于保榮，楊 帆，杜 凱，王 濤

(1.對(duì)外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)保險(xiǎn)經(jīng)濟(jì)學(xué)院，北京 100029；2.山東大學(xué)衛(wèi)生管理與政策研究中心，山東 濟(jì)南 250012)

自2009年底開(kāi)始，世行貸款/英國(guó)贈(zèng)款中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生發(fā)展項(xiàng)目（簡(jiǎn)稱(chēng)“衛(wèi)十一”項(xiàng)目）在部分地區(qū)開(kāi)展了“農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床診療技術(shù)優(yōu)化和補(bǔ)償機(jī)制改革試點(diǎn)工作”，探索縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)療改革模式，旨在通過(guò)在農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)探索實(shí)施臨床路徑管理及其相應(yīng)的醫(yī)院合理補(bǔ)償機(jī)制，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高服務(wù)質(zhì)量，控制醫(yī)療費(fèi)用。2011年7～8月，項(xiàng)目組通過(guò)對(duì)臨床路徑及支付方式試點(diǎn)后腹股溝疝病種的醫(yī)療費(fèi)用效果進(jìn)行評(píng)估，為相關(guān)政策制定提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究設(shè)計(jì)

選取開(kāi)展試點(diǎn)工作的重慶黔江區(qū)中心醫(yī)院為項(xiàng)目醫(yī)院，在按照2008～2010年社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平及醫(yī)院業(yè)務(wù)能力和發(fā)展速度相近原則，試點(diǎn)省推薦3所備選對(duì)照醫(yī)院；研究人員從中選擇2所作為對(duì)照。確定武隆縣人民醫(yī)院和榮昌縣人民醫(yī)院為對(duì)照醫(yī)院。根據(jù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)，調(diào)取2010年1月～2011年7月項(xiàng)目和對(duì)照醫(yī)院相同標(biāo)準(zhǔn)全部病例，共計(jì) 328例(其中項(xiàng)目醫(yī)院的干預(yù)病例為16例)。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：①單側(cè)腹股溝區(qū)可復(fù)性腫塊，直立或活動(dòng)后增大，平臥后可消失；②腫物無(wú)疼痛不適，手法復(fù)位可還納腹腔；③透光試驗(yàn)陰性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡14～60歲；②查體于單側(cè)腹股溝區(qū)、陰囊觸及腫塊，手法復(fù)位可還納腹腔。排除標(biāo)準(zhǔn)：有上呼吸道感染及其他并存疾病。

1.2 數(shù)據(jù)收集

按照設(shè)計(jì)調(diào)查表，收集病歷中的患者年齡、性別、戶(hù)口類(lèi)型、醫(yī)保狀況、病史、疾病嚴(yán)重程度、病情轉(zhuǎn)歸、院內(nèi)感染、并發(fā)癥和合并癥、14日和30日再入院、出院診斷、護(hù)理級(jí)別、抗生素的使用、醫(yī)療費(fèi)用和住院日等內(nèi)容。

1.3 分析方法

用SPSS和SAS進(jìn)行數(shù)據(jù)核查和統(tǒng)計(jì)分析。應(yīng)用傾向得分匹配法 (Propensity Score Matching, PSM )進(jìn)行配對(duì)，消除項(xiàng)目和對(duì)照醫(yī)院相關(guān)變量差異；再采用倍差法（Difference in difference, DID）對(duì)項(xiàng)目和對(duì)照醫(yī)院前后變化的差異，評(píng)價(jià)試點(diǎn)病種的醫(yī)療費(fèi)用效果。DIFF（difference）表示為均值差。

2 結(jié)果

2.1 傾向得分匹配法配對(duì)

