孫 敏

（大連市委黨校 市情研究中心，遼寧 大連116013）

新醫(yī)改實(shí)施3年來，中國醫(yī)療改革成就斐然，醫(yī)療保障制度改革成就更是世人矚目，新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險3項(xiàng)制度不斷健全，基本醫(yī)療保障覆蓋面不斷擴(kuò)大，城鄉(xiāng)居民參保人數(shù)合計(jì)已達(dá)到12．95億，覆蓋了全國95%左右的人口，全民醫(yī)保體系初步形成。誠然，我們的保障水平還很低，不過對于13億人口的發(fā)展中大國來說，這個覆蓋率是來之不易的，也是值得自豪的。然而面對這樣的成績，我們的國人仿佛并沒有感到應(yīng)有的輕松和欣慰，因?yàn)椤翱床≠F”的問題并沒有隨著基本醫(yī)療保險覆蓋面的擴(kuò)張和保險支付比例的提高而有所緩解。相反，基本醫(yī)療保險在某種程度上促使看病更貴，患者從中得到的實(shí)惠并不像改革設(shè)計(jì)者設(shè)想的那么大。如何根治“看病貴”頑疾，讓全體人民享受經(jīng)濟(jì)發(fā)展與改革帶來的成果，提高全體人民的健康水平，將是“十二五”乃至今后更長一段時期內(nèi)中國醫(yī)療改革的核心問題。

一、醫(yī)療保障制度的作用：治理“看病貴”頑疾的有效路徑

（一）中國的“看病貴”現(xiàn)象

“看病貴”不是中國的特色，而是一個全球普遍性問題，只不過對于中國這樣一個超級人口的發(fā)展中國家來說，“看病貴”問題略顯突出而已。過去，很多低收入群體，尤其是貧困山區(qū)的農(nóng)民，面對疾病無錢求醫(yī)問藥，往往選擇默默忍受病痛的折磨，直至生命消失。即使在中國GDP總量已經(jīng)躍居世界第二位的今天，也不乏這類悲慘事例?！翱床≠F”已經(jīng)成為影響農(nóng)村人口和農(nóng)村經(jīng)濟(jì)可持續(xù)發(fā)展的重要因素，農(nóng)村人口中，相當(dāng)大一部分人口因病致貧和因殘致貧。不僅農(nóng)村人口如此，即使在繁華的大都市，也有部分城市人口因病致貧，因病返貧。近年來，隨著中國經(jīng)濟(jì)體制改革的深化，受其影響的公立醫(yī)院公益性日漸淡化，醫(yī)藥費(fèi)用高速增長。2010年，醫(yī)院門診病人次均醫(yī)藥費(fèi)用166．8元，按當(dāng)年價格比上年上漲9．7%，按可比價格上漲6．2%；住院病人人均醫(yī)藥費(fèi)用達(dá)6 193．9元，按當(dāng)年價格比上年上漲9．0%，按可比價格上漲5．5%［1］。2009年，醫(yī)院門診病人次均醫(yī)藥費(fèi)用152元，按當(dāng)年價格比2008年增長9．9%，醫(yī)院住院病人人均醫(yī)藥費(fèi)用比2008年增長8．6%［2］。如此高的增長幅度，大幅弱化了醫(yī)療保障制度分擔(dān)機(jī)制的作用，看病貴自然就在所難免。醫(yī)療費(fèi)用增長速度過快，醫(yī)療費(fèi)用支出已經(jīng)成為廣大人民群眾的沉重負(fù)擔(dān)，讓人們不堪重負(fù)。雖然“看病貴”在一定程度上反映了我國醫(yī)療服務(wù)供需不均衡的問題，但與此同時它也在一定程度上暴露了我國長期存在的醫(yī)療體制機(jī)制的弊端。如“以藥養(yǎng)醫(yī)”，管辦不分，公立醫(yī)院公益性弱化，等等。“看病貴”已經(jīng)成為社會的一個頑疾，引起民眾強(qiáng)烈不滿，人們怨聲載道，政府當(dāng)前必須更加重視這個問題。

