鄧益暖

（廣東省江門市江海區(qū)人民醫(yī)院，廣東 江門 529080）

基層醫(yī)院門診藥學(xué)服務(wù)與合理用藥

鄧益暖

（廣東省江門市江海區(qū)人民醫(yī)院，廣東 江門 529080）

開展門診藥學(xué)服務(wù)成為門診藥學(xué)的必然趨勢(shì)，做好門診藥學(xué)服務(wù)，減少收費(fèi)誤差、向門診護(hù)士提供針劑配伍等相關(guān)知識(shí)，配合醫(yī)師，通過(guò)不合理用藥評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)及潛在風(fēng)險(xiǎn)的等級(jí)評(píng)估，在處方審核中解決不合理用藥的問(wèn)題；指導(dǎo)患者用藥，確保患者用藥安全有效，提高全民健康水平。

基層醫(yī)院；藥學(xué)服務(wù)；合理用藥

不合理用藥是一個(gè)世界性的課題和難題，據(jù)世界衛(wèi)生組織調(diào)查指出，全球的患者有1/3死于不合理用藥，而不是疾病本身。我國(guó)醫(yī)院不合理用藥的比例為12%～32%，6000萬(wàn)殘疾人中聽力殘疾者占1/3，其中約60%～80%為鏈霉素、阿米卡星，慶大霉素中毒所致[1]。近年來(lái)，衛(wèi)生部出臺(tái)的多個(gè)藥學(xué)相關(guān)的規(guī)章制度及管理文件，多處強(qiáng)調(diào)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)臨床合理用藥的責(zé)任，使醫(yī)院門診藥房服務(wù)模式逐漸發(fā)生著相應(yīng)的改變，門診藥師的工作正從藥品保障供應(yīng)型向參與藥學(xué)指導(dǎo)和教育方面的技術(shù)服務(wù)型轉(zhuǎn)變，保證患者正確合理用藥的最有效手段，充分發(fā)揮門診藥師在藥學(xué)服務(wù)中的作用[1-6]。

藥學(xué)服務(wù)是藥師應(yīng)用藥學(xué)專業(yè)知識(shí)向公眾（含醫(yī)務(wù)人員、患者和家屬）提供直接、負(fù)責(zé)任的與藥品使用有關(guān)的服務(wù)，促進(jìn)合理用藥，以期提高藥物治療的安全性、有效性與經(jīng)濟(jì)性，實(shí)現(xiàn)改善與提高人類生活質(zhì)量的理想目標(biāo)[2]。結(jié)合我院的實(shí)際情況進(jìn)行淺析探討基層醫(yī)院門診藥學(xué)服務(wù)與合理用藥。

1 向門診醫(yī)務(wù)人員（主要是醫(yī)師）提供藥學(xué)服務(wù)，促進(jìn)合理用藥

許多鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)院，規(guī)模不大的二級(jí)醫(yī)院等還沒實(shí)施電子處方，處方靠人工錄入電腦。門診藥師提供藥學(xué)服務(wù)：①指導(dǎo)門診收費(fèi)人員有關(guān)手寫處方的錄入以及藥品信息，減少收費(fèi)誤差，換回醫(yī)院損失。②向門診護(hù)士提供藥物的輸液配伍禁忌、配制儲(chǔ)存條件及輸液滴注過(guò)程中理化反應(yīng)等信息，定期提供輸液配制、給藥途徑、用藥時(shí)間與劑量控制等指導(dǎo)。③醫(yī)師在合理用藥中最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，是藥物使用最終決定者。藥師要主動(dòng)配合醫(yī)師，針對(duì)醫(yī)師藥學(xué)專業(yè)知識(shí)的薄弱點(diǎn)，為醫(yī)師提供藥學(xué)支持與服務(wù)，提高合理用藥。為了減少醫(yī)師不合理用藥的發(fā)生，必須加強(qiáng)處方審核著手，建立不合理用藥評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)和不合理用藥風(fēng)險(xiǎn)的等級(jí)評(píng)估，其內(nèi)容明確，可操作性強(qiáng)，提高門診藥師審核處方合理用藥的速度、準(zhǔn)確度以及量化工作，能夠在處方審核這一環(huán)節(jié)迅速發(fā)現(xiàn)潛在不合理用藥，聯(lián)系醫(yī)師，提供相關(guān)合理用藥的建議，現(xiàn)場(chǎng)杜絕不合理用藥作用于患者身上，排除醫(yī)療隱患，提高醫(yī)療質(zhì)量，是解決不合理用藥的最有效手段，但處方點(diǎn)評(píng)是事后的事情，醫(yī)師未必接受意見。

