張福明

（瀏陽(yáng)市社港骨傷科醫(yī)院，湖南 瀏陽(yáng) 410300）

股骨頸骨折患者切開(kāi)復(fù)位與閉合復(fù)位的療效比較

張福明

（瀏陽(yáng)市社港骨傷科醫(yī)院，湖南 瀏陽(yáng) 410300）

目的比較切開(kāi)復(fù)位與閉合復(fù)位內(nèi)固定治療股骨頸骨折療效。方法回顧性分析，2006年1月至2012年1月收治且獲得完整隨訪的132例成人股骨頸骨折患者資料，根據(jù)復(fù)位方式不同，分為兩組：閉合復(fù)位78例，男45例，女33例，平均年齡（58.2±2.4）歲，骨折Garden分形，Ⅰ型20例，Ⅱ型30例，Ⅲ型18例，Ⅳ型10例。切開(kāi)復(fù)位組54例，男，33例，女21例，平均年齡（59.5±3.1）歲，骨折Garden分形，Ⅱ型5例，Ⅲ型28例，Ⅳ型21例。對(duì)比分析，兩組患者的骨折復(fù)位質(zhì)量，內(nèi)固定位置滿意率、骨折不意合發(fā)生率及股骨頭缺血性壞死率。結(jié)果132例患者術(shù)后獲12～84個(gè)月（平均30.9個(gè)月）隨訪。閉合復(fù)位者骨折復(fù)位質(zhì)量，Ⅰ級(jí)41例，Ⅱ級(jí)21例，Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)16例。開(kāi)放復(fù)位者Ⅰ級(jí)40例，Ⅱ級(jí)11例，Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)3例。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.519，P=0.010）。兩組患者術(shù)后內(nèi)固定置入滿意率分別為89.8%（80/78），90.7%（49/54）。骨折不愈合發(fā)生率分別為12.8%（10/78），20.3%（11/54）。二者比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（P＞0.05），閉合復(fù)位組股骨頭壞死率（10.4%）低于切開(kāi)復(fù)位組（27.6%），其中ⅠⅡ型骨折閉合復(fù)位股骨頭壞死率（2.2%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.330，P=0.022），結(jié)論對(duì)ⅠⅡ骨股頸骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定是非常必要的，對(duì)于移位型骨股頸骨折無(wú)法閉合復(fù)位的或閉合失敗的患者及時(shí)行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定是必要的。

股骨頸骨折；骨折固定術(shù)；股骨頭缺血性壞死；復(fù)位

股骨頭缺血性壞死和骨折不愈合是股骨頸骨折行股骨頸空心釘固定術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，近年來(lái)，大量研究證實(shí)，骨折類型復(fù)位質(zhì)量、內(nèi)固定置入質(zhì)量與術(shù)后股骨頭缺血壞死率密切相關(guān)[1]對(duì)股骨頸骨折，閉合復(fù)位與切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的療效雖有報(bào)道仍有爭(zhēng)議，2006年1月至2012年1月我院共收治1563例股骨頸患者，但僅有132例患者獲得完整隨訪，782例患者屬年齡較高，且嚴(yán)重移位而行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，649例患者失診或未獲得完整的隨訪，本文通過(guò)回顧性分析，獲得隨訪的132例患者資料評(píng)價(jià)2種復(fù)位方式治療股骨頸骨折的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組132例，男78例，女54例，年齡22～69歲，平均58.2歲，骨折Garden分型：Ⅰ級(jí)20例（15.2%），Ⅱ級(jí)35例（26.6%），Ⅲ級(jí)46例（34.8%），Ⅳ級(jí)31例（23.4%），根據(jù)復(fù)位方式不同分為兩組，閉合復(fù)位組（78例）和切開(kāi)復(fù)位組（54例），兩組患者性別年齡骨折Garden分型合并傷情況及受傷至手術(shù)時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1，具有可比性。

