組患者動脈血氣分析進行記錄和監(jiān)測，其中還包括Kelly 評分、住院時間、通氣時間、氣管插管率、病死率以及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率等。依據(jù)患者的意識狀態(tài)，在Kelly 評分的基礎(chǔ)上對經(jīng)面罩機械通氣治療的患者進行分層:正常、輕度、中度、重度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS12.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以(±s)表示，組間比較采用t 檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者生理學(xué)指標比較 機械通氣前兩組患者動脈血pH、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、動脈血氧分壓(PaO2)及Kelly 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。兩組患者通氣4h 和8h 后動脈血pH 值和Kelly 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05);但PaCO2和PaO2比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05，見表1)。

2.2 兩組患者通氣時間、住院時間、住ICU 時間的比較 兩組患者通氣時間、住院時間、住ICU 時間的比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05，見表2)。

2.3 兩組患者氣管插管率和病死率比較 人工氣道組插管42例，插管率為100.0%;死亡22 例，病死率為52.4%。面罩組插管12 例，插管率為20.3%;死亡17 例，病死率為28.8%。兩組患者插管成功率和病死率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。

2.4 面罩組患者機械通氣分層 面罩組患者機械通氣分層:正常22 例，其中插管3 例、死亡1 例;輕度18 例，其中插管7 例、死亡3 例;中度15 例，其中插管5 例、死亡3 例;重度8 例，其中插管7 例、死亡6 例。

表2 兩組患者的通氣時間、住院時間、住ICU 時間比較(例)Table 2 Comparison of ventilation time，hospitalization time，ICU stay time between two groups

表1 兩組患者生理學(xué)指標比較(±s)Table 1 Comparison of physiological index between two groups

組別 例數(shù) 動脈血pH機械通氣前 通氣4h 后 通氣8h后PaCO2(mmHg)機械通氣前 通氣4h 后 通氣8h后PaO2(mmHg)機械通氣前 通氣4h 后 通氣8h后Kelly 評分(分)機械通氣前 通氣4h 后 通氣8h后12±0.60人工氣道組 59 7.23±0.07 7.29±0.09 7.31±0.08 80±12 77±8 63±12 68±20 77±16 80±12 3.22±0.65 2.55±0.70 2.面罩組 42 7.21±0.05 7.33±0.08 7.33±0.07 83±15 56±10 52±6 65±15 88±11 96±11 3.17±0.70 2.45±0.58 2.87±0.60

3 討論

慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭對患者生活質(zhì)量的影響較為嚴重，其病情反復(fù)發(fā)作，還會出現(xiàn)高碳酸血癥、低氧、電解質(zhì)紊亂、循環(huán)功能障礙、營養(yǎng)不良等現(xiàn)象，使患者的呼吸肌收縮力減退、呼吸做功減弱。當氣道的阻力增加，就會容易引起內(nèi)源性呼氣末正壓，增加呼吸肌群作功負荷，則會有呼吸頻率增快、費力、呼吸肌疲勞等表現(xiàn)。而常規(guī)的用藥并不能對其有良好的治療效果，則需要利用機械通氣進行處理［2－3］。在通氣支持的作用下，患者得到通氣動力的有效供給，克服過重的通氣負荷，這樣不僅能夠使呼吸肌得到恢復(fù)，還能消退支氣管和肺的炎癥，因此通氣負荷得到有效恢復(fù)，實現(xiàn)通氣負荷與呼吸肌的平衡工作［4］。但是，機械通氣的應(yīng)用并不完善，作為有效治療慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的機械通氣，在不斷的實踐和運用中，逐漸地暴露出一些欠缺，但如果通過有效策略的改進，還是能夠提高機械通氣的治療效果，為患者的生存提供希望。