當(dāng)然，中國政府長期以來一直都致力于攻克“看病貴”這一世界性難題。2009年，中國政府實(shí)行新醫(yī)改，其中一項(xiàng)最重要的改革內(nèi)容就是實(shí)施廣覆蓋的醫(yī)療保障制度，目的就是保障全體人民享受基本醫(yī)療服務(wù)保障，減輕患者醫(yī)療支出的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。到目前為止，職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險參保人數(shù)近13億人，覆蓋面已經(jīng)超過95%。除了實(shí)現(xiàn)廣覆蓋外，3年來，政府對醫(yī)保的補(bǔ)助也大幅提升。新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的政府補(bǔ)助從2009年的每人80元提高到2011年的每人200元。同時住院報銷的比例也從改革前的50%提高到了60%。不難看出，國家在解決“看病貴”問題上的努力，并且隨著醫(yī)療保障制度的實(shí)施和推廣，也確實(shí)在一定程度上緩解了很多大病患者“看病貴”的問題。但是相對于中國目前的醫(yī)療價格，醫(yī)療保障制度的支付比例，以及醫(yī)療保險的支付范圍很難大幅度地緩解“看病貴”，如住院才能報銷，事實(shí)上有些小病不需要住院，但是醫(yī)療費(fèi)用對于很多低收入者來說也是一筆不菲的開支，而住院部分，即使是患者自費(fèi)部分，醫(yī)療費(fèi)用仍然偏高，加之醫(yī)療過程中的誘導(dǎo)消費(fèi)、過度醫(yī)療等現(xiàn)象的頑固存在，確實(shí)讓部分患者，尤其是享受較低保障水平的城鄉(xiāng)居民和農(nóng)村居民仍然感到看病費(fèi)用負(fù)擔(dān)過重。如何根除“看病貴”的頑疾，提高全體人民健康水平還面臨著眾多挑戰(zhàn)。

（二）醫(yī)療保障制度在緩解“看病貴”問題中的特定作用

攻克“看病貴”難題，醫(yī)療保障制度非常關(guān)鍵。醫(yī)療產(chǎn)品是一種非常缺乏需求價格彈性的產(chǎn)品，換言之，醫(yī)療產(chǎn)品對于患者來說是一種必需品，非常重要，沒有醫(yī)療產(chǎn)品，患者會活得很痛苦，活得沒有尊嚴(yán)，甚至不能活。因此，從理論上而言，無論醫(yī)療產(chǎn)品的價格發(fā)生多大變化，需求不會發(fā)生太大變動。那么對于追求利潤最大化的醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，降低醫(yī)療產(chǎn)品價格只會無利或少利，相反維持醫(yī)療產(chǎn)品高價則會獲取高額利潤，這就是醫(yī)療產(chǎn)品維持高價的理論邏輯。而現(xiàn)實(shí)中，我們看到的則是，隨著醫(yī)療產(chǎn)品價格上升，不少低收入患者放棄求醫(yī)問藥。之所以理論結(jié)論與現(xiàn)實(shí)情況相背離，在于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的理性計(jì)算沒有考慮患者的實(shí)際支付能力。在現(xiàn)實(shí)生活中，患者的收入預(yù)算難以滿足高昂的基本醫(yī)療費(fèi)用支出，因此對于部分低收入患者來說，小病靠忍，大病靠等就不足為奇，放棄求醫(yī)問藥是在“看病貴”這一現(xiàn)實(shí)面前的無奈選擇，而不是病人真的降低了醫(yī)療服務(wù)需求。此外，不同收入水平的患者，其需求函數(shù)也不一樣。在某個醫(yī)療服務(wù)市場，高收入者的醫(yī)療服務(wù)需求水平剛好處于醫(yī)療機(jī)構(gòu)利潤最大化的均衡點(diǎn)，那么醫(yī)療機(jī)構(gòu)就會缺乏提供多余的服務(wù)給低收入患者的激勵和動力，低收入患者也就無法享受到醫(yī)療服務(wù)的權(quán)益。國民身體健康與否不僅關(guān)系到一個國家、民族的長遠(yuǎn)發(fā)展，還關(guān)系到國家在世界范圍內(nèi)的民族競爭力，更關(guān)系著公民的人身健康權(quán)益。醫(yī)療保障制度就是國家保障國民身體健康的一種有效途徑，世界上大多數(shù)國家也都通過以國家為主導(dǎo)的醫(yī)療保障制度來保障其國民享受最基本的醫(yī)療服務(wù)，提升其整體國民的身體素質(zhì)。中國新醫(yī)改中實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，其目的也在于此。

