西安市第四醫(yī)院眼科（西安710004） 劉 蓓 杜善雙 朱忠橋 楊新光 王麗麗

糖尿病性黃斑水腫（DME）是糖尿病視網(wǎng)膜病變最顯著的并發(fā)癥，是引起視力損害和喪失的重要原因［1］。黃斑水腫的發(fā)病 率與多因素密切相關(guān)［2－3］。格柵樣光凝用于治療黃斑部彌漫滲漏引起的水腫；曲安奈德（TA）是一種人工合成的長效糖皮質(zhì)激素，具有強(qiáng)大的抗炎抗增殖作用，TA能顯著減輕DME，提高患者的中心視力；基于解除玻璃體部分后脫離對(duì)黃斑區(qū)持續(xù)性的牽拉作用，對(duì)于黃斑部彌漫性水腫患者行玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜剝除治療也取得了一定的效果。我們對(duì)2008年1月至2012年6月在我院就診的DME患者87例90眼分別行格柵樣光凝、曲安奈德玻璃體腔內(nèi)注射及玻璃體切除聯(lián)合內(nèi)界膜剝除術(shù)治療，現(xiàn)將療效對(duì)比分析如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇經(jīng)眼底鏡和眼底熒光血管造影（FFA）檢查黃斑區(qū)彌漫性水腫，并且中心矯正視力低于0．4的87例患者共90只患眼，其中女40例，男47例，年齡35～76歲，平均年齡49．8±6．4歲。均為2型糖尿病，糖尿病病程5～27年。分為格柵樣光凝（A組）、曲安奈德玻璃體腔內(nèi)注射（B組）及玻璃體切除聯(lián)合內(nèi)界膜剝除術(shù)組（C組）3組各30只眼，各組患者一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)無顯著性差異。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重高血壓、糖尿病、心、肺、腎功能不全者；嚴(yán)重的角膜混濁影響操作及術(shù)后隨訪觀察者；合并青光眼患者；無光感及光定位不佳的患者；屈光間質(zhì)混濁影響治療者；不能按計(jì)劃堅(jiān)持治療和未能完成隨訪者。

2 方 法 入選患者血糖血壓控制平穩(wěn)，術(shù)前術(shù)后抗生素眼水點(diǎn)眼2周，術(shù)前充分散瞳。A組患者行黃斑區(qū)格柵樣光凝。B組患者前房穿刺放少量房水，自睫狀體平坦部注射TA 4 mg/0．1 ml進(jìn)行治療，調(diào)整眼壓。C組經(jīng)睫狀體平坦部行玻璃體切割術(shù)，切除玻璃體，用吲哚菁綠標(biāo)記內(nèi)界膜，用內(nèi)界膜鑷撕除2PD大小的內(nèi)界膜，閉合切口。各組治療分別由同一眼科醫(yī)生完成，隨訪觀察6個(gè)月。

3 觀察項(xiàng)目及統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 術(shù)前、術(shù)后矯正視力；多焦視網(wǎng)膜電圖（mf ERG）N1波、P1波振幅密度；黃斑區(qū)光學(xué)相干斷層掃描（OCT）黃斑區(qū)厚度；并發(fā)癥。采用SPSS13．0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，干預(yù)前后矯正視力比較用Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)，術(shù)后組間比較用Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)，組間及干預(yù)前后不同時(shí)間視網(wǎng)膜電生理檢查指標(biāo)比較用成組及配對(duì)t檢驗(yàn)。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 視 力 3組術(shù)前最好視力0．3，最差視力0．02。術(shù)后6月，A組、B組之間視力相比較無顯著性差異（z＝－0．760，P＞0．05），A 組、C組之間視力相比較無顯著性差異（z＝－0．796，P＞0．05），B組、C組之間視力相比較無顯著性差異（z＝－0．602，P＞0．05），分別與術(shù)前比較有顯著性差異（P＜0．05）。見表1。

表1 3組手術(shù)前后視力比較

2 mf ERG結(jié)果 術(shù)后6月。A組、B組之間N1波、P1波振幅密度相比較有顯著性差異（P＜0．05），N1波、P1波潛伏期比較無顯著性差異（P＞0．05）。A組、C組之間N1波、P1波振幅密度及潛伏期相比較無顯著性差異（P＞0．05）。B組、C組之間N1波、P1波振幅密度比較有顯著性差異（P＜0．05），N1波、P1波潛伏期比較無顯著性差異（P＞0．05）。3組分別與術(shù)前比較N1波、P1波振幅密度有顯著性差異（P＜0．05），N1波、P1波潛伏期比較無顯著性差異（P＞0．05）。見表2。

