李成行 李月翠

·論 著 ·

檢測內(nèi)毒素與C反應(yīng)蛋白在診斷肺結(jié)核合并革蘭陰性菌感染中的意義

李成行 李月翠

目的 研究肺結(jié)核合并革蘭陰性菌（Gram negative bacilli，G-）感染的患者檢測血漿內(nèi)毒素及C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）含量的臨床意義。方法 采用回顧性調(diào)查研究，根據(jù)240例肺結(jié)核患者全血細菌培養(yǎng)及痰細菌培養(yǎng)的G-菌生長情況，將患者分為G-菌生長組、革蘭陽性菌（G+菌）（包括真菌）生長組及無細菌生長組。比較分析各組患者的血漿內(nèi)毒素及CRP定量水平差異。結(jié)果 G-菌生長組內(nèi)毒素（317.34 pg/ml）、CRP水平（65.43 mg/L）高于G+菌（包括真菌）生長組（內(nèi)毒素為34.78 pg/ml，CRP水平35.33 mg/L），差異有統(tǒng)計學意義（Z=-1.793，Z=-1.106，P值均＜0.05）；G-菌生長組內(nèi)毒素、CRP水平高于無細菌生長組（內(nèi)毒素為20.06 pg/ml，CRP水平15.34 mg/L），差異有顯著統(tǒng)計學意義（Z=-2.397，Z=-1.950；P值均＜0.01）。G-菌生長組內(nèi)毒素變化與CRP的升高具有相關(guān)性（r=0.458，P＜0.05）。結(jié)論 檢測血漿內(nèi)毒素及CRP含量有助于快速判斷肺結(jié)核患者是否合并革蘭陰性菌感染，有利于臨床合理用藥、及時對癥治療。

結(jié)核，肺/并發(fā)癥； 革蘭陰性菌感染； 內(nèi)毒素類； C反應(yīng)蛋白質(zhì)

肺結(jié)核患者肺部組織及支氣管結(jié)構(gòu)常有不同程度的破壞，導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)防御功能降低，加之營養(yǎng)狀況差、免疫功能弱，易遭受各種致病因子如革蘭陰性菌（gram negative bacilli，G-）的侵襲［1-2］。內(nèi)毒素是一種脂多糖和菌體蛋白質(zhì)的混合物，存在于 G-菌細胞壁內(nèi)，可在細菌生長時釋放或死亡時裂解出來，進入血液循環(huán)，激活多種炎癥細胞釋放炎性介質(zhì)，從而造成全身炎癥反應(yīng)甚至臨床急危重性疾?。?-5］。C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）是肝臟合成的正性急性時相蛋白，參與機體應(yīng)激，其與機體炎癥反應(yīng)狀態(tài)密切相關(guān)。本研究旨在對肺結(jié)核患者內(nèi)毒素含量與CRP水平進行回顧性分析，探討其在感染監(jiān)測中的臨床應(yīng)用價值。

資料和方法

一、研究對象和試劑

1.一般資料：2010年4月至2012年10月，我院感染科病房收治的肺結(jié)核確診患者240例。男164例，女76例；年齡21～79歲，平均（60.37± 18.95）歲；病程1周至1個月，平均（16±13）d?；颊呷脒x標準：（1）結(jié)核病的診斷符合中華人民共和國行業(yè)標準肺結(jié)核診斷標準（WS288-2008）［6］。（2）患者3個月內(nèi)未接受營養(yǎng)支持治療，并排除合并影響代謝和營養(yǎng)狀況的其他疾病，如惡性腫瘤、甲狀腺功能亢進、糖尿病及肝腎功能衰竭等。（3）患者存在明顯的咳嗽、咯痰等臨床表現(xiàn)。經(jīng)單純隨機抽樣，進行病歷回顧性調(diào)查，查得相應(yīng)內(nèi)毒素檢測結(jié)果、CRP檢測結(jié)果、痰培養(yǎng)結(jié)果、血培養(yǎng)結(jié)果。依據(jù)培養(yǎng)結(jié)果將患者分為G-菌生長組、革蘭陽性菌（G+菌）（包括真菌）生長組及無細菌生長組，其中痰培養(yǎng)或血培養(yǎng)G-菌陽性為G-菌生長組，痰培養(yǎng)和血培養(yǎng)均為陰性為無細菌生長組，其余為G+菌（包括真菌）生長組。三組患者在年齡、性別等方面比較差異無統(tǒng)計學意義（E=0.678，P=0.435；χ2=0.980，P= 0.613）（表1）。

2.儀器和試劑：細菌培養(yǎng)所用VITEK32全自動微生物分析儀由法國梅里埃公司提供；內(nèi)毒素檢測所用MB-80微生物快速動態(tài)檢測系統(tǒng)及G-菌脂多糖（LPS）檢測試劑盒均由北京金山川公司提供；CRP檢測所用I 2000全自動化學發(fā)光分析儀由美國雅培公司提供。