表1 兩組患者一般資料

1.2 手術(shù)方法

①閉合復(fù)位：患者均采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯和硬膜外聯(lián)合麻醉，仰臥于骨科手術(shù)牽引床，中立位逐漸牽引，透視監(jiān)測(cè)，待長(zhǎng)度恢復(fù)后，內(nèi)旋患肢并在C型臂X線透視下判斷內(nèi)旋程度，待復(fù)位滿意后，于股骨大轉(zhuǎn)子下約3cm處平行于股骨頸置入3枚或2枚中空加壓螺釘，3枚為例：第1枚沿股骨矩置入，第2枚沿股骨頸后方皮質(zhì)置入，第3枚沿股骨頸上部置入，3枚螺釘呈品字型排列。2枚為例：第1枚沿股骨矩置入，第2枚沿股骨頸上部置入，2枚螺釘呈水平型排列。②切開(kāi)復(fù)位：直接切開(kāi)復(fù)位，或者在試行閉合復(fù)位2次或多次無(wú)效或無(wú)法達(dá)到解剖復(fù)位或者內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺損復(fù)位難以維持，為避免反復(fù)對(duì)血供的進(jìn)一步損傷而選擇切開(kāi)復(fù)位。采用采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯和硬膜外聯(lián)合麻醉，行改良的S-P切口路入，長(zhǎng)約8～9cm，自縫匠肌及闊筋膜張肌之間的間隙進(jìn)入，注意勿損傷股外側(cè)皮神經(jīng)，再沿股直肌及臀中肌間隙暴露前方關(guān)節(jié)囊，T型切開(kāi)，直視下復(fù)位股骨頸，滿意后，2.5mm的克氏針由股骨大轉(zhuǎn)子下的約3cm平行于股骨頸置入2～3根作為導(dǎo)針，C型臂X線機(jī)透視骨折及導(dǎo)針位置好，擰入股骨頸空心加壓螺釘固定。

1.3 術(shù)后處理

患進(jìn)術(shù)后均給予抗生素預(yù)防感染，患肢防旋鞋外固定，麻醉復(fù)蘇后即鼓勵(lì)患者主動(dòng)行雙下肢股四頭肌等長(zhǎng)肌力訓(xùn)練及患肢足根離床面的屈髖屈膝運(yùn)動(dòng)，囑患者避免暴力旋轉(zhuǎn)和直腿抬高運(yùn)動(dòng)，在骨折愈合前避免負(fù)重。

1.4 隨訪及評(píng)估

①采用門診隨訪、不定期電話隨訪、家庭隨訪等方法，要求出院后3個(gè)月每個(gè)月門診復(fù)查一次，以決定負(fù)重時(shí)間，以后3個(gè)月、6個(gè)月、1年門診復(fù)查一次，之后由患者視情況自行決定復(fù)查時(shí)間。②評(píng)估內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)。評(píng)估內(nèi)容包括：骨折復(fù)位質(zhì)量、內(nèi)固定置入滿意率、骨折愈合情況、骨折不愈合發(fā)生率、股骨頭缺血壞死率及術(shù)后并發(fā)癥。骨折復(fù)位質(zhì)量采用Garden指數(shù)（即正位片股骨干內(nèi)緣與股骨頭內(nèi)側(cè)壓力骨小梁之間的夾角）來(lái)評(píng)定并分級(jí)，Ⅰ級(jí)（優(yōu)）：正側(cè)位指數(shù)均在155°～180°，Ⅱ級(jí)（良）正側(cè)位指數(shù)有一個(gè)＜155°或＞180°，Ⅲ（可）正側(cè)位指數(shù)均＜155°或＞180°，Ⅳ（差）正位指數(shù)＜155°或側(cè)位指數(shù)＞180°。內(nèi)固定置入位置的判定標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后立即攝片，若螺釘間存在交叉成角且成角＞10°，或者螺釘內(nèi)聚相交于一點(diǎn)，且成角＞10°，則被視為置入位置不滿意，而螺釘平行或螺釘間相互交叉成角＜10°，被視為置入位置滿意。骨折不愈合與股骨頭缺血性壞死的判定標(biāo)準(zhǔn)，由事先接受過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)的手術(shù)骨科醫(yī)生，檢查隨訪者（術(shù)后12個(gè)月以上）隨訪時(shí)的影像資料（X相片、CT、MRI或放射性核素掃錨），若顯示骨折端仍有清晰可見(jiàn)的骨質(zhì)疏松、萎縮或硬化，螺釘相對(duì)位置的改變，骨折斷端間位置的改變，則再結(jié)合患者臨床癥狀判定為骨折不愈合，若X相片、CT、MRI或放射性核素掃錨顯示影像學(xué)異常改變，包括異常硬化，硬化囊性變，局部蹋陷，密度不均，MRI顯示“雙軌征”，放射性核素掃錨炸面圈一樣異常，濃聚異常影像，則視為股骨頭缺血性壞死。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS及統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料用（χ—±s）表示，兩組患者的性別、骨折Garden分型、合并傷情況、內(nèi)固定置入滿意情況及骨折不愈合發(fā)生率、股骨頭缺血壞死率采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較，兩組患者的年齡、受傷至手術(shù)時(shí)間采用兩獨(dú)立樣本X檢驗(yàn)進(jìn)行比較。骨折復(fù)位質(zhì)量采用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行比較，P＜0.05認(rèn)為有差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