3 OCT結(jié)果 術(shù)后6月。A組、B組之間黃斑區(qū)厚度比較有顯著性差異（t＝－38．159，P＜0．05）；A組、C組之間黃斑區(qū)厚度比較無顯著性差異（t＝0．780，P＞0．05），B組、C組之間黃斑區(qū)厚度比較有顯著性差異（t＝－38．891，P＜0．05）。分別與術(shù)前比較有顯著性差異（P＜0．05）。見表3。

表2 3組手術(shù)前后黃斑區(qū)mf ERG變化比較

4 并發(fā)癥 B組5例患者出現(xiàn)一過性眼壓升高，均經(jīng)藥物治療后恢復(fù)正常；C組2例患者在術(shù)中撕除內(nèi)界膜時(shí)出現(xiàn)點(diǎn)狀出血，術(shù)后自行吸收。所有治療眼均未發(fā)生視網(wǎng)膜脫離、玻璃體積血和眼內(nèi)炎等并發(fā)癥。

討 論

糖尿病性黃斑水腫主要是由于血管通透性增加，視網(wǎng)膜毛細(xì)血管異常滲漏，導(dǎo)致細(xì)胞外液聚集在Henle’s層和內(nèi)核層，其消長依賴于水分在血管和組織間轉(zhuǎn)運(yùn)方向。彌漫性黃斑水腫是視血膜后極部毛細(xì)血管大片彌漫滲漏區(qū)，無硬性滲出，可伴有囊腔形成。無硬性滲出是因?yàn)閮?nèi)層血視網(wǎng)膜屏障阻止脂質(zhì)大分子通過血管壁進(jìn)入組織，缺血是彌漫性黃斑水腫的主要原因，毛細(xì)血管不同程度無灌注，黃斑無血管區(qū)擴(kuò)大，小動(dòng)脈閉塞均導(dǎo)致視力差。

格柵樣光凝治療糖尿病性黃斑水腫后6月效果穩(wěn)定，患者黃斑水腫情況好轉(zhuǎn)，在治療1月時(shí)，個(gè)別患者的黃斑區(qū)水腫加重，表現(xiàn)為暫時(shí)性黃斑水腫加劇和視力減退。這是由于輕度激光光凝后的初期視網(wǎng)膜色素上皮水平的視網(wǎng)膜外屏障的破裂，液體由脈絡(luò)膜毛細(xì)血管進(jìn)入視網(wǎng)膜下間隙和視網(wǎng)膜［4－5］。特別是黃斑附近一次光凝過多或過于集中所致。玻璃體腔內(nèi)注射曲安奈德短期內(nèi)可以有效的減輕頑固性糖尿病黃斑水腫，提高視力［6］。但治療后水腫容易復(fù)發(fā)，視力再次下降。多焦視網(wǎng)膜電圖檢查表明黃斑水腫對(duì)視網(wǎng)膜電活動(dòng)的影響非常顯著，隨著黃斑水腫的吸收，各波的潛伏期平均值縮短，與術(shù)前比較無顯著性差異，振幅密度平均值升高，與術(shù)前比較有顯著性差異。玻璃體腔內(nèi)注射曲安奈德的并發(fā)癥主要是眼壓升高，大多于注藥后1周至1個(gè)月發(fā)生，多能被局部應(yīng)用降眼壓藥物控制；還可引起白內(nèi)障加重，主要是晶狀體后囊下混濁。本研究中應(yīng)用曲安奈德的注射劑量是4 mg，高劑量的優(yōu)點(diǎn)在于曲安奈德在玻璃體腔中保持較長時(shí)間的藥物活性。與小劑量注射相比，透明角膜緣的前房穿刺是必須的，這樣也提高眼內(nèi)炎癥發(fā)生的概率。有學(xué)者指出應(yīng)用4 mg曲安奈德時(shí)，重復(fù)給予治療的時(shí)間間隔是4～6個(gè)月，也可以理解為4個(gè)月是應(yīng)用4 mg曲安奈德的變化期限。玻璃體腔注射曲安奈德可以在短期內(nèi)改善糖尿病視網(wǎng)膜病變所致黃斑水腫患者的視力，加速視網(wǎng)膜下液的吸收，是一種有效的治療方法，但其長期的治療效果及臨床應(yīng)用的安全性、反復(fù)注射時(shí)機(jī)的掌握還需要進(jìn)一步的研究。