二、檢測方法

1.常規(guī)方法分離培養(yǎng)細菌：所有患者取即時痰標本，同時抽取靜脈血5～10 ml。痰標本及血液標本接收后立即接種，按常規(guī)方法分離培養(yǎng)細菌，獲得純培養(yǎng)后鑒定到種。

2.動態(tài)濁度法檢測內(nèi)毒素：所有患者抽取肝素抗凝靜脈全血2 ml，標本采集后立即2500 r/min離心15 min（離心半徑=10 cm），分離血漿并按照試劑盒操作說明采用動態(tài)濁度法檢測內(nèi)毒素含量。

3.電化學發(fā)光法檢測CRP：所有患者抽取促凝全血2 ml，標本采集后立即2500 r/min離心15 min（離心半徑=10 cm），分離血清并按照試劑盒操作說明采用電化學發(fā)光法檢測CRP含量。

4.統(tǒng)計學分析：采用SPSS 18.0統(tǒng)計分析軟件，計量資料采用±s）表示。正態(tài)性檢測采用Kolmogorov-Smirnov檢驗，組間比較采用卡方檢驗；非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用中位數(shù)和四分位數(shù)間距描述，組間比較采用秩和檢驗；相關(guān)性分析采用Correlate分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.01為差異有顯著統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1.培養(yǎng)結(jié)果比較：痰培養(yǎng)陽性標本76份，陽性率31.7%；血培養(yǎng)陽性標本52份，陽性率21.7%。痰培養(yǎng)與血培養(yǎng)相比，G-菌及G+菌陽性率差異均無統(tǒng)計學意義（χ2=0.02，P=0.887；χ2=0.11，P=0.635）（表2）。

2.內(nèi)毒素、CRP檢測與培養(yǎng)：G-菌生長組內(nèi)毒素、CRP水平高于G+菌生長組，差異有統(tǒng)計學意義（秩和檢驗，Z=-1.793，Z=-1.106；P值均＜0.05）；G-菌生長組內(nèi)毒素、CRP水平高于無細菌生長組，差異有顯著統(tǒng)計學意義（秩和檢驗，Z= -2.397，Z=-1.950；P值均＜0.01）；G+菌生長組CRP水平高于無細菌生長組，差異有統(tǒng)計學意義（秩和檢驗，Z=-1.356，P＜0.05）（表3）。

表1 各組患者一般情況比較

表2 痰標本和血培養(yǎng)標本（各240份）中培養(yǎng)陽性情況比較

表3 各組內(nèi)毒素及CRP水平比較

3.內(nèi)毒素與CRP相關(guān)性分析：G-菌生長組內(nèi)毒素變化與CRP的升高具有相關(guān)性，差異有統(tǒng)計學意義（Correlate分析，P＜0.05）（表4）。

表4 內(nèi)毒素與CRP相關(guān)性分析

討 論

G-菌感染所引起的內(nèi)毒素血癥及膿毒血癥，是目前臨床上常見的死亡原因之一［7］。而肺結(jié)核患者在使用強力抗結(jié)核化療方案治療后，結(jié)核分枝桿菌在短期內(nèi)被殺死，大量的死菌及菌體游離成分（如蛋白質(zhì)、磷脂質(zhì)、肽糖、生物活性類似于內(nèi)毒素）也會成為炎癥反應(yīng)和免疫系統(tǒng)的強力誘導(dǎo)劑［8］。肺結(jié)核患者如果并發(fā)G-菌感染，結(jié)核分枝桿菌死菌的游離成分與內(nèi)毒素兩者常相互促進，形成惡性循環(huán)，加速機體抵抗力和細胞免疫功能的下降，惡化病情及提高治療難度。本研究中，240例肺結(jié)核患者，痰培養(yǎng)陽性率31.7%，其中47.4%為G-菌生長；血培養(yǎng)陽性率21.7%，其中48.1%為G-菌生長。結(jié)果從側(cè)面反映了肺結(jié)核患者可能因營養(yǎng)情況差、免疫功能低，易合并 G-菌感染，及早對癥治療具有重要意義，需要快速有效的G-菌鑒定手段［9］。

自1968年Levin和Bang發(fā)現(xiàn)并建立鱟試驗方法以來，利用內(nèi)毒素測定來監(jiān)測G-菌感染就逐漸得到臨床和藥檢部門的重視。通常小劑量內(nèi)毒素進入血液后，立即遭到機體自衛(wèi)系統(tǒng)網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞、血中的酯酶及中性粒細胞的吞噬或降解，迅速自血中消失。但若體質(zhì)衰弱、感染嚴重未及時控制，或感染以外的原因，致使內(nèi)毒素大量積聚于血液中，超過機體免疫系統(tǒng)的清除能力，則可導(dǎo)致不同程度的內(nèi)毒素血癥。因此，內(nèi)毒素既可以作為一個衡量G-菌感染病情和預(yù)后判斷的參考指標，也可用于指導(dǎo)臨床治療、判斷療效和篩選恰當?shù)乃幬铩?/p>