132例患者術(shù)后或12～84個(gè)月（平均30.9個(gè)月）隨訪。閉合復(fù)位組骨折優(yōu)良率為89.8%，切開(kāi)復(fù)位組為90.7%，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）閉合復(fù)位組和切開(kāi)復(fù)位組內(nèi)固定置入滿意率分別為89.8%、90.7%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表2）。閉合復(fù)位組骨折愈合時(shí)間為3.4～11個(gè)月，平均4.8個(gè)月。切開(kāi)復(fù)位組3.7～11.4個(gè)月，平均5.1個(gè)月。閉合復(fù)位組和切開(kāi)復(fù)位級(jí)分別有10例（12.8%）、11例（20.3%）患者發(fā)生骨折不愈合，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2），閉合復(fù)位組有7例患者出現(xiàn)股骨頭缺血性壞死，壞死時(shí)間為述后1.3～4.5年，平均為2.4年，切開(kāi)復(fù)位組有20例患者出現(xiàn)股骨頭缺血性壞死，壞死發(fā)時(shí)間為術(shù)后1.2～3.8年（平均為2年），兩組患者股骨頭缺血性壞死比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

3 討 論

股骨頸骨折述后常見(jiàn)的并發(fā)癥是股骨頭缺血性壞死和骨折不愈合，多年來(lái)學(xué)者一直都在設(shè)法降低兩種并發(fā)癥的發(fā)生率，骨折急診復(fù)位股骨頸固定釘內(nèi)固定作為年輕（年齡≤60歲）患者股骨頸的一種治療手段，已獲得普遍認(rèn)同。但是對(duì)于老年患者，考慮到患者合并有基礎(chǔ)疾病，預(yù)期生存壽命及可能出現(xiàn)的先期臥床并發(fā)癥等因素，多采用人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療[2]。

股骨頸骨折復(fù)位質(zhì)量直接影響骨折不愈合和股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率，這在很多文獻(xiàn)報(bào)道中也得到認(rèn)可。股骨頸骨折的復(fù)位方式有閉合復(fù)位和切開(kāi)復(fù)位，本研究發(fā)現(xiàn)股骨頸骨折應(yīng)應(yīng)可能的采取閉合復(fù)位，只要在閉合復(fù)位失敗時(shí)才考慮切開(kāi)復(fù)位。

3.1 復(fù)位方式與骨折復(fù)位質(zhì)量對(duì)骨折愈合的影響

任何復(fù)位不良都會(huì)增加股骨頸骨折術(shù)后不愈后及股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率，因此在股骨頸骨折治療中解剖復(fù)位置關(guān)重要。

對(duì)于股骨頸骨折，我們的治療經(jīng)驗(yàn)是：盡可能的閉合復(fù)位內(nèi)固定，只有在無(wú)法閉合復(fù)位的患者中我們才采取切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，研究結(jié)果證明：絕大多數(shù)患者的股骨頸骨折可以通過(guò)閉合復(fù)位達(dá)到滿意的復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)，閉合復(fù)位難以達(dá)到復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)的股骨頸骨折，絕大多數(shù)通過(guò)開(kāi)放復(fù)位可以達(dá)到滿意的復(fù)位。

3.2 閉合復(fù)位或切開(kāi)復(fù)位對(duì)股骨頭血供的影響

股骨頭的血供來(lái)自于小凹動(dòng)脈，支持帶動(dòng)脈及股骨干滋養(yǎng)動(dòng)脈，其中以后方關(guān)節(jié)囊的后上、后下支持帶動(dòng)脈最為重要，一旦損傷，股骨頭的大部分血運(yùn)將被阻斷，移位型股骨頸骨折發(fā)生后，股骨頭血供的重建主要依靠殘余血管的爬行替代，股骨頸骨折行閉合復(fù)位內(nèi)固定治療，將盡可能多的保護(hù)血管進(jìn)一步的受到損害，從而減少骨折不愈合及股骨頭缺血性壞死率，本研究充分證明了該點(diǎn)。

表2 兩組患者股骨頭缺血性壞死比較

綜上所述，由于股骨頸骨折術(shù)后發(fā)生骨折不愈合或股骨頭壞死的影響因素，所以我們提倡閉合復(fù)位內(nèi)固定治療，無(wú)法閉合復(fù)位的患者，我們才采取切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療。

[1] S.TERRY CANALE,盧世臂,坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)[M].9版.上海:科學(xué)出版社,2001.

[2] kayaliC,AgusH,ArstantasM,et,al.complicutions of internally fixed fcmoral neckfractures UL ustaravma[J] Acil cerahi Derg,2008,14 (3):226-230.

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1671-8194（2013）18-0169-03