在選取與臨床路徑相同標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，為進(jìn)一步消除項(xiàng)目和對(duì)照醫(yī)院試點(diǎn)前后各變量差異，并考慮到對(duì)照的個(gè)體數(shù)及配對(duì)質(zhì)量，采用“不替代”、“1：1配對(duì)中最鄰近匹配法（Nearest neighbor matching, NN）”進(jìn)行匹配。配對(duì)后，項(xiàng)目醫(yī)院與試點(diǎn)醫(yī)院的試點(diǎn)前后各有16例納入；試點(diǎn)前后的項(xiàng)目醫(yī)院與對(duì)照醫(yī)院的醫(yī)保類(lèi)型、出現(xiàn)癥狀到住院時(shí)間、伴發(fā)癥、護(hù)理情況之間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P均＜0.05），匹配良好。

2.2 試點(diǎn)前后住院費(fèi)用

試點(diǎn)后，項(xiàng)目醫(yī)院納入患者的平均住院費(fèi)用相對(duì)降低了 1311.64元，占到項(xiàng)目醫(yī)院試點(diǎn)前后比重分別為25.30%和31.70%，見(jiàn)表1。

表1 項(xiàng)目和對(duì)照醫(yī)院試點(diǎn)前后住院費(fèi)用 元

2.3 試點(diǎn)前后自付費(fèi)用

經(jīng)雙差分析，試點(diǎn)后項(xiàng)目醫(yī)院患者自付費(fèi)用下降了733.88元，占項(xiàng)目醫(yī)院試點(diǎn)前后比重分別為 24.46%和31.28%，見(jiàn)表2。項(xiàng)目醫(yī)院試點(diǎn)后自付比例升高了0.71個(gè)百分點(diǎn)，見(jiàn)表3。

表2 項(xiàng)目和對(duì)照醫(yī)院試點(diǎn)前后自付費(fèi)用 元

表3 項(xiàng)目和對(duì)照醫(yī)院試點(diǎn)前后自付比例 %

2.4 試點(diǎn)前后藥費(fèi)

經(jīng)雙差分析，試點(diǎn)后項(xiàng)目醫(yī)院試點(diǎn)后患者藥費(fèi)降低了263.01元，占項(xiàng)目醫(yī)院試點(diǎn)前后比重分別為22.06%和36.59%，見(jiàn)表4。項(xiàng)目醫(yī)院試點(diǎn)后藥費(fèi)比例降低了3.95個(gè)百分點(diǎn)，見(jiàn)表5。

表4 項(xiàng)目和對(duì)照醫(yī)院試點(diǎn)前后藥費(fèi) 元

表5 項(xiàng)目和對(duì)照醫(yī)院試點(diǎn)前后藥費(fèi)比例 %

2.5 試點(diǎn)前后檢查費(fèi)

經(jīng)雙差分析，試點(diǎn)后項(xiàng)目醫(yī)院檢查費(fèi)降低了191.64元，占項(xiàng)目醫(yī)院試點(diǎn)前后比重分別為36.08%和39.16%，見(jiàn)表6。項(xiàng)目醫(yī)院試點(diǎn)后檢查費(fèi)比例降低了3.44個(gè)百分點(diǎn)，見(jiàn)表7。

2.6 試點(diǎn)前后衛(wèi)生材料費(fèi)

經(jīng)雙差分析，試點(diǎn)后項(xiàng)目醫(yī)院衛(wèi)生材料費(fèi)升高了322.85元，占項(xiàng)目醫(yī)院試點(diǎn)前后比重分別為 25.35%和24.31%，見(jiàn)表 8。項(xiàng)目醫(yī)院試點(diǎn)后衛(wèi)生材料費(fèi)比例升高了12.69個(gè)百分點(diǎn)，見(jiàn)表9。

表6 項(xiàng)目和對(duì)照醫(yī)院在試點(diǎn)前后檢查費(fèi) 元

表7 項(xiàng)目和對(duì)照醫(yī)院試點(diǎn)前后檢查費(fèi)比例 %

表8 項(xiàng)目和對(duì)照醫(yī)院試點(diǎn)前后材料費(fèi) 元

表9 項(xiàng)目和對(duì)照醫(yī)院試點(diǎn)前后材料費(fèi)比例 %

3 討論

3.1 醫(yī)療費(fèi)用趨于合理水平，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有所下降