醫(yī)療費(fèi)用上漲時，醫(yī)療保障制度通過費(fèi)用分擔(dān)功能緩解“看病貴”非常必要，不過，醫(yī)療保障制度是否有效緩解“看病貴”還需要進(jìn)一步探討。因?yàn)榻?jīng)驗(yàn)事實(shí)已經(jīng)證明，醫(yī)療保險能在多大程度上緩解“看病貴”，依賴于醫(yī)療保險的支付比例、覆蓋范圍、支付方式以及醫(yī)療周圍環(huán)境。如果風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制設(shè)計(jì)得不合理，醫(yī)療保險不僅不能有效控制醫(yī)療費(fèi)用，緩解“看病貴”，反而會在一定程度上加快醫(yī)療費(fèi)用上漲的速度。例如醫(yī)療保險的支付比例過高就會促進(jìn)全社會整體醫(yī)療費(fèi)用上漲過快。因?yàn)殡S著醫(yī)療保險支付比例的提高，雖然患者的醫(yī)療費(fèi)用支出壓力會降低，可以在一定程度上解決患者本身“看病貴”的問題。但是，高比例的保險支付，價格不再是患者購買醫(yī)療產(chǎn)品時著重考慮的因素，患者可能會主動要求消費(fèi)更高水平的醫(yī)療產(chǎn)品；而醫(yī)院也不再擔(dān)心患者的支付能力，可能會誘導(dǎo)消費(fèi)，出現(xiàn)過度醫(yī)療的現(xiàn)象。顯然，如果醫(yī)療保險促進(jìn)了醫(yī)療服務(wù)的升級，那么有醫(yī)療保險后患者負(fù)擔(dān)的費(fèi)用就可能比以前還要高［3］。結(jié)果，不僅沒有緩解患者“看病貴”的問題，反而在一定程度上導(dǎo)致整個社會“看病貴”，資源嚴(yán)重浪費(fèi)。Chalkley和Malcomson的研究也證明，醫(yī)保承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的比重越大，不僅醫(yī)生會誘導(dǎo)患者消費(fèi)，而且消費(fèi)者主觀上也有消費(fèi)的欲望，在一定程度上會刺激醫(yī)療費(fèi)用的增長［4］。同時，醫(yī)保付費(fèi)比例過高，患者大病小病都要到大型公立醫(yī)院看病，必然導(dǎo)致大型公立醫(yī)院門前長隊(duì)等候。最終結(jié)果要么是等不起，轉(zhuǎn)診高價私立醫(yī)院，個人醫(yī)療開支增加；要么是無錢轉(zhuǎn)診高價醫(yī)院，只能排隊(duì)等死。有學(xué)者就認(rèn)為，全民免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)不僅會造成醫(yī)療資源的過度消耗，也可能造成“有病要排隊(duì)等死”的怪象。

很明顯，醫(yī)療保險支付比例過高會對醫(yī)療供需雙方缺乏有效的費(fèi)用約束，1994年以前的公費(fèi)醫(yī)療制度、勞保醫(yī)療制度便是如此。醫(yī)療費(fèi)用失控，不僅嚴(yán)重浪費(fèi)了醫(yī)療衛(wèi)生資源，同時也不利于醫(yī)療基金可持續(xù)發(fā)展，過快增長的醫(yī)療費(fèi)用會使得財政不堪重負(fù)。因此，解決“看病貴”不能單純地解決個人“看病貴”，還得從社會整體出發(fā)，控制整個醫(yī)療費(fèi)用的過快上漲才是關(guān)鍵。

盡管醫(yī)療保障制度有可能助長醫(yī)療費(fèi)用的上漲，但是同時醫(yī)療費(fèi)用也有可能有效遏制醫(yī)療費(fèi)用的快速增長。首先，醫(yī)療保險通過廣覆蓋把成千上萬的患者結(jié)合成一個大型團(tuán)體，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂大額訂單，大額訂單無疑會增強(qiáng)醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)的價格談判力。當(dāng)然，醫(yī)療保險覆蓋范圍越廣，醫(yī)療保險訂單越大，醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)談判能力就越強(qiáng)。但是這個結(jié)論的前提是醫(yī)療產(chǎn)品賣方市場是一個有效競爭的市場，而且醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)確實(shí)能夠監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為。其次，醫(yī)療保險支付方式也是影響醫(yī)療費(fèi)用支出的重要因素。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，按照項(xiàng)目付費(fèi)這樣的后付制方式可能會誘發(fā)過度服務(wù)，可能會導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用失控，而總額預(yù)付、定額預(yù)付的預(yù)付制方式，則能限制過度服務(wù)，有效控制費(fèi)用。

二、醫(yī)療保障制度改革的困境：信息不對稱下費(fèi)用與質(zhì)量的取舍難題

毋庸置疑，醫(yī)療保障制度作為一種費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制，確實(shí)在緩解患者個人“看病貴”方面發(fā)揮著特定的作用。然而，如果醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)不合理，使用不得當(dāng)，反而會制造“看病貴”問題。中國在過去3年的醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)中非常重視醫(yī)療保障制度覆蓋面的擴(kuò)張和報銷比例的提高，而對醫(yī)療保障制度實(shí)施的周邊環(huán)境考慮欠佳，配套政策和制度設(shè)計(jì)沒有同步跟進(jìn)，導(dǎo)致醫(yī)療保障制度在緩解“看病貴”問題方面作用有限，效果不理想，甚至可以說由于缺乏配套的政策和制度，醫(yī)療保障制度在控制醫(yī)療費(fèi)用，緩解“看病貴”問題方面，仍然面臨著一些困境和難題，尤其是在信息不對稱的情況下，醫(yī)療保障制度如何有效控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長的同時，又不損害醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，是當(dāng)前面臨的最大難題。