1.1 建立對(duì)不合理用藥評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)

建立不合理用藥評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)是以1987年WHO的合理用藥5條標(biāo)準(zhǔn)為原則[3]，以《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》《處方管理辦法》和《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》為依據(jù)。

適應(yīng)證：所選用藥品的作用、適應(yīng)證與治療疾病的病理、生理學(xué)病因及診斷不相符合。激素藥如潑尼松片和地塞米松針濫用，成為“萬(wàn)能藥”，在抗“非典”使用激素后毒副作用引起社會(huì)關(guān)注。有的醫(yī)師在經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動(dòng)下，使用與治療目的不符合的藥物如普通外傷使用貴重度丁咯地爾膠囊、氨基葡萄糖片等。

1.2 藥品

選用的藥品不符合安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則，使用貴重高檔藥物，如門診普通外傷使用哌拉西林舒巴坦鈉針和頭孢克肟膠囊。

1.3 藥品相互作用

藥物治療方案有多種藥物，因兩種以上藥物相互作用使藥物毒性增加或藥效減弱等，分為四種：①毒性相加，如大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類與氨茶堿合用，使氨茶堿血藥濃度上升易中毒。②藥理拮抗，如青霉素類、頭孢菌素類與克林霉素類合用，抗菌作用減弱。③重復(fù)用藥，如青霉素類與頭孢菌素類合用，氯苯那敏與依巴司丁、酮替芬、異丙嗪合用，感冒藥中容易引起氯苯那、對(duì)乙酰氨基酚重復(fù)用藥等。④溶媒不當(dāng)，中成藥針劑如清開靈針、復(fù)方丹參針等用生理鹽水溶解易鹽析。青霉素類+葡萄糖注射液，青霉素類易水解。

1.4 藥品用法用量

①用法：門診處方中頭孢菌素1次/d，靜脈滴注出現(xiàn)較多。頭孢菌素類藥一日劑量應(yīng)3～4次給藥，殺菌作用最好[4]。緩釋制劑、半衰期長(zhǎng)的藥物用法為3次/日，如硝苯地平緩釋片、布洛芬緩釋膠囊、阿奇霉素等。②用量：用量超量或不足。常見有阿奇霉素、左氧氟沙星、地高辛、氯苯那敏等過(guò)量。

1.5 麻醉藥品、精神藥品管理制度，抗菌藥物管理制度：違反制度視為不合理用藥。

1.6 建立不合理用藥的潛在風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。

按照不合理用藥潛在不良反應(yīng)的嚴(yán)重程度和發(fā)生的機(jī)率來(lái)分成一般、中度、嚴(yán)重、潛在致命性四種等級(jí)。不合理用藥的潛在風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)見表1。