CRP是目前臨床應(yīng)用最廣泛的炎癥介質(zhì)和炎癥物質(zhì)之一。CRP作為急性時相蛋白在各種急性炎癥后數(shù)小時迅速升高，并可與各類細胞因子相互作用，對細菌和病毒感染進行鑒別，可用于感染監(jiān)測和輔助診斷等。

本研究中，G-菌生長組內(nèi)毒素、CRP水平高于G+菌（包括真菌）生長組，差異均有統(tǒng)計學意義；G-菌生長組內(nèi)毒素、CRP水平高于無細菌生長組，差異均有顯著統(tǒng)計學意義；G+菌（包括真菌）生長組CRP水平高于無細菌生長組，差異有統(tǒng)計學意義。研究結(jié)果表明，CRP含量會因患者的感染情況及疾病進展而變化，單純的肺結(jié)核患者會出現(xiàn)一定程度的升高，如合并G+菌或G-菌感染會進一步升高，而內(nèi)毒素含量僅隨G-菌的感染而升高。研究還發(fā)現(xiàn)，G-菌生長組內(nèi)毒素變化與CRP的升高具有相關(guān)性（P＜0.05），證實了內(nèi)毒素與炎癥免疫系統(tǒng)存在相互作用［10］，內(nèi)毒素及CRP含量的變化與G-菌感染的發(fā)生、發(fā)展存在相關(guān)性。相比細菌培養(yǎng)的培養(yǎng)時間長、菌量要求高、陽性率低及定量困難的缺點，內(nèi)毒素及CRP聯(lián)合檢測可更好、更準確地對G-菌的感染情況作出快速判定，有效避免誤診、漏診和不規(guī)范的治療，緩解臨床癥狀，提高治療療效。

內(nèi)毒素及CRP聯(lián)合檢測不受體內(nèi)細菌存活、抗生素水平影響、快速定量，是臨床重要的輔助手段。特別是對于菌血癥不能排除但體外培養(yǎng)陰性或急需鑒別診斷的肺結(jié)核患者，聯(lián)合檢測有利于臨床診治，為及時對癥治療提供理論依據(jù)。通過檢測肺結(jié)核患者的內(nèi)毒素及CRP含量，有利于G-菌感染的早期診斷，評估疾病進展現(xiàn)狀，指導(dǎo)臨床及時調(diào)整治療方案，防止患者癥狀惡化。然而，本實驗患者平均年齡超過60歲，研究結(jié)果更多的是反映老年患者的情況；此外研究入組陽性患者較少，如能擴大研究對象，研究設(shè)計將更完善更有價值。未來筆者還將對疾病治療后患者內(nèi)毒素含量及CRP含量的變化進行分析，以評估其用于療效監(jiān)測方面的臨床應(yīng)用價值。

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Clinical value of endotoxin and C-reactive protein on the diagnosis of pulmonary tuberculosis patients with gram negative bacteria

LI Cheng-hang，LI Yue-cui. Department of Infectious Diseases，the First People Hospital of Yonglang，Yonglang，Zhejiang 321300，China

LI Cheng-hang，Email：lichenghang1984@163.com

Objective To explore the clinical value of endotoxin and C-reactive protein（CRP）on tuberculosis （TB）patients with gram negative bacteria.Methods Two hundred and fourty TBinpatients were analyzed by retrospective investigation.According to the results of sputum culture and hemoculture，the patients were divided into gram-negative bacterium group，gram-positive bacterium group and culture-negative group.The concentrations of endotoxin and the levels of CRPin plasma from these patients were analyzed.Results The concentrations of endotoxin （317.34 pg/ml）and the levels of CRP（65.43 mg/L）in gram-negative bacterium group were significantly higher than that in gram-positive bacterium group（34.78 pg/ml，35.33 mg/L）（Z=-1.793，Z=-1.106，P＜0.05），and those in gram-negative bacterium group were significantly higher than that in culture-negative group（20.06 pg/ml，15.34 mg/L）（Z=-2.397，Z=-1.950，P＜0.01）；There was correlation between endotoxin and CRP in gramnegative bacterium group（r=0.458，P＜0.05）.Conclusion The detection of endotoxin and CRP in TB patients will help to rapidly indentify gram-negative bacterium infection，improving the accuracy of clinical diagnosis and making reasonable prescription.

Tuberculosis，pulmonary/complications； Gram-negative bacterial infections； Endotoxins；C-Reactive protein

2013-05-16）

（本文編輯：張曉進）

321300浙江省永康市第一人民醫(yī)院感染科通信作者：李成行，Email：lichenghang1984@163.com