醫(yī)療費(fèi)用的控制可以說是一個世界性難題，在大多數(shù)發(fā)達(dá)國家，醫(yī)療費(fèi)用占據(jù)總衛(wèi)生支出的一半左右［5］，而美國2007年的醫(yī)療費(fèi)用占據(jù)總衛(wèi)生支出竟然高達(dá)84%，控制醫(yī)療費(fèi)用支出已經(jīng)成為許多發(fā)達(dá)國家多年的重要任務(wù)。同樣，在經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展和經(jīng)濟(jì)體制改革不斷深化的過程中，中國的醫(yī)療費(fèi)用也呈現(xiàn)出快速增長的趨勢，衛(wèi)生部綜合醫(yī)院的人均門診費(fèi)從1990年的10．9元增加到2009年的159．5元，年均增幅達(dá)15．2%，而住院人均費(fèi)用從1990年的473．3元上升到2009年的5 951．8元，年均增幅達(dá)14．3%。從醫(yī)療保健支出比例來看，同期醫(yī)療保健支出也明顯高于人均年消費(fèi)支出。見表1。

表1 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保健支出 元

表1顯示，從上個世紀(jì)90年代開始，我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保健支出占消費(fèi)性支出比例總體呈現(xiàn)上升趨勢，尤其是進(jìn)入21世紀(jì)后，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保健支出占消費(fèi)性支出的比例一直保持在5%以上。醫(yī)療費(fèi)用的快速增長，部分原因是人民群眾對身體健康的重視，疾病譜系轉(zhuǎn)變，社會老齡化，推動了醫(yī)療需求增長，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用節(jié)節(jié)攀升。但是缺乏醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)管，導(dǎo)致供方誘導(dǎo)需求問題的大量涌現(xiàn)，也是醫(yī)療費(fèi)用急劇膨脹的一個不容忽視的因素。因?yàn)獒t(yī)療消費(fèi)是一個被動消費(fèi)，消費(fèi)者本人對預(yù)算支出和服務(wù)項(xiàng)目選擇缺乏決策權(quán)，決策權(quán)往往掌握在擁有專業(yè)技術(shù)知識的醫(yī)務(wù)人員手中，他們最清楚購買者的信息，他們也最清楚其提供的醫(yī)療產(chǎn)品的功效。在這種情況下，如果作為醫(yī)療費(fèi)用支付者的醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)不能有效監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為，醫(yī)療保險無疑在一定程度上激勵著醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員誘導(dǎo)病人消費(fèi)和過度醫(yī)療，從而對醫(yī)療費(fèi)用控制起著逆向激勵作用。事實(shí)的確如此，中國的醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)在監(jiān)管醫(yī)療費(fèi)用方向上一直存在偏差，總是嚴(yán)格限制患者報銷的額度和范圍，而不是嚴(yán)格監(jiān)管醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療項(xiàng)目和診療方案。這種監(jiān)管偏差抑或監(jiān)管錯位，不僅無法有效保護(hù)患者利益，而且還會放縱醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)消費(fèi)和過度醫(yī)療的行為。尤其是在中國“以藥養(yǎng)醫(yī)”的體制下，醫(yī)院的大部分收入依賴于藥品銷售和醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)，誘導(dǎo)消費(fèi)和過度醫(yī)療現(xiàn)象顯得更加突出，雖然隨著國家醫(yī)療改革的推進(jìn)，藥品費(fèi)用支付得到一定控制，但是藥品費(fèi)用所占醫(yī)藥費(fèi)用比重仍然超過50%。即使近來國家頻頻采取措施控制藥品費(fèi)用，但是醫(yī)療服務(wù)的其他費(fèi)用卻在大幅增加，好比按下葫蘆浮起瓢，患者支付的總體醫(yī)療費(fèi)用有增無減。如果不加強(qiáng)醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)對醫(yī)療費(fèi)用的控制，不僅難以鞏固醫(yī)療保障制度改革的成果，而且也難以促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制醫(yī)療成本，提高管理效率。更嚴(yán)重的是會帶來一些社會問題，如開大處方、濫檢查等，必然導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系更加緊張。因此，研究醫(yī)療費(fèi)用支付的第三方——醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)如何控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長，已經(jīng)成為中國當(dāng)下迫在眉睫的任務(wù)。