內(nèi)界膜是介于視網(wǎng)膜內(nèi)表面與玻璃體后皮質(zhì)的均質(zhì)膜，黃斑中心凹很薄而該處視網(wǎng)膜內(nèi)界膜較厚并與玻璃體后皮質(zhì)粘連緊密。內(nèi)界膜剝除后，可以解除玻璃體后界膜對(duì)黃斑部的牽拉，提高視網(wǎng)膜表面的含氧濃度，同時(shí)可以消除玻璃體內(nèi)的致炎物質(zhì)，并進(jìn)一步預(yù)防黃斑區(qū)前膜的形成。故術(shù)中聯(lián)合內(nèi)界膜剝除對(duì)黃斑水腫有一定的治療作用。對(duì)于該組手術(shù)我們體會(huì)：①玻璃體切割是手術(shù)的關(guān)鍵部分，對(duì)于未發(fā)生玻璃體后脫離者，術(shù)中盡量人為造成玻璃體后脫離。②中心凹顳上方切開內(nèi)界膜，避開乳頭黃斑束，操作需輕柔，盡量連續(xù)環(huán)形撕除黃斑區(qū)內(nèi)界膜，避免多余操作。對(duì)于糖尿病性黃斑水腫患者而言，玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜剝除術(shù)是比較有效的治療手段，術(shù)中徹底剝膜改善黃斑區(qū)微環(huán)境，促進(jìn)視細(xì)胞功能恢復(fù)，可以達(dá)到滿意的手術(shù)效果，提高患者的生活質(zhì)量。

在Parolini等［7］的回顧性研究中，將169例彌漫性非牽拉性DME患者隨機(jī)分3組，分別予玻璃體切割術(shù)、閾下二極管格柵狀光凝或玻璃體腔注射曲安奈德。在治療后3個(gè)月時(shí)3組視力均有顯著提高，但術(shù)后1年起僅手術(shù)組保持療效，視力改善3行以上者占17%。Ki m等［8］比較15例玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜剝除術(shù)及14例玻璃體腔注射曲安奈德的療效，發(fā)現(xiàn)兩組治療后6個(gè)月時(shí)，黃斑水腫均明顯吸收，但手術(shù)組視力顯著優(yōu)于注藥組。我們的研究中3組患者術(shù)后視力均獲得提高，隨訪6個(gè)月以上時(shí)，玻璃體腔內(nèi)注射曲安奈德組的部分患者有黃斑水腫復(fù)發(fā)，雖然視力比較無顯著性差異，但mf ERG及OCT均提示其療效低于其他兩組，但與術(shù)前比較仍有顯著性差異，我們認(rèn)為雖然格柵樣光凝及玻璃體切除聯(lián)合內(nèi)界膜剝除術(shù)療效較持久，但如果患者黃斑術(shù)中復(fù)發(fā)，玻璃體腔內(nèi)注射曲安奈德的重復(fù)性較好，是否可以再次進(jìn)行格柵樣光凝需謹(jǐn)慎，玻璃體切除聯(lián)合內(nèi)界膜剝除手術(shù)則不能重復(fù)進(jìn)行?；鶎俞t(yī)院較易開展格柵樣光凝及玻璃體腔內(nèi)注射曲安奈德治療，可以將兩者聯(lián)合或單獨(dú)使用，以求獲得最好的治療效果。

［1］Ciulla TA，Amador AG，Zin man B．Diabetic retinopathy and diabetic macular edema：Pat hophysiology，screening，and novelt herapies［J］．Diabetes Care，2003，26（9）：2653－2664．

［2］Nguyen GD，Shah SM，van Anden E，et al．supple mental oxygen i mproves diabetic macular edema：A pilot study［J］．Invest Ophthal mol Vis Sci，2004，45（2）：617－624．

［3］Christoforidis JB，D’Amico DJ．Surgical and ot her treat ments of diabetic macular ede ma：An update．inter national opht hal mology clinics［J］．Sur g Innooations in Ophthalmology，2004，44（1）：139－160．

［4］Greenstein VC，Chen H，Hood DC，et al．Retinal function in diabetic macular edema after focal laser photocoagulation［J］．Invest Opht hal mol Vis Sci，2000，41（11）：3655－3664．

［5］王安之，呂 濤，吳雙有．單波長綠激光治療糖尿病視網(wǎng)膜病變40例療效及安全性評(píng)價(jià)［J］．陜西醫(yī)學(xué)雜志，2012，41（9）：1163－1164，1213．

［6］張 堅(jiān)，馬 勇，謝安明．曲安奈德玻璃體內(nèi)注射治療黃斑水腫對(duì)眼壓的影響觀察［J］．陜西醫(yī)學(xué)雜志，2007，36（9）：1172－1174，1205．

［7］Parolini B，Panozzo G，Gusson E，et al．Diode laser．vitrecto myand intravitreal tria mcinolone．A co mparative st udy for the treat ment of diff use non tractional diabetic macular eder na［J］．Serain Ophthal mol，2004，19（4）：1－12．

［8］Ki m Y M，Chung EJ，Byeon SH，et al．Pars plana vitrectomy with internal li miting membrane peeling co mpared with intravitreal triamcinolone injection in the treat ment of diabetic n mcular edema［J］．0phthal mologica，2009，223：17－23．