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帕瑞昔布鈉切皮前給藥對(duì)胃癌根治術(shù)患者細(xì)胞免疫功能的影響

2013-07-16 16:29:18戰(zhàn)愛(ài)玲向紅秦成名
河北醫(yī)藥 2013年4期
關(guān)鍵詞:帕瑞昔布芬太尼淋巴細(xì)胞

戰(zhàn)愛(ài)玲 李 清 羅 向紅 向 勇 秦成名

免疫功能減低容易引起腫瘤的發(fā)展與轉(zhuǎn)移,手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后疼痛會(huì)引起免疫功能減低,在圍術(shù)期使用鎮(zhèn)痛藥物可以減輕手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后疼痛引起的免疫功能減低[1,2]。不同的術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物對(duì)免疫功能影響不同[3]。本研究旨在觀察帕瑞昔布鈉術(shù)前給藥聯(lián)合患者自控靜脈鎮(zhèn)痛對(duì)腫瘤患者術(shù)后免疫功能的影響,為腫瘤患者選擇合適的聯(lián)合鎮(zhèn)痛方案,免疫抑制副作用最小,術(shù)后免疫調(diào)節(jié)平衡提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇ASAⅠ或Ⅱ級(jí)胃癌根治術(shù)患者40例,年齡40~65歲,體重55~75 kg,既往無(wú)麻醉藥過(guò)敏史,無(wú)明顯心肺疾病,術(shù)前未進(jìn)行過(guò)化學(xué)治療和放射治療,近3個(gè)月內(nèi)未使用過(guò)鎮(zhèn)痛藥物。隨機(jī)分為帕瑞昔布鈉組和對(duì)照組,每組20例。帕瑞昔布鈉組切皮前15 min靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg,術(shù)畢2組患者均采用舒芬太尼患者自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA)。2組患者的性別比、年齡、體重、ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)間之間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05)。

1.2 麻醉與術(shù)后鎮(zhèn)痛方法 術(shù)前30 min肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉0.1 g和阿托品0.5 mg。采用靜脈復(fù)合氣管內(nèi)插管全麻。麻醉誘導(dǎo)用藥為丙泊酚 2 mg/kg、芬太尼 3 μg/kg、維庫(kù)溴銨0.15 mg/kg氣管插管后機(jī)械通氣。麻醉維持為丙泊酚5 mg·kg-1·h-1根據(jù)瑞芬太尼 0.1 ~0.2 μg·kg-1·min-1靜脈泵連續(xù)輸注,吸入1%~3%七氟醚及間斷給予維庫(kù)溴銨維持肌松。術(shù)畢待患者自主呼吸恢復(fù)后,應(yīng)用新斯的明2 mg和阿托品1 mg拮抗殘余肌松藥作用,拔除氣管導(dǎo)管。帕瑞昔布鈉切皮前鎮(zhèn)痛組患者于切皮前15 min靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg,對(duì)照組不給予任何藥物,術(shù)畢2組患者同時(shí)行舒芬太尼PCA,PCA泵配置方案為:舒芬太尼2 μg/kg+0.9%氯化鈉注射液共100 ml,鎮(zhèn)痛泵參數(shù)設(shè)定為:負(fù)荷量 0.1 μg/kg持續(xù)輸注量2 ml/h,PCA量2 ml,鎖定時(shí)間為10 min。術(shù)后48 h停用鎮(zhèn)痛泵。

1.3 觀察指標(biāo)與檢測(cè)方法分別于麻醉(T0)、術(shù)畢4 h(T1)、術(shù)畢8 h(T2)、術(shù)畢12 h(T3)、術(shù)畢24 h(T4)、術(shù)畢48 h(T5)6個(gè)時(shí)間點(diǎn)抽取外周靜脈血10ml,用FACS流式細(xì)胞儀(美國(guó)BD公司)檢測(cè)T淋巴細(xì)胞亞群細(xì)胞分化抗原(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)及NK細(xì)胞活性(美國(guó)BD公司單克隆抗體)。采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估手術(shù)后 4、8、12、24、48 h 2組患者的疼痛評(píng)分,0分為無(wú)痛,10分為無(wú)法忍受的劇痛。評(píng)價(jià):VAS<3分為鎮(zhèn)痛效果良好,3~4分為鎮(zhèn)痛效果基本滿(mǎn)意,>5分為鎮(zhèn)痛效果差。同時(shí)觀察術(shù)后24 h內(nèi)不良反應(yīng),如惡心嘔吐、尿潴留、頭暈、胸部不適、呼吸抑制等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)量資料以±s表示,采用t檢驗(yàn),組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)的比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析,計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組鎮(zhèn)痛效果的比較 與對(duì)照組比較,鎮(zhèn)痛組術(shù)后4、8、12、24、48 h VAS 評(píng)分明顯降低(P <0.05或 <0.01)。見(jiàn)表 1。