關(guān)于醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)如何控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長的問題，國外一些學(xué)者進(jìn)行了大量的理論和實(shí)證研究。Ellis and McGuire認(rèn)為預(yù)付制可能是一個較好的工具［6］，因?yàn)轭A(yù)付制是預(yù)先定價，患者的醫(yī)療費(fèi)用支出是在一個預(yù)先設(shè)定的范圍內(nèi)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)預(yù)先設(shè)定的價格提供治療方案，如果真實(shí)成本超過預(yù)付費(fèi)用，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自己承擔(dān)，而結(jié)余則由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保留，這樣可以控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)過度醫(yī)療，嚴(yán)格控制醫(yī)療成本，同時還有利于促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高內(nèi)部管理效率和醫(yī)生的生產(chǎn)力，促進(jìn)醫(yī)技進(jìn)步，提高整個醫(yī)療行業(yè)的服務(wù)水平。但是Einthoven［7］、Kessler和 McCleallan［8］Biglaiser．G和C．A．Ma［9］則認(rèn)為在競爭水平相當(dāng)?shù)偷那闆r下，尤其是預(yù)付機(jī)制的采用，將進(jìn)一步增加醫(yī)療費(fèi)用，不利于醫(yī)療價格的降低。因?yàn)轭A(yù)付制的核心是預(yù)先定價，保險機(jī)構(gòu)通常根據(jù)醫(yī)療行業(yè)往年的歷史成本來確定價格，在競爭水平相當(dāng)?shù)偷那闆r下，歷史成本往往也是較高的。而且由于采用平均成本，必然有一部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本會高于平均成本，如果這部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受預(yù)付費(fèi)用，必然會虧損，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能會退出市場，導(dǎo)致醫(yī)療產(chǎn)品供給不足，供給缺口會增加“看病難”，而“看病難”再次促使“看病貴”。即使醫(yī)療機(jī)構(gòu)不退出市場，為了保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常盈利，醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療產(chǎn)品質(zhì)量水平可能無法保障。因此，在信息不對稱的情況下，即使預(yù)付制能夠限制過度醫(yī)療行為，抑制醫(yī)療費(fèi)用過快增長，但是隨之而來的是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的下降和醫(yī)療行業(yè)發(fā)展動力不足等問題。

在中國，關(guān)于醫(yī)療費(fèi)用控制這一問題的研究，是隨著近幾年媒體對“看病難，看病貴”的追蹤報道，引起專家學(xué)者的高度關(guān)注，并逐漸成為學(xué)者研究的課題。就目前的研究成果來看，他們多認(rèn)為依據(jù)服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)，而不是依據(jù)病種收費(fèi)是中國醫(yī)療市場誘導(dǎo)消費(fèi)，過度醫(yī)療，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用失控的主要原因。因此，中國醫(yī)療費(fèi)用控制的關(guān)鍵是轉(zhuǎn)變付費(fèi)方式，即把項(xiàng)目付費(fèi)轉(zhuǎn)為病種付費(fèi)。很多地方也早已進(jìn)行了病種付費(fèi)的實(shí)踐探索，并取得了一定成效。不過，在醫(yī)療生態(tài)環(huán)境不改變的情況下，單獨(dú)推出按病種付費(fèi)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)照樣可以利用其私人信息優(yōu)勢獲取信息租金。因?yàn)橥徊》N，病情有輕有重，其診療成本也有高有低，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以總是聲稱其診治的病人都是重癥患者，而醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)和患者并不清楚這些信息。更關(guān)鍵的問題是，患者的利益得不到保障。在項(xiàng)目收費(fèi)制下，醫(yī)務(wù)人員做的項(xiàng)目越多，使用的設(shè)備越昂貴，醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員個人收支結(jié)余越多；而在病種付費(fèi)制下，醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員收入與項(xiàng)目和診療設(shè)備無關(guān)，只與工作量有關(guān)。當(dāng)然醫(yī)院的單位產(chǎn)出越高越好，同一張病床的流轉(zhuǎn)率越高越好，平均住院日越短產(chǎn)出越高。在這種情形下，必然會產(chǎn)生不充分醫(yī)療或醫(yī)療不足的現(xiàn)象，例如醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能會盡可能地壓縮住院時間，該用的藥不用，該服務(wù)的卻不作為或者拔高診斷。因此，按病種付費(fèi)并不能確保醫(yī)療的質(zhì)量。

除了按照病種付費(fèi)外，還有不少基層的醫(yī)療機(jī)構(gòu)已試行總額預(yù)付制，如江蘇省無錫市、安徽省安慶市岳西縣、上海仁濟(jì)醫(yī)院等，這些試點(diǎn)的運(yùn)行結(jié)果表明，預(yù)付制確實(shí)對于控制醫(yī)療費(fèi)用具有較好效果，但是由于中國現(xiàn)有的醫(yī)療行業(yè)結(jié)構(gòu)缺乏有效競爭，同樣面臨著成本虛高的問題，以及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的潛在隱患。