2 向患者提供藥學(xué)服務(wù)，指導(dǎo)正確用藥

我國(guó)藥品消費(fèi)總量的80%以上都是醫(yī)院藥品消費(fèi)，其中大多數(shù)藥品都由門診藥房發(fā)到患者手上[5]，患者詢問(wèn)藥品使用方法比例是67.3%，醫(yī)師講解藥品使用方法，完全講解率為49.44%[6]，有一半講解不完整或無(wú)，這說(shuō)明大多數(shù)患者對(duì)藥物使用方法還缺乏充分了解，對(duì)藥學(xué)服務(wù)需求很大。由于門診患者不能像住院患者那樣得到醫(yī)護(hù)人員的全程診療護(hù)理服務(wù)。由于基層醫(yī)院門診藥房工作繁重，患者人多，門診藥房工作人員少，藥品調(diào)配發(fā)藥所需時(shí)間很短，要在短暫的時(shí)間內(nèi)很難做到向大量患者逐一解說(shuō)合理用藥問(wèn)題如使用、相互作用、注意事項(xiàng)等。因此，門診藥房設(shè)立了用藥咨詢窗口，由主管藥師負(fù)責(zé)專門祥細(xì)解答患者用藥的問(wèn)題。這樣設(shè)置既利于發(fā)藥速度提高，又解決了患者的用藥問(wèn)題，讓患者滿意，提高患者用藥的依從性?；鶎俞t(yī)院門診藥房對(duì)患者提供藥學(xué)服務(wù)分類整理如下：①患者的文化程度和藥物認(rèn)識(shí)度分類，基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)特別多文盲孤寡老人，慢性病7～30d藥，要特別分裝，一次服用幾種藥，用包藥紙包起來(lái)，并作他本人能區(qū)分的標(biāo)號(hào)如圓圈等，還要特別囑咐他會(huì)服藥為止。②將常見藥物按餐前、餐中、餐后、睡前服用或其他特殘時(shí)間服用進(jìn)行分類。③特殘劑型藥物的服用方法，腸溶衣片及緩（控）釋片不能瓣開，應(yīng)整片服用；舌下含服，告訴患者放置在舌下含化，并做示范動(dòng)作令他會(huì)用為止，這是與人命關(guān)天的方法，特別急救藥硝酸甘油片。④抗生素將時(shí)間依賴型和濃度依賴型分類匯總，提高正確使用率，減少耐藥的發(fā)生率。⑤藥物相互作用分類，如抗生素與微生物藥物合用、蒙脫石散與抗生素或微生物藥物合用，應(yīng)間隔2～3h，這方面醫(yī)師很容易疏忽。⑥有特殘儲(chǔ)存要求的藥物，如各種胰島素制劑、破傷風(fēng)針、頭孢硫脒針、血液制品等。⑦藥物潛在不良反應(yīng)及某些特癥，如B2片服用后尿液特別棕黃色，含鐵補(bǔ)血藥物使大便變黑，氟羅少星針要避光等。

表1 不合理用藥的潛在風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的比較

3 小 結(jié)

目前，我國(guó)基層醫(yī)院的門診藥學(xué)服務(wù)還處于初級(jí)階段，開展藥學(xué)服務(wù)成為門診藥學(xué)的必然趨勢(shì)，藥學(xué)工作的重心由藥品管理轉(zhuǎn)移到“以患者為中心，以合理用藥為核心”，強(qiáng)化藥學(xué)技術(shù)服務(wù)的方向轉(zhuǎn)變。藥師做好門診藥學(xué)服務(wù)工作，在促進(jìn)合理用藥中應(yīng)發(fā)揮專業(yè)作用，向醫(yī)務(wù)人員提供有關(guān)合理用藥的知識(shí)，及時(shí)阻斷不合理用藥作用于患者身上；指導(dǎo)患者用藥，講解服藥的方法、注意事項(xiàng)及服藥后可能出現(xiàn)的正常生理反應(yīng)。同時(shí)要不斷學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)，積累臨床經(jīng)驗(yàn)，建立良好的醫(yī)藥護(hù)患關(guān)系，共同為患者提供全方位的藥學(xué)服務(wù)，才能更好地促進(jìn)合理用藥，確?；颊哂盟幇踩⒂行?、經(jīng)濟(jì)，提高全民健康水平。

[1] 農(nóng)英高.醫(yī)院合理用藥評(píng)價(jià)方法的思考[J].藥品評(píng)價(jià),2006,3(4): 316-317.

[2] 胡晉紅,蔡溱.藥學(xué)服務(wù)實(shí)施的量化指標(biāo)初探[J].藥學(xué)服務(wù)與研究,2001,1(1):6.

[3] 張宗久.加強(qiáng)藥事與臨床用藥監(jiān)管,促進(jìn)藥物合理應(yīng)用[J].中國(guó)藥房,2005,16(09):645.

[4] 趙文聰,藏全.門診抗菌藥物處方審核不合理用藥分析[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2012,6(19):53-54.

[5] 卜慶祥,佟丹,徐秀梅.門診藥學(xué)服務(wù)重要性[J].中外醫(yī)療,2009,28 (16):115.

[6] 孫岡.我國(guó)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診藥學(xué)服務(wù)定量研究[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2011,30(7):71-73.

R969.3

A

1671-8194（2013）18-0395-02