表1 2組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較n=20,±s

表1 2組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較n=20,±s

注:與 B 組比較,*P < 0.05,#P <0.01

組別T1 T2 T3 T4 T5 A 組 2.8 ±0.5* 2.2 ±0.4# 1.8 ±0.3# 1.3 ±0.2# 1.0 ±0.2*B組3.6 ±0.8 3.8 ±0.4 3.1 ±0.6 2.0 ±0.5 1.5 ±0.3

2.2 不良反應(yīng) 對(duì)照組不良反應(yīng)的總例數(shù)為8例,鎮(zhèn)痛組發(fā)生不良反應(yīng)為2例,2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況n=20,例(%)

2.3 2組T淋巴細(xì)胞亞群及NK細(xì)胞的比較 2組患者兩組T1~T4 時(shí) CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、NK 細(xì)胞值較 T0均顯著降低(P <0.05),至T5時(shí)基本恢復(fù)至T0水平,但A組在 T1、T2、T3、T4 時(shí) CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8 及 NK 細(xì)胞下降幅度均顯著低于B組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組各時(shí)間點(diǎn)T淋巴細(xì)胞亞群及NK細(xì)胞比較n=20,±s

表3 2組各時(shí)間點(diǎn)T淋巴細(xì)胞亞群及NK細(xì)胞比較n=20,±s

注:與T0比較,*P < 0.05;與B組比較,#P < 0.05

T0 T1 T2 T3 T4 T5 CD3+ A 組 61.19 ±5.38 49.46 ±5.17* 46.22 ±3.66*# 44.29 ±0.15*# 48.21 ±1.65*#項(xiàng)目 組別60.02 ±5.01 B 組 61.21 ±6.04 48.22 ±4.98* 40.33 ±4.55* 42.66 ±0.28* 43.18 ±1.87* 60.14 ±5.99 CD4+ A 組 35.42 ±5.38 31.32 ±5.26* 28.25 ±4.26*# 30.25 ±4.56*# 32.32 ±3.26*# 34.42 ±4.38 B 組 35.12 ±4.38 29.34 ±3.26* 25.26 ±2.26* 26.32 ±3.68* 30.88 ±2.77* 33.98 ±5.26 CD8+ A 組 26.35 ±5.38 22.35 ±4.38* 20.16 ±2.76*# 21.35 ±2.59*# 23.58 ±2.42*# 26.11 ±4.38 B 組 25.23 ±6.67 20.55 ±5.38* 18.98 ±2.99* 20.45 ±2.66* 21.46 ±2.78* 24.88 ±5.38 CD4+/CD8+ A 組 1.17 ±0.15 1.02 ±0.13* 0.85 ±0.16*# 0.93 ±0.21*# 0.99 ±0.21*# 1.15 ±0.21 B 組 1.19 ±0.14 0.98 ±0.16* 0.69 ±0.18* 0.82 ±0.21* 0.89 ±0.21* 1.14 ±0.21 NK A 組 18.17 ±2.31 16.74 ±1.21*# 14.36 ±1.31*# 15.67 ±2.01*# 17.22 ±2.01*# 18.17 ±2.31 B 組 17.23 ±1.38 13.68 ±1.11# 12.37 ±1.18# 14.28 ±1.11# 15.38 ±2.01#16.96 ±1.38

3 討論

研究發(fā)現(xiàn),癌痛患者自身免疫功能低下,同時(shí)精神因素、麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后疼痛對(duì)機(jī)體的刺激等,經(jīng)過(guò)機(jī)體的下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸系及交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)的興奮,進(jìn)一步使機(jī)體免疫功能受到抑制,這可使感染的易感性和殘留腫瘤細(xì)胞的生存機(jī)率增加[1];同時(shí)應(yīng)激引起的內(nèi)源性?xún)翰璺影?、糖皮質(zhì)激素和前列腺素增加均可造成機(jī)體免疫功能下降,導(dǎo)致術(shù)后殘余腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散或轉(zhuǎn)移機(jī)率增加[2]。使用臨床常規(guī)阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥可抑制術(shù)后疼痛應(yīng)激反應(yīng),但另一方面這些藥物本身也對(duì)免疫系統(tǒng)功能產(chǎn)生直接或間接的影響[3]。因此,使用有效的聯(lián)合鎮(zhèn)痛方案緩解術(shù)后疼痛不僅可減輕患者主觀感覺(jué)上的痛苦,更能適宜地調(diào)節(jié)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng),減輕免疫抑制,以達(dá)到降低術(shù)后感染和腫瘤轉(zhuǎn)移的目的。