因?yàn)獒t(yī)療成本與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量密切相關(guān)，較高的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量必定會產(chǎn)生較高的醫(yī)療成本，如果只一味地強(qiáng)調(diào)醫(yī)療費(fèi)用控制，服務(wù)質(zhì)量也難以保障，畢竟只有醫(yī)務(wù)人員最清楚病情和對癥的藥方，再加上醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不像醫(yī)療費(fèi)用那樣容易量化和觀察，缺乏專業(yè)性知識的普通患者根本沒有能力評估醫(yī)生的決策和行為的恰當(dāng)性及其提供服務(wù)質(zhì)量的高低，如果大幅控制醫(yī)療費(fèi)用的支出，與此同時沒有對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和其成員利益損失采取相應(yīng)的補(bǔ)償機(jī)制，不僅無法緩解“看病貴”難題，還會帶來一些嚴(yán)重的負(fù)面影響，如阻礙醫(yī)療行業(yè)高水平發(fā)展。醫(yī)療費(fèi)用的控制肯定會影響到醫(yī)療設(shè)備、環(huán)境、技術(shù)的改善，當(dāng)然也必將影響科研能力，科研能力的薄弱則會阻礙整個行業(yè)的可持續(xù)高水平的發(fā)展，長期而言，對患者和整個醫(yī)療行業(yè)都不利。醫(yī)療費(fèi)用的控制必定會使得醫(yī)務(wù)人員的收入大幅減少，如果收入損失不能通過其他途徑彌補(bǔ)，將會嚴(yán)重挫傷醫(yī)務(wù)人員的工作積極性和職業(yè)憧憬，從而影響醫(yī)務(wù)人員提供服務(wù)的質(zhì)量。因此，無論是醫(yī)療行業(yè)的低水平發(fā)展，還是醫(yī)務(wù)人員的工作積極性都會嚴(yán)重影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。雖然有些學(xué)者認(rèn)為市場的有效競爭可以改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，但是在預(yù)付制下，醫(yī)療價格是一清二楚的，而質(zhì)量則不能被患者觀察得清清楚楚，競爭引發(fā)的價格優(yōu)惠只可能是降低質(zhì)量［10］。

三、醫(yī)療保障制度改革的出路：激勵與約束機(jī)制設(shè)計(jì)是關(guān)鍵

綜上所述，僅僅依靠擴(kuò)大基本醫(yī)療保險覆蓋面，提高保險支付比例，以及轉(zhuǎn)變保險支付方式，而不改變醫(yī)療生態(tài)環(huán)境，是無法實(shí)現(xiàn)醫(yī)改宗旨，緩解廣大公眾“看病難，看病貴”問題的。不僅如此，從短期來看，費(fèi)用控制還會導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降，給患者就醫(yī)安全造成威脅；從長期來看，費(fèi)用控制可能會阻礙醫(yī)技發(fā)展，阻礙醫(yī)療行業(yè)整體服務(wù)水平的提高。如何通過設(shè)計(jì)配套政策、制度，重構(gòu)醫(yī)療生態(tài)環(huán)境等一系列措施來激勵和約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員，也是醫(yī)療保障制度下一階段改革的核心任務(wù)。

（一）改革醫(yī)療保險支付方式，加強(qiáng)成本管理

改革醫(yī)療保險支付方式是控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長的根本措施。長期以來，中國的醫(yī)療費(fèi)用按照項(xiàng)目付費(fèi)，這種付費(fèi)模式是根據(jù)患者診療過程中實(shí)際發(fā)生的診療成本支付，醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏控制成本的激勵，相反會激勵醫(yī)務(wù)人員誘導(dǎo)消費(fèi)，過度醫(yī)療，不僅給患者帶來過度用藥的負(fù)面作用和造成社會資源浪費(fèi)，而且成為推動醫(yī)療費(fèi)用快速增長的重要因素。因此，必須改變對醫(yī)院的激勵機(jī)制，把醫(yī)院誘導(dǎo)消費(fèi)的激勵變?yōu)槌杀究刂频募睢Ｔ谶@方面，醫(yī)療保險的作用非常關(guān)鍵，保險機(jī)構(gòu)比單個患者更具談判能力，可以改變支付方式來約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為。傳統(tǒng)的按照項(xiàng)目付費(fèi)的后付制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏成本管理的動力，而預(yù)付制則可以在最大程度上激勵醫(yī)院控制醫(yī)療成本，因?yàn)樵陬A(yù)付款項(xiàng)一定的情況下，醫(yī)院提供診療服務(wù)的成本越低，其結(jié)余就越多。當(dāng)前中國的很多基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)正在采用病種付費(fèi)、總額付費(fèi)、定額付費(fèi)等預(yù)付機(jī)制，在抑制醫(yī)療費(fèi)用過快增長方面取得了明顯效果。但是無論采用何種預(yù)付形式，都必須有一個合理的參考依據(jù)和調(diào)整機(jī)制，也就是預(yù)付標(biāo)準(zhǔn)以什么為標(biāo)桿的問題。一般情況下，預(yù)付標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)前一年的平均成本計(jì)算。但是對于中國來說，各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不平衡，醫(yī)療資源分布不均，一個全國通用的標(biāo)桿恐怕不行。而根據(jù)各個地區(qū)宏觀經(jīng)濟(jì)指標(biāo)、物價指數(shù)、醫(yī)療行業(yè)供需等因素制定與其相符的標(biāo)桿是各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施預(yù)付制的首要任務(wù)。同時中國公立醫(yī)院一統(tǒng)天下，缺乏競爭必定導(dǎo)致成本虛高，因此促進(jìn)醫(yī)療行業(yè)競爭也至關(guān)重要。