支氣管－肺部感染加重和氣道阻塞加重是該病癥使用機械通氣的兩個主要原因，其中還存在對電解質(zhì)紊亂、感染中毒、呼吸肌負荷加重等現(xiàn)象的處理［5－6］。一般來說，慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭在短期內(nèi)可對感染進行控制，但氣道阻塞等原因還是需要使用機械通氣。在使用的過程中，人工氣道的措施處理容易引發(fā)呼吸機相關(guān)肺炎的病癥，容易使患者對呼吸機產(chǎn)生狀態(tài)［7］。事實上，在抗生素治療和痰液引流的基礎(chǔ)上，支氣管－肺部感染可得到良好控制。而在“肺部感染控制窗”這一階段中，只要對患者通氣進行改善，解決呼吸肌疲勞，就能夠改善患者的病情。在出現(xiàn)肺部感染控制窗后，應(yīng)拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管，使用經(jīng)鼻罩、鼻口罩的無創(chuàng)性機械通氣進行輔助通氣。人工氣道的拔除可有效避免呼吸機相關(guān)肺炎現(xiàn)象的發(fā)生。對于此種方法而言，其分為兩個階段對影響上機和撤機的通氣功能不全和支氣管肺部感染進行了處理［8］: (1)上機早期，經(jīng)人工氣道有創(chuàng)通氣方法對同時存在通氣功能不全和感染的患者進行治療，解決患者的病情問題; (2)感染得到控制時，機械通氣需對通氣不良進行處理，此時應(yīng)將人工氣道拔除，避免相關(guān)感染的發(fā)生，使用無創(chuàng)機械通氣解決患者的呼吸肌疲勞等問題。對于這種有創(chuàng)與無創(chuàng)序慣性機械通氣策略的運用，時間的及時、操作的掌握和準確尤為重要，且這種治療方法的療效非常良好，不僅使機械通氣得到改進，還降低了患者的醫(yī)療費用［9］。

如果患者的意識障礙非常嚴重，運用機械通氣的成功率就不會很高，尤其對嚴重意識障礙的患者。此時，如果改用有創(chuàng)通氣方法，則可有效處理患者的病情，尤其是對營養(yǎng)不良、排痰無力的患者都有較好的療效。無創(chuàng)性機械通氣不存在人工氣道，也不會發(fā)生相關(guān)合并癥，對說話、咳嗽、進食等功能和上氣道的免疫、濕化等功能都有所保留。它不需要使用鎮(zhèn)靜劑，使用時間可延長。但與經(jīng)人工氣道的有創(chuàng)性機械通氣相比，在通氣效果和痰液引流方面的穩(wěn)定性還有欠缺。目前，無創(chuàng)通氣的應(yīng)用較為廣泛，其主要對通氣泵功能進行輔助，緩解呼吸肌疲勞。無創(chuàng)通氣的合理應(yīng)用可對部分慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的患者進行有效治療，給已行有創(chuàng)機械通氣的患者使用可實現(xiàn)早期拔管。在常規(guī)意義上，如果患者為輕癥患者，則對無創(chuàng)通氣的使用并無太多局限，使通氣泵功能得到改善并促進咳痰，進而對病情的惡化進行抵制。但對重癥患者，無創(chuàng)通氣的運用局限就較為復(fù)雜。為進一步治療患者的病情，則可在有創(chuàng)與無創(chuàng)的共同運用下，對拔管進行及時的操作，使患者的病情在短時間內(nèi)得到緩解，進而促進治療的有效實施。

1 王辰，商鳴字，黃克武，等. 有創(chuàng)與無創(chuàng)序慣性機械通氣治療慢性阻塞性肺病所致嚴重呼吸衰竭的研究［J］. 中華結(jié)核和呼吸雜志，2000，23 (4):210 －216．

2 陳杰，邱東華，陶德瑩，等. 慢性阻塞性肺疾病急性呼吸衰竭患者從有創(chuàng)過渡到無創(chuàng)機械通氣的時機探討［J］. 中華結(jié)核和呼吸雜志，2001 (2):99 －100．

3 俞森洋，劉宇，張光武，等. 慢性阻塞性肺疾病患者晚期反復(fù)發(fā)生嚴重呼吸衰竭的機械通氣治療［J］ . 中華結(jié)核和呼吸雜志，1999 (2):79 －81．

4 朱蕾，鈕善福，張淑平，等. 經(jīng)面罩機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭患者的回顧性分析［J］ . 中華結(jié)核和呼吸雜志，2003，26 (7):407 －410．

5 朱光發(fā)，周新，鈕善福，等. 應(yīng)用無創(chuàng)面罩通氣治療拒絕插管的重度高碳酸血癥呼吸衰竭患者［J］. 中華結(jié)核和呼吸雜志，2003，26 (6):381 －382．

6 王寶俊，劉國英. 無創(chuàng)正壓通氣治療慢性阻塞性肺病呼吸衰竭30例療效分析［J］. 中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè)半月刊)，2009 (9):32．

7 盧艷，權(quán)京玉，張煜. 護理綜合干預(yù)對雙水平氣道正壓無創(chuàng)機械通氣患者臨床效果的影響［J］. 中國實用護理雜志，2008，23(8):16 －18．

8 侯維寧，蘇廣武. 老年慢性阻塞性肺疾病急性呼吸衰竭患者的臨床特點與機械通氣策略探討［J］ . 中國綜合臨床，2003 (6):504 －505．

9 李連彬. 有創(chuàng)－無創(chuàng)序貫機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭的療效分析［J］. 實用心腦肺血管病雜志，2012，20 (2):342．