帕瑞昔布鈉是唯一可靜脈注射的COX-2抑制劑,伐地昔布(Valdecoxib)的水溶性非活性前體藥物,起效時(shí)間為7~13 min,具有強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛作用。帕瑞昔布鈉已被廣泛用于口腔科、骨科、關(guān)節(jié)外科和婦科的術(shù)后急性疼痛[4]。在一項(xiàng)隨機(jī)、對(duì)照研究中,靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg比嗎啡4 mg顯示了更強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用,持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)[5]。在骨科術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛中,帕瑞昔布鈉40 mg能夠節(jié)約阿片類(lèi)用量的39%。超前鎮(zhèn)痛是指在傷害性刺激發(fā)生前給予鎮(zhèn)痛治療,防止中樞敏感化發(fā)生,從而減輕傷害后疼痛,減少傷害后鎮(zhèn)痛藥用量。本研究中,于切皮前15 min靜脈給予帕瑞昔布鈉40 mg,結(jié)果顯示,配合使用帕瑞昔布鈉組術(shù)后24 h VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組,舒芬太尼用量明顯減少。

外科手術(shù)和術(shù)后疼痛可使血漿皮質(zhì)醇、兒茶酚胺、前列腺素的分泌急劇增加,從而降低圍術(shù)期的免疫功能,T淋巴細(xì)胞在免疫應(yīng)答、免疫調(diào)節(jié)中占有重要角色[6],CD3+代表細(xì)胞免疫的總體水平,成熟T淋巴細(xì)胞可分CD4+和CD8+兩個(gè)亞群,CD4+可協(xié)助B細(xì)胞產(chǎn)生抗體和輔助其他細(xì)胞參與免疫應(yīng)答,為輔助T淋巴細(xì)胞,CD8+可抑制B細(xì)胞產(chǎn)生抗體和抑制其體細(xì)胞的免疫功能,CD4+/CD8+降低提示免疫功能低下,是疾病惡化和預(yù)后不良的重要標(biāo)志。NK細(xì)胞具有廣泛的抗腫瘤作用,下降表示機(jī)體免疫功能受到抑制。本研究表明,胃癌根治術(shù)患者T淋巴細(xì)胞亞群和NK細(xì)胞的數(shù)量在手術(shù)開(kāi)始后4 h開(kāi)始下降,術(shù)后24 h達(dá)到最低,術(shù)后48 h回升至麻醉前水平,提示帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛對(duì)機(jī)體的免疫功能有保護(hù)作用。

舒芬太尼是芬太尼的N-4噻芬基衍生物,是一種高選擇性的受體激動(dòng)藥,親脂性約為芬太尼的2倍,更易透過(guò)血-腦脊液屏障,其與阿片受體親和力高,鎮(zhèn)痛作用是芬太尼的5~10倍[7],是目前芬太尼家族中鎮(zhèn)痛作用最強(qiáng)的人工合成類(lèi)阿片藥,用于術(shù)后PCA鎮(zhèn)痛作用確切,并具有安全范圍寬、起效快、鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、持續(xù)時(shí)間久、心血管穩(wěn)定性好、呼吸抑制短而弱、無(wú)組胺釋放等優(yōu)點(diǎn),臨床上應(yīng)用術(shù)后PCA已逐漸增多,但舒芬太尼并非理想的術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物,大量使用阿片類(lèi)藥物會(huì)引起許多圍術(shù)期不良反應(yīng),如呼吸抑制、困倦和鎮(zhèn)靜、術(shù)后惡心嘔吐、瘙癢、尿潴留、腸梗阻和便秘,甚至可以引起藥物的依賴(lài)性,是限制其單獨(dú)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的主要原因。本研究結(jié)果顯示,帕瑞昔布鈉聯(lián)合舒芬太尼多模式鎮(zhèn)痛,鎮(zhèn)痛效果佳,免疫抑制低,有助于患者術(shù)后恢復(fù),值得臨床應(yīng)用和推廣,但具體用法、用量及作用機(jī)制還有待于進(jìn)一步研究。

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7 莊心良,曾因明,陳伯鑾主編.現(xiàn)代麻醉學(xué).第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004.524.

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