（二）推進(jìn)醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度改革，促進(jìn)市場競爭

很明顯，以成本為導(dǎo)向的預(yù)付制，可能會帶來另一問題，醫(yī)院在降低成本的同時也降低了服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量，比如縮短住院時間，使用一些價格較便宜藥效較差的藥品。雖然醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量在很大程度上難以觀察和證實(shí)，但是患者可以通過選擇不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)主觀感受到服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量的差別，并且保險機(jī)構(gòu)也有能力聘請專業(yè)人士對服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量作出評估。在醫(yī)療數(shù)量和質(zhì)量可以被專家評估和被患者比較時，醫(yī)療成本與服務(wù)質(zhì)量之間的矛盾就可以化解。在這種情況下，保險機(jī)構(gòu)或患者的選擇權(quán)會對質(zhì)量產(chǎn)生反應(yīng)，在預(yù)付費(fèi)用一定時，保險機(jī)構(gòu)或患者會選擇質(zhì)量較高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。而為了吸引更多患者就醫(yī)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會提供更好的服務(wù)。所以說一個有效競爭的醫(yī)療市場是預(yù)付制順利運(yùn)行的重要保障。因此，中國應(yīng)該加快推進(jìn)醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度改革，促進(jìn)醫(yī)療市場有效競爭。

雖然，醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度不是醫(yī)療市場有效競爭的充分必要條件，但是事實(shí)已經(jīng)證明，公立醫(yī)院一統(tǒng)天下肯定不利于有效競爭格局的形成，而逐利的民營資本進(jìn)入醫(yī)療市場，必定會加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營管理，嚴(yán)格控制醫(yī)療成本，這對于激活醫(yī)療市場競爭活力非常有益。因此，應(yīng)該通過調(diào)整稅收政策，設(shè)置醫(yī)保定點(diǎn)，提供融資貸款優(yōu)惠等政策，鼓勵民營資本進(jìn)入醫(yī)療市場，推進(jìn)醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度改革進(jìn)一步深化。

（三）推進(jìn)醫(yī)院人事管理制度改革，強(qiáng)化績效考核

當(dāng)前，我國公立醫(yī)院的醫(yī)生屬于行政事業(yè)單位人員，工資由政府部門統(tǒng)一確定，賬面工資較低，而獎金額度也受到國家嚴(yán)格控制。與此相反的是，醫(yī)務(wù)人員的工作強(qiáng)度、壓力、風(fēng)險卻較高。收入與付出比例的嚴(yán)重失衡，導(dǎo)致部分醫(yī)生收受紅包和吃藥品回扣的現(xiàn)象時有發(fā)生。因此，應(yīng)該把公立醫(yī)院人事管理制度改革作為新一輪推進(jìn)公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容，給予醫(yī)院較大的人事管理自主權(quán)，可不受國家工資標(biāo)準(zhǔn)和人事管理制度的限制。這樣一來，醫(yī)院利用人事方面的自主權(quán)采用新的人員聘用制，在醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員之間實(shí)行雙向選擇，促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員在不同醫(yī)院之間流動。這樣做對于醫(yī)院而言，可以吸引與醫(yī)院發(fā)展方向和科室設(shè)置相匹配的優(yōu)質(zhì)醫(yī)生；對于醫(yī)生而言，也可以選擇與其能力、專業(yè)相匹配，薪酬滿意的醫(yī)院。而且為了獲得效益較好醫(yī)院的青睞，或者不被現(xiàn)有醫(yī)院解聘，醫(yī)務(wù)人員必定會努力提高自己的業(yè)務(wù)水平，提高服務(wù)質(zhì)量以吸引更多的患者來醫(yī)院就診治療，給醫(yī)院和自己創(chuàng)造更多的價值。對于在崗醫(yī)務(wù)人員的考核指標(biāo)和獎金制度不應(yīng)與其給醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來的經(jīng)濟(jì)收入來衡量，而是根據(jù)其工作任務(wù)的輕重、工作的復(fù)雜性、職稱級別、門診量以及其工作崗位上可以量化的其他工作量來確定。強(qiáng)化績效考核，堅(jiān)持能者多勞，多勞多得的原則，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員的工作熱情和提高其生產(chǎn)力。