試點(diǎn)后住院費(fèi)用自付費(fèi)用均有所下降，提示改革試點(diǎn)后醫(yī)療費(fèi)用趨于合理水平，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有所下降。這與其他研究結(jié)果相一致[1～2]，但本研究結(jié)合了傾向得分匹配和倍差法，去除了其他非改革因素的干擾，突出了臨床路徑及支付方式改革效果，而且本研究的改革試點(diǎn)是臨床路徑和定額打包付費(fèi)雙重效果，與上述研究有很大不同。由于對(duì)納入病種的補(bǔ)償機(jī)制采取的是定額打包付費(fèi)方式，超支不補(bǔ)，結(jié)余歸醫(yī)院，從利益上就促使醫(yī)院向集約型管理模式轉(zhuǎn)變[3]，主動(dòng)杜絕了過(guò)度醫(yī)療行為。其次臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)是中央專(zhuān)家根據(jù)循證醫(yī)學(xué)并結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際制定，確定試點(diǎn)病種的標(biāo)準(zhǔn)化診療方案，如對(duì)醫(yī)療項(xiàng)目和住院天數(shù)等做了明確界定，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生按照路徑提供服務(wù)，避免過(guò)度醫(yī)療行為[4～7]；從而使醫(yī)療費(fèi)用回歸合理水平，降低了患者自付費(fèi)用，也減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.2 藥費(fèi)和檢查費(fèi)有所下降，避免了醫(yī)療資源浪費(fèi)

藥費(fèi)和檢查費(fèi)分別下降，其占住院費(fèi)用比例下降均超過(guò)3個(gè)百分點(diǎn)，避免了醫(yī)療資源浪費(fèi)。臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)對(duì)藥物使用原則和檢查項(xiàng)目等做了明確界定，其規(guī)范了藥物、檢查、衛(wèi)生材料使用等醫(yī)療服務(wù)行為，促使醫(yī)院減少了藥物濫用和不必要的檢查項(xiàng)目[6]，避免了醫(yī)療資源的浪費(fèi)。定額打包付費(fèi)實(shí)行超支不補(bǔ)，結(jié)余歸醫(yī)院的政策，這就從經(jīng)濟(jì)利益引導(dǎo)并促使醫(yī)院轉(zhuǎn)變過(guò)去采用開(kāi)大處方和上大量的檢查項(xiàng)目的盈利方式，避免了醫(yī)療資源的浪費(fèi)[3,5]，醫(yī)院為了獲取利潤(rùn)會(huì)主動(dòng)在成本控制中來(lái)爭(zhēng)取更多節(jié)余，節(jié)約醫(yī)療資源。這就從醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范和經(jīng)濟(jì)利益兩方面促使醫(yī)院的藥費(fèi)和檢查費(fèi)下降，同時(shí)這也為醫(yī)院的盈利提供了合理空間。

3.3 衛(wèi)生材料有所上升

雖然患者自付費(fèi)用下降，但患者自付比例并沒(méi)有下降，一方面是住院費(fèi)用下降幅度大；另一方面可能是路徑文本中一些服務(wù)項(xiàng)目沒(méi)有納入打包支付。其次材料費(fèi)用上升，臨床路徑要保證為提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)而提高衛(wèi)生材料標(biāo)準(zhǔn)。改革的目的并不是追求越低越好，在促使醫(yī)療費(fèi)用趨于合理的同時(shí)也需要保證醫(yī)療的質(zhì)量。并且應(yīng)繼續(xù)完善臨床路徑文本和定額打包付費(fèi)方式，從而更加減輕患者負(fù)擔(dān)及符合當(dāng)?shù)蒯t(yī)院實(shí)際情況。

3.4 研究局限

由于試點(diǎn)早期，納入路徑管理的病種數(shù)較少，導(dǎo)致一些費(fèi)用有所下降，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，效果不明顯。本研究的初步結(jié)果僅僅顯示一個(gè)端倪，仍需進(jìn)一步跟蹤觀察。臨床路徑及定額打包支付方式是公立醫(yī)院改革適宜的路徑選擇[3]。隨著試點(diǎn)病種和納入病例增多，改革效果將更顯著。

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