張雪莉，景 琳，丁富軍，楊 練

（成都中醫(yī)藥大學管理學院，四川 成都 611137）

2009年國務院出臺新醫(yī)改方案，第十九條規(guī)定：“促進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化。健全城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生服務體系，逐步擴大國家公共衛(wèi)生服務目范圍，向城鄉(xiāng)居民提供疾病防控、計劃免疫、婦幼保健、健康教育等基本公共衛(wèi)生服務”[1]?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構是基本公共衛(wèi)生服務提供的主體，服務能力對促進基本公共衛(wèi)生服務均等化的實現(xiàn)具有舉重輕重的作用，而人才是提高服務能力的核心。成都市作為全國統(tǒng)籌城鄉(xiāng)綜合配套改革試驗區(qū)，在《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革方案》（成委發(fā)[2009]30號）第五條“加強和改革醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設”中明確規(guī)定：“加強基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構和人才隊伍建設，健全基層醫(yī)療衛(wèi)生人才培訓制度，培養(yǎng)合格的全科醫(yī)生和公共衛(wèi)生人員”。本研究分析了成都市城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構公共衛(wèi)生人員配置情況，旨在為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構公共衛(wèi)生人員隊伍建設提供決策參考，為促進基本公共衛(wèi)生服務均等化提供政策依據(jù)。

1 研究方法

1.1 研究對象及內(nèi)容

采用分層隨機抽樣方法，按照經(jīng)濟條件、地理位置與方便抽樣相結合的原則從全市224家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中抽取2、3圈層的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院20家（平壩10家、丘陵6家、山區(qū)4家），在100家社區(qū)衛(wèi)生服務中心抽取10家（中心城區(qū)5家、涉農(nóng)城區(qū)3家、郊縣2家），調(diào)查基層醫(yī)療衛(wèi)生機構公共衛(wèi)生人員配置情況。

1.2 調(diào)查方法

采用問卷調(diào)查收集樣本機構公共衛(wèi)生人力資源方面的數(shù)據(jù)，并對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構相關負責人進行訪談，深入了解公共衛(wèi)生人力資源的相關信息。

1.3 數(shù)據(jù)處理

采用Epidata建立數(shù)據(jù)庫錄入數(shù)據(jù)，并對數(shù)據(jù)進行核對，用SPSS對數(shù)據(jù)進行分析。

2 研究結果

2.1 衛(wèi)生技術人員基本情況

2.1.1 執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格取得情況

30個樣本機構共調(diào)查衛(wèi)生技術人員1895人，其中：醫(yī)生774人，59.4%的醫(yī)生具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，調(diào)查結果顯示：社區(qū)衛(wèi)生服務中心具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的人數(shù)的比例（83.3%）遠高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（45.7%），鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院執(zhí)業(yè)醫(yī)師人員數(shù)有待進一步增加。

2.1.2 學歷職稱構成情況

在調(diào)查的1895名衛(wèi)生技術人員中,專科及以上學歷、中專學歷、無學歷者分別占衛(wèi)生技術總人數(shù)的 60.8%、28.5%、10.7%；職稱構成情況：正高、副高、中級、師級、士級、無職稱分別占衛(wèi)生技術總人數(shù)的0.1%、3.2%、13.2%、39.3%、26.8%、17.4%；在學歷和職稱方面社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院之間存在顯著差異(P=0.000＜0.05)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員以大中專學歷和初級職稱為主，社區(qū)衛(wèi)生服務中心以大專及以上學歷和中初級職稱為主，積極引進和培養(yǎng)高層次高學歷的衛(wèi)生技術人員是提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務的重要措施。

2.1.3 醫(yī)護比配置情況

調(diào)查結果顯示：30家樣本機構的平均醫(yī)護比為1:0.7，其中：社區(qū)衛(wèi)生服務中心為 1:0.8，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為1:0.6,；而全球醫(yī)護比平均水平為1:2，部分發(fā)達國家在1:2～1:4[2]，根據(jù)《國務院關于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務的指導意見》規(guī)定，社區(qū)醫(yī)療機構醫(yī)護比為1:1，醫(yī)護比配置明顯偏低，提示應進一步加強基層護理隊伍建設。

2.2 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構公共衛(wèi)生人員配置情況

2.2.1 缺口較大

調(diào)查結果顯示：30個基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，公共衛(wèi)生人員極度缺乏，有13家（占43.3%）基層醫(yī)療機構沒有一個具有公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格的衛(wèi)技人員；每萬人口公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)平均為0.25人，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每萬人口公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)平均為0.28人，社區(qū)衛(wèi)生服務中心為0.21人（見表1）。遠低于衛(wèi)生部《城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構設置和編制標準指導意見》中原則上要求社區(qū)衛(wèi)生服務中心按每萬居民配備1名公共衛(wèi)生醫(yī)師的要求，30家樣本機構僅有2家機構達到國家配置要求，其余28家機構每萬居民公共衛(wèi)生醫(yī)師配置數(shù)在0.00～0.81之間，公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師實際配置量與國家要求的應配置之間存在很大的差距（見表 2）。

表1 成都市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構公共衛(wèi)生醫(yī)師人員配置情況

表2 成都基層醫(yī)療衛(wèi)生機構公共衛(wèi)生醫(yī)師數(shù)缺口現(xiàn)狀（根據(jù)覆蓋人口數(shù)計算）

2.2.2 專業(yè)素質(zhì)有待提高

基本公共衛(wèi)生服務項目量大任務重，各機構在公共衛(wèi)生醫(yī)師（助理）人員數(shù)缺乏的情況下，為保障工作的順利開展，部分護士兼職或者全職從事基本公共衛(wèi)生服務工作。但是由于專業(yè)知識背景的差異，使其在從事基本公共衛(wèi)生服務項目中出現(xiàn)對某些基本概念混淆模糊，管理思路不清晰，管理不規(guī)范等現(xiàn)象，應進一步提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構基本公共衛(wèi)生服務團隊的專業(yè)素質(zhì)。