（四）加快電子診療檔案建設(shè)，促進(jìn)信息公開

擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋范圍和提高醫(yī)保付費(fèi)比例是解決當(dāng)前公眾看病貴的一個方向。與此同時，還必須通過一些機(jī)制來約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為，控制誘導(dǎo)消費(fèi)和過度醫(yī)療所造成的醫(yī)療費(fèi)用增長。許多政要和學(xué)者一致認(rèn)為破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制 ，實(shí)施醫(yī)藥分離能夠有效抑制醫(yī)療費(fèi)用的快速增長，但是實(shí)際經(jīng)驗(yàn)證明醫(yī)藥分離不一定能夠有效控制醫(yī)療費(fèi)用，原因在于醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以通過大幅度提高診察費(fèi)用，使用高耗材設(shè)備等來彌補(bǔ)藥品方面的損失，結(jié)果患者承擔(dān)的總體醫(yī)療費(fèi)用不降反增。因此，控制過度醫(yī)療，關(guān)鍵在于醫(yī)保機(jī)構(gòu)和患者對病情和診療過程的確切了解，也就是說必須解決醫(yī)患信息不對稱的問題。信息技術(shù)可以說在這方面大有作為，如加快推進(jìn)電子醫(yī)療卡的使用。電子醫(yī)療卡在發(fā)達(dá)國家早就實(shí)施了，美國的實(shí)踐證明電子醫(yī)療卡可以很好地控制醫(yī)藥成本和服務(wù)質(zhì)量。因?yàn)殡娮俞t(yī)療卡通過數(shù)據(jù)庫錄入醫(yī)生診療內(nèi)容，包括診療醫(yī)院、診療醫(yī)生、病種、處方、價格等信息，這些信息的標(biāo)準(zhǔn)化保存從兩個方面保證了醫(yī)療服務(wù)價格和服務(wù)質(zhì)量，一是醫(yī)保機(jī)構(gòu)和患者通過對醫(yī)院和醫(yī)生提供服務(wù)的價格和質(zhì)量進(jìn)行比較，作出下次的診療選擇；二是醫(yī)生通過查看電子醫(yī)療卡，對患者的病史一清二楚，并對歷史診療內(nèi)容進(jìn)行評估比較，為了吸引患者下次就診，醫(yī)生必定會總體權(quán)衡醫(yī)療費(fèi)用和服務(wù)質(zhì)量。為了促進(jìn)信息更大范圍共享，監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，政府部門應(yīng)該制定一個統(tǒng)一的網(wǎng)站，發(fā)布不同醫(yī)院的各種醫(yī)療服務(wù)價格，而且讓患者實(shí)名對醫(yī)生的服務(wù)態(tài)度和診療效果加以評價?？梢韵胂?，這樣完全的信息披露，醫(yī)生“自由裁量權(quán)”空間必將大大減少，醫(yī)藥價格還敢虛高嗎？同時，醫(yī)院之間為了爭奪病人，提升服務(wù)質(zhì)量就一定會成其重要的競爭策略之一。

（五）轉(zhuǎn)變政府部門角色定位，強(qiáng)化監(jiān)督職能

當(dāng)前公眾因一些醫(yī)療事故、服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)態(tài)度對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和政府部門信心日益下降，醫(yī)患暴力事件時有發(fā)生，嚴(yán)重危害社會正常秩序。為了加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理、評價和改善服務(wù)質(zhì)量，政府部門，尤其是衛(wèi)生部必須加快職能角色的轉(zhuǎn)化，由“辦醫(yī)院”轉(zhuǎn)變?yōu)椤肮茚t(yī)院”，而地方政府也應(yīng)盡快由提供醫(yī)療服務(wù)轉(zhuǎn)變?yōu)橘徺I醫(yī)療服務(wù)，使政府部門把更多的財力和精力放在追求醫(yī)療服務(wù)的社會公平性和可及性上。此外，有必要成立獨(dú)立的專業(yè)的醫(yī)療質(zhì)量管理研究機(jī)構(gòu)和評估機(jī)構(gòu)，對臨床實(shí)踐效果及其成本進(jìn)行深入研究，通過臨床管理評價以保證、監(jiān)督并改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。英國在這方面的一些做法值得我們學(xué)習(xí)借鑒。為了加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的管理、評價和改善服務(wù)，英國成立了國家臨床質(zhì)量管理研究所（NICE）和健康促進(jìn)委員會（CHI），這兩個機(jī)構(gòu)都是非常專業(yè)并且獨(dú)立運(yùn)作的單位。NICE通過廣泛的咨詢和對臨床實(shí)踐效果及其成本進(jìn)行深入研究，制定全國的服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，向病人、衛(wèi)生專業(yè)人員和公眾提供權(quán)威的可行的臨床質(zhì)量指導(dǎo)原則；CHI以事實(shí)為基礎(chǔ)向公眾提交評估報告，在出現(xiàn)嚴(yán)重醫(yī)療事故時，CHI將根據(jù)有關(guān)部門的要求進(jìn)行調(diào)查。同時，CHI將對國家相關(guān)政策的執(zhí)行情況進(jìn)行研究，并推廣一些好的經(jīng)驗(yàn)。

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