3 討論及建議

3.1 加大人才培養(yǎng)力度及多渠道培養(yǎng)人才

成都市 81%的衛(wèi)生人員、80%的三級醫(yī)院、67%的二級醫(yī)院和 50%的副高職稱均在城市，而基層醫(yī)療衛(wèi)生機構衛(wèi)生技術人員學歷低、職稱低，部分衛(wèi)生技術人員無執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。

建議應加強對無證或低學歷人員采取脫產(chǎn)或者半脫產(chǎn)的方式委托當?shù)蒯t(yī)學院校進行專業(yè)技術知識的培訓，為其創(chuàng)造良好的繼續(xù)教育條件，鼓勵無證人員積極參加衛(wèi)生技術資格考試；建立“幫扶”制度，對低學歷衛(wèi)技人員給予更多的臨床實踐和到上一級醫(yī)療衛(wèi)生機構進修學習的機會；通過定向招生、國家高等教育貸款減免機制，引導醫(yī)學院校畢業(yè)生到基層參加服務工作[3]，為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構注入新鮮血液，推動基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的發(fā)展。

3.2 增強人員的穩(wěn)定性

成都市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師較為缺乏，有13個（占43.3%）基層醫(yī)療機構沒有1個具有公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格的衛(wèi)技人員；僅有2家機構公共衛(wèi)生人員配置數(shù)量達到衛(wèi)生部的配置要求。因此，政府應高度重視基層醫(yī)療衛(wèi)生機構公共衛(wèi)生人員的培養(yǎng)和引進工作，保障對公共衛(wèi)生人員的財政投入。工資福利待遇的高低往往影響社區(qū)公共衛(wèi)生人才隊伍的穩(wěn)定[4]，在訪談中了解到，目前基層醫(yī)療衛(wèi)生機構臨聘人員較多，以致人員的流動性較大，因此，逐步提高其工資待遇，是穩(wěn)定人才的有效措施。

建議首先全額保障公共衛(wèi)生人員的工資，并保障必要的培訓經(jīng)費支出；其二，大力引進公共衛(wèi)生專業(yè)的人才，并讓所引進的人才有歸屬感和價值認同感，對引進的公共衛(wèi)生人員給予優(yōu)厚的工資待遇和晉升機會，保障公共衛(wèi)生人員的編制。

3.3 加強公共衛(wèi)生人員業(yè)務培訓

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構從事基本公共衛(wèi)生服務的工作人員絕大多數(shù)為護理人員，專業(yè)不對口現(xiàn)象尤其突出，因此基本公共衛(wèi)生服務團隊的專業(yè)素質(zhì)有待進一步提高。

首先，轉變工作理念，公共衛(wèi)生服務是一種人性化的服務，要求公共衛(wèi)生人員更具有“人情味”，其特點之一便是區(qū)別于醫(yī)院“被動服務”的一種“主動服務”，因此首先要從轉變工作理念來提升公共衛(wèi)生人員的整體素質(zhì)；其次，政府和醫(yī)療衛(wèi)生機構應充分利用區(qū)域范圍內(nèi)的教學條件和衛(wèi)生資源，發(fā)揮醫(yī)學會、全科醫(yī)生培訓中心的作用，對從事公共衛(wèi)生工作的人員進行培養(yǎng)，以此來提高人員素質(zhì)；再次，建議鼓勵在職的公共衛(wèi)生人員參加成人高考、完成本科或是研究生學習，聘請專家到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構指導基本公共衛(wèi)生服務工作的開展，并定期對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構基本公共衛(wèi)生服務項目的開展情況進行評估。

3.4 構建合理的人力資源結構

調(diào)整人力資源結構，使之與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務功能相適應。基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構發(fā)展的兩條腿，護士在基層醫(yī)療衛(wèi)生服務中的作用越來越重要。調(diào)查結果顯示：成都市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構中護士的配置不足，醫(yī)護比例低于國家要求，并且在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構中，從事基本公共衛(wèi)生服務的工作人員絕大多數(shù)為護士，護理人員成為了從事基本公共衛(wèi)生服務的“主力軍”，衛(wèi)生人力資源的缺乏成為了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構發(fā)展的瓶頸，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構人力資源結構亟需調(diào)整。

建議在增加公共衛(wèi)生醫(yī)師數(shù)量時也要重視質(zhì)量，杜絕單純將業(yè)務水平較低、不勝任臨床工作的醫(yī)生或者護理人員改做公共衛(wèi)生人員；同時提高護士的配置數(shù)量，通過提早晉升職稱等激勵措施來鼓勵大醫(yī)院有豐富臨床經(jīng)驗的高素質(zhì)護理人才到基層服務。

[1]吳 雯,王 玲,張 翔,等.淺議新醫(yī)改形勢下農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務均等化問題[J].醫(yī)學與社會,2010,23(5):33-35.

[2]敬媛媛,李幼平,方 銳,等.成都市鄉(xiāng)鎮(zhèn)/社區(qū)衛(wèi)生服務機構人力資源配置現(xiàn)狀調(diào)查---三圈七院六站預調(diào)查報告之二[J].中國循證醫(yī)學雜志,2008,8(6):420-428.

[3]李曉淳,賈 睿,劉書文,等.四川省城市社區(qū)衛(wèi)生服務人力資源現(xiàn)況分析[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2006,12:756-758.

[4]黃張燕.社區(qū)公共衛(wèi)生人力研究——深圳市福田區(qū)社區(qū)健康服務中心公共衛(wèi)生人力資源分析[D].武漢:華中科技